小儿补液2文档格式.docx

1、临床配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力，所以不必苛求精确。二：液体疗法用于脱水要注意的问题液体疗法多用于脱水，儿科的特点就是小儿易脱水，所以从某种意义上说，液体疗法就是针对脱水而言的。脱水分轻中重，有等渗，低渗，高渗之别。具体标准书中都有，这里只是明确实际中9个问题。1.判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。脱水性质依靠的是血钠。2.儿科查看脱水：精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。这些是重点对象。3.低渗脱水，血钠120mmol/L，不论原因，均要迅速提高血钠水平，常用3%氯化钠，12ml/kg可提高血钠10 mmol/L

2、4.高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的，对此的补液，不能急于求成而直接使用低渗溶液，这样做反而会使细胞内水肿。正确的做法是仍给于等张的2：1溶液扩容，而后再渐渐下降张力，使其过程有个梯度。5.扩容一定要及时足量。特别是伴有休克的小儿，扩容是液体治疗的关键，第一步不成功，那补液方案全盘皆输。2：1溶液是经典扩容液、1020ml/kg是标准量、20ml/kg.h是速度、0.51小时扩容成功是生命关。那么达到扩容化的指标是什么呢？面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。这些就是指标。对于一次扩容不成功的，不要拘于20ml/kg的量，再次评

3、估后再次扩容，所有这一切都是为了一个目标：扩容成功。6.补液计划要制定。做到定量、定性、定速。一般情况下可以先制定计划的前半部，就是扩容和补充累积损失量。因为这前半部补充成功，后面的补钾才能进行。补液计划不是定下来就不变的，随时要根据病情发展情况进行修改。累积损失量：轻度脱水3050ml/kg中度50-100ml/kg重度100-120 ml/kg，可以先给2/3的量。液体性质：低渗脱水2/3张-等张、等渗脱水1/2-2/3张、高渗1/31/5张。暂难明确性质的，先按等渗脱水处理。速度：在812小时内给于，先快后慢，开始半小时20ml/kg.h，以后8-10 ml/kg.h。低渗脱水可稍快，高

4、渗脱水要稍慢。7.及时补充钾和钙。见尿补钾谁也不能违反。不要忽视了补钙，特别是原来就有缺钙指征的小儿，在扩容纠酸后，低钙就会明显表现出来，所以要早期补充，并不一定要见尿补钙。8.纠酸：脱水肯定伴有酸中毒。轻度脱水有轻度酸中毒，重度脱水就有重度酸中毒。纠酸的依据是血气分析，所需5% SB的量，依据的是血气分析中的BE值。计算方法：所需5%SB的ml数=（BE-3）0.3体重1.7。然后配成1.4%，先给于半量，得查血气分析后再作余量的定夺。没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重，给于5%SB 35 ml/kg。这种方法现已淘汰了，只是不得已而为之。在治疗脱水时，血气分析和快速血电解质分析，这两项检

5、查是必须的，可惜的是基层几乎没有这两项。9.不要忽视口服补液的重要性。能口服就口服，口服补液是最安全的。溶液张力的概念及计算1. 定义与计算张力是指溶液溶质的微粒对水的吸引力，溶液的浓度越大，对水的吸引力越大。判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常值（280320/，计算时取平均值300/）相比所得的比值，它是一个没有单位但却能够反映物质浓度的一个数值。溶液渗透压=（百分比浓度101000每个分子所能离解的离子数）/分子量。如0.9%溶液渗透压=（0.92）/58.5=308/（794.2）该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为1，故该溶液张力为1张。又如5%3溶液渗透压=（52）/

6、84=1190.4/（3069.7）该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为4，故该溶液张力为4张。2.几种常用溶液的张力： 10%（）11张（临床上可按10张计算）0.9%（）1张5%（3）4张10%（）9张10%（）0张（无张力,相当于水）临床上多数情况下就是用以上几种溶液配制成其它所需的液体进行治疗，只需记住此几种溶液的张力，便可灵活自如地进行配制与计算所需溶液及张力；而不必去追究为什么10%张力是10张这一复杂的计算过程。3.举例说明混合溶液张力的计算 例1、10%（10）+10%（90），请问该组溶液张力。根据11=22列出算式：10=100,=1张例2、10%（20）+5%3（25）

7、+10%（255），请问该组溶液张力。20+425=300,=1张。例3、欲配制一组300，2/3张液体，现已使用5%3（15），还需10%多少毫升。+415=2/3300，=14那么，再加入10%271（270）后即可配制成所需液体（300-15-14=271，为0张）21等张液是抢救休克时扩容的首选溶液，其有固定组份，由2份等渗盐溶液+1份等渗碱溶液配制而成。学生对配制21液感到十分困难，为了便于学生记忆，快速计算、配制，便给出一个简单的计算公式（推导过程较为复杂，不必阐述）配制21液，则需10%=/155%3=/1210%=-例4、配制21液300，需10%、5%3、10%各多少毫升。1

