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1、医学继续教育老年冠状动脉粥样硬化性心脏病第八讲 老年冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病( coronaryarterydisease )是严重危害人类健康 的常见病。 90 年代我国城市男性本病死亡率为 49.2/10 万 人，女性为 32.2/10 万人口。冠心病在住院心脏病人中所占 的比例为： 50 年代占 6.78 ，60 年代占 15.71 ，70 年代 占 26.03 ， 80 年代占 26.80 ， 90 年代占 39.18 。冠心 病在男性 40 岁开始发病率增高， 5060 岁达高峰，女性 50 岁开始发病率增高， 6070 岁达高峰， 70 岁后均稍有下降。一冠心病的定义： 指冠

2、状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或(和)因 冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统 称冠状动脉粥样硬化性心脏病( coronaryarterydisease )， 简称冠心病，也称