8、0%=300/15=205%3=300/12=2510%=300-20-25=255这样21液通过一个简单的公式便可快速配制出来。公式推导液体疗法是儿科临床常用的治疗方法，特别是混合液的配制在临床上极为常用，但教科书上的常规配制方法较为复杂，液体的组成不易记忆，简易配制方法均以500ml为例，除不够准确外，临床上应用不易实施，一些医师甚至要把简易配制的方法抄在小笔记本上，使用时再翻阅，在临床应用方面极不方便，尤其在急诊科和抢救急重病人，及需要配制特殊张力的液体时显得比较被动。为此，笔者依自己的临床经验，结合有关资料，总结出混合液配制的快速计算公式，以供教学及临床上参考。 3 举例配制例 1 ，

9、配制等张液（ 2:1 液） 200ml ，所需 10% 氯化钠 =20016%=12ml ， 5% 碳酸氢钠 =2009.3%19ml ， 10% 葡萄糖 =200-12-19=169ml; 例 2 ，配制 1/2 张含钠液（ :2:1 液） 300ml ，所需 10% 氯化钠 =3001/26%=9ml ， 11.2% 乳酸钠 =3006% =9ml ， 10% 葡萄糖 =300-9-9=282ml; 例 3 ，配制 2/3 张含钠液（ 4:3:2 液） 300ml ，所需 10% 氯化钠 =3002/36%=12ml ， 5% 碳酸氢钠 =300 9.3%=19ml ， 10% 葡萄糖 =

10、300-12-19=269ml;例 4 ，配制 1/3 张含钠液（ 6:1/36%=6ml ， 5% 碳酸氢钠 =3009.3%9ml ， 10% 葡萄糖 =300-6-9=285ml;例 5 ，配制 1/5 张含钠液 300ml ，所需 10% 氯化钠 =3001/56%=3.6ml ， 5% 碳酸氢钠 =3009.3%5.6ml ， 10% 葡萄糖 =300-3.6- 5.6=290ml 。笔者认为，该公式计算简单，使用方便，计算迅速，准确实用，非常符合人体的生理，并且可以不用记忆其组成，如果应用在简易配制上，更加简便，特别适用于基层。该公式不但弥补了混合液配制中无简易公式计算的不足，而且

11、具有临床实用价值，值得大家应用及推广2 配制公式因此，凡是钠氯比为 3:2 的混合液，均可按照以下方法来配制 : 公式 1:10% 氯化钠的液量（ ml ） = 混合液总量 张力 6% 公式 2:5% 碳酸氢钠的液量（ ml ） = 混合液总量 9.3% 或 11.2 乳酸钠的液量（ ml ） = 混合液总量 6% 公式 3:5% 或 10% 葡萄糖的液量（ ml ） = 混合液总量 -10% 氯化钠的液量 -5% 碳酸氢钠或 11.2% 乳酸钠的液量1 推断过程众所周知，血浆的钠氯比为 3:2 ，因此，配成该比例的混合液最符合人体生理，这是笔者总结的混合液配制的快速计算公式的理论根据。一般混

12、合液的配制遵循的原则是，该液体的组成的张力为无张或等张，常用无张液为 5% 或 10% 葡萄糖，等张含钠液为 0.9% 氯化钠， 1.4% 碳酸氢钠， 1.87% 乳酸钠，配制一般用无张液和高张含钠液，常用的高张液为 10% 氯化钠， 5% 碳酸氢钠或 11.2% 乳酸钠。要想得到钠氯比为 3:2 的混合液，需用 2 份 0.9% 氯化钠， 1 份 1.4% 碳酸氢钠或 1.87% 乳酸钠，即 0.9% 氯化钠所占的量为等张含钠液的 2/3 ， 1.4% 碳酸氢钠或 1.87% 乳酸钠所占的量为等张含钠液的 1/3 。因此 : 等张含钠液的量 = 混合液总量 张力，故 0.9% 氯化钠的液量

13、= 混合液总量 2/3 。根据“ C 稀 V 稀 =C 浓 V 浓”， 10% 氯化钠的液量 = 混合液总量 0.9%10%= 混合液总量 6% 同样， 1.4% 碳酸氢钠的液量 = 混合液总量 1/3 ，根据“ C 稀 V 稀 =C 浓 V 浓”， 5% 碳酸氢钠的液量 = 混合液总量 1/31.4%5% 混合液总量 9.3% 。依此类推， 11.2% 乳酸钠 混合液总量 6% 。剩余的液体用无张液即 5% 或 10% 葡萄糖配制。儿科补液（二）小儿腹泻病的液体疗法 （首都儿科研究所 方鹤松）小儿腹泻由于频繁的腹泻与呕吐丢失大量的水和电解质，常伴有脱水、酸中毒与电解质紊乱。脱水酸中毒如得不到

14、及时治疗，即成为死亡的主要原因之一；如治疗及时正确则可使病情很快转危为安。因此液体疗法从来就是腹泻治疗中的重点。国内外曾对液体疗法作了许多研究，有的过于仔细，需要一定的条件与技术，在条件差的第三世界国家与我国边远农村地区难以实施。因此研究出科学的、简单易行的液体疗法，成为腹泻病治疗中的迫切需要。60年代初期基础医学的一大发现，发现12.5%的葡萄糖能促进肠道水和钠的最大限度的吸收（提高25倍），由此诞生了口服补液盐（ORS）。世界卫生组织对此十分重视，并在世界各国（包括西方发达国家）大力推广口服补液疗法。每年可减少100万腹泻脱水患儿免于死亡，收到了巨大的社会与经济效益。现今世界各国口服补液疗

15、法使用率一般都在6080%。而在我国由于受腹泻治疗旧观念的影响，口服补液尚未得到全面推广，使用率低于40%。为此中国腹泻病诊断治疗方案提出应该大力推广口服补液，尤其在农村。对于重症难治性腹泻患儿常伴有复杂性脱水，基层治疗有困难，需转往上级医院治疗，因此作为上级医院的医生应掌复杂脱水的治疗。今提出如下具体建议：1.及时宣传腹泻病的防治知识。得病之后特别要注意预防脱水，有了脱水要及时治疗，大力宣传推广口服补液疗法。2.预防脱水：腹泻初起即应给患儿口服更多的液体以预防脱水。预防脱水最好是采用米汤加盐溶液，家长可以自己制备，该溶液为1/3张，最适合预防脱水，而且口味好，患儿爱服。其他也可用糖盐水或OR

16、S。因糖盐水中有蔗糖为双糖，急性腹泻时常有双糖酶缺乏不易被吸改。ORS为2/3张液体，适合用于治疗脱水，作为预防脱水张力太高，应用时要注意加服1/3白开水，防止出现高钠血症。3.合理治疗脱水：据统计，现今我国小儿腹泻引起的脱水大约90%是属于轻中度脱水，最适宜采用ORS口服补液治疗，ORS对高渗、低渗及等渗脱水均适用，因为在轻中度脱水时肾功能正常，可自行调节张力。ORS既经济又方便，特别适合于基层农村；重度脱水大约占10%，因有低血容量休克，此时肾脏调节功能不好，故需要用静脉输液尽快纠正重度脱水，没有静脉输液条件的地方也可采用鼻胃管输液。大约95%以上的脱水可以在基层处理。对于更复杂的脱水与电

17、解质紊乱，基层如没有条件可转到上级医院按以下方法处理。本文对小儿腹泻病液体疗法作重点介绍。一、简便、经济、实用的液体疗法适用于多数急性腹泻病患儿。基层尤为适用。（一）脱水的评估对患儿应及时评估，发现脱水及时纠正。（二）治疗1治疗方案一适用于有腹泻而无脱水的患者，可在家庭治疗，家庭治疗三原则：腹泻一开始就要给患儿口服更多的液体以预防脱水：建议选用以下液体任何一种：米汤加盐溶液：配制方法:米汤500ml（一斤装酒瓶1瓶）+细盐1.75g（半啤酒瓶盖），随时口服，能喝多少给多少。糖盐水：配制方法：白开水500ml（一斤装酒瓶1瓶）十蔗糖10g（2小勺）+细盐1.75g（半啤酒瓶盖）。随时口服。口服补

18、液盐（ORS）溶液:每腹泻一次给服ORS液50100毫升。ORS为2/3张液体对预防脱水张力太高，应注意适当补充白开水。给患儿足够的饮食以预防营养不良原来吃过的东西都能吃，只要能吃鼓励多吃。腹泻病儿禁食是有害的。不用担心饮食不能被消化吸收。实验证明吃进去的饮食大部份可被吸收。密切观察病情：如果患儿在家治疗三天内临床症状不见好转或出现下列任何一种症状，即应该去看医生：腹泻次数和量增加；频繁呕吐；明显口渴；不能正常饮食；发热；大便带血。2治疗方案二 适用于有些脱水的患者（即轻中度脱水），此类脱水约占90%，完全可用ORS纠正脱水。既经济又方便，效果也很好。纠正脱水最初4小时ORS液的用量：75ml

19、体重（kg）=ORS用量ml 4小时后再评估一下脱水症状，如脱水已纠正，即可回家采用家庭口服补液，如方案一，如仍然有些脱水，则按方案二，再给一分ORS液纠正脱水。ORS的原理：60年代初基础医学一大发现：12.5%葡萄糖（55124Meq/L）能促进肠内水和钠的最大限度吸收（提高25倍）。葡萄糖浓度3%则会引起渗透性腹泻。葡萄糖浓度1%，则水和钠吸收不好。旧配方中有碳酸氢钠容易潮解、变质、且味道苦涩。1985年世界卫生组织与联合国儿童基金会联合通和，建议各国废弃旧配方改用新配方。新配方中以枸椽酸钠替代了碳酸氢钠，枸椽酸钠性质稳定不会变质，且味酸甜，便于小儿服用。患儿要继续饮食。3、治疗方案三适

20、用于重度脱水（约占10%），因有低血容量休克，需用静脉输液尽快纠正。纠正重度脱水需液量按100ml/kg计算，方法如下表：等张液：2:l液=0.9%氯化钠液:1.4%碳酸氢纳（或1/6M乳酸钠）0.9%氯化钠液2/3张液：4:2液=0.9%氯化钠液:10%葡萄糖:1.4%碳酸氢钠（或1/6M乳酸钠）1:1加碱液=0.9%氯化钠液100ml+10%葡萄糖100ml+5%碳酸氢钠10mll/2张液：1.4%碳酸氢钠（或1/6M乳酸钠）上述液体根据当地情况以供选择。补钾：重度脱水患儿一般需补充钾，给氯化钾，每日200300mg/kg，分34次口服，或配成0.150.2%浓度由静脉均匀输入，速度切忌过

21、快，并需待有尿后才能静脉给钾。补钙：佝偻病患儿在输液同时即给口服钙片或钙粉，每次0.5g，每日三次，若出现手足搐搦症，立即给10%葡萄糖酸钙10ml，稀释后缓慢静脉滴注。一旦患儿能饮水，应尽量改用ORS口服液，补液67小时后重新评估病情，选择合适的方案一、二或三继续治疗。鼻饲管补液：如无静脉输液条件，可通过鼻胃管点滴ORS液20ml/kg/h,连续6小时（120ml/kg）。二、复杂脱水与电解紊乱的诊断与治疗此类多见于重症患儿，尤其在小婴儿伴重度营养不良者。或伴有全身性严重感染性疾病，如败血症、休克、重症肺炎等。治疗时需要有血生化与血气检查相配合。基层没备条件不够，可转往上级医院治疗。上级医院

22、需具备更高的液体疗法知识。今就腹泻时伴发的复杂的脱水与电解质紊乱介绍如下：（一）诊断1.等渗脱水等渗性脱水，水和电解质成比例地丢失，血清Na浓度正常，为130150mmol/L。一般腹泻引起的脱水多属于等渗脱水。此类脱水细胞内液未变。细胞外液损失，主要是损失血浆区和间质区的液体。虽然腹泻、呕吐所丢失的并非等渗性液体，但人体的调节功能很强，在肾功能完好的情况下，肾脏可以调节水和电解质的平衡、使体液维持在等惨状态，因此临床所见的脱水多属此类。等渗脱水临床表现：视脱水的轻重而异，中度以上的等渗脱水可出现口渴、皮肤弹性减低，口舌干燥，眼窝和前国凹陷；重度还可出现血压下降，脉搏增快，四肢厥冷等循环衰竭症

23、状。（详见急性腹泻脱水评估）。2.高渗脱水与高钠血症高渗脱水：腹泻时水的损失多于钠的损失，血清钠150mmol/L。高渗脱水的病死率高，国外报告可达10%，不死者可留神经系统后遗症，因而越来越受到国际学者的重视。高渗性脱水常见的原因有：腹泻、呕吐伴高热者。一小部分病毒性肠炎，大便中钠含量较低，失水多于失钠。口服或静脉输入过多的等渗或高渗溶液。高渗脱水时，细胞外脱水，细胞内也脱水。由于细胞外液钠浓度过高，渗透压因之增高。临床表现：有剧烈口渴、高热、烦躁不安，口舌粘膜焦干，无泪，虽失水达体重的1015%，但皮肤弹性仍较好，多表现轻中度脱水体征。肌张力增高，腱反射亢进，重症出现昏迷，角弓反张或惊厥。

24、脑细胞脱水时，水直接入血循环，颅压下降，脑脊液蛋白增高，潘迪试验阳性。严重时发生脑出血或脑血拴，可危及生命或引起后遗症。由于脱水后肾脏负担加重，既要尽量回吸收水分，同时又要把体内废物排出体外，如果脱水继续加重则会出现肾功能衰竭氮质血症。高钠血症：指血钠高于150mmol/L，不伴脱水者，可见于：钠盐入量过多。肾上腺皮质功能亢进。医源性补钠盐过多，如大量口服ORS预防脱水而又未加服白开水者等。高纳血症的临床表现：烦渴、高热、嗜睡、唤醒后烦躁不安、呼吸深、心率快、皮肤和粘膜干燥。神经系统症状多，除上述表现外，烦躁严重、嗜睡重、共济失调、肌肉震颤、颈部强直、角弓反张、腱反射亢进，严重者可昏迷、惊厥。

25、有的并发心力衰竭。确诊主要依据测定血钠增高、发病急剧、高热、繁频呕吐、可疑时应及时测血清钠、血气分析或二氧化碳结合力及血糖。3.低渗性脱水与低钠血症低渗脱水：腹泻时失盐多于失水。血清钠浓度130mmol/L。多见于迁延与慢性腹泻伴营养不良的小婴儿。腹泻时口服大量清水或静脉输入大量非电解溶液。临床表现为：由于细胞外液渗透压降低，水由细胞外进入细胞内，引起细胞内水肿，其中以脑细胞水肿症状最突出，表现为精神萎靡、嗜睡、面色苍白、重症昏迷、惊厥，引起脑疝、病儿脱水虽重，但无口渴、口舌粘膜湿润。早期肾功能好能调节表现多尿，严重时肾功能不全，不能自行调节，变为无尿；胞外液脱水严重。在细胞外液脱水基础上，由

26、于低渗时部分外液进入细胞内，使外液脱水更加严重，故病儿表现循环不良：神经肌肉应激性低下，因钠有保持神经肌肉应激性的功能，低钠血症时肌肉张力低下，腱反射消失，心音低钝，腹胀，症状类似低钾血症。低钠血症（亦称水中毒）：指无脱水有低钠血症。血钠130mmol/L。常见于：重度营养不良伴腹泻患儿。严重感染如重症肺炎、休克等。脑部疾患如脑炎、脑膜炎、脑外伤等。营养不良低蛋白血症。肾功能不全或不能正常排出水分的患儿如严重心力衰竭，肝肾功能衰竭。体弱小婴儿喂的奶过于稀释或饮水过多。溺水、巨结肠用大量清水灌肠。 4.代谢性酸中毒原因：腹泻时丢失大量钠、钾、钙、镁等碱性电解质。酸性代谢产物增加，脱水时无氧代谢占

27、优势，各类营养物质代谢不完善，糖分解为乳酸，脂肪分解成酮体，组织破坏释放肌酸、尿酸、磷酸等酸性产物。酸性物质排泄受障：严重脱水时循环差，尿量少，酸性代谢废物排泄受障碍。症状表现与分度：酸中毒可根据临床症状与实验室检查来诊断。二氧化碳结合力，正常值为4060容积%。pH正常值为：7.327.42。（1）轻度酸中毒：临床上不易看出症状。二氧化碳结合力在3040容积%。（2）中度酸中毒：可看出呼吸深、长、快。二氧代化碳结合力为2030容积%。（3）重度酸中毒：呼吸明显深、长、快。可闻到酮味（烂苹果味）。二氧化碳结合力低于20容积%。5.低钾血症血钾正常值为3.55mmol/L。低血钾的原因为腹泻时丢失大量钾，其次是进食少摄入钾不足。脱水患儿都有不同程度的缺钾，迁延与慢性性腹泻伴营养不良的患儿，低血钾尤为明显。但在脱水纠正之前，由于血液浓缩，酸中毒使细胞内的钾向细胞外转移，以及尿少排钾量减少等原因，体内钾总量虽然减少，但在脱水纠正之前血钾多数仍在正常范围。治疗开始后，经补液随着脱水酸中毒的纠正，血液被稀释，输入的葡萄糖合成糖原，每克糖原需要结合钾0.36mmol，此时钾由细胞外向细胞内转移，补液后有尿，钾的排出量增多等原因而出现低血钾症状。低钾血症的临床表现不仅决定于血钾的浓度。而更重要的是缺钾发生的速度、起病缓慢者，体内缺钾虽达到严重的程度而临床症状不一定很重、一般当血清钾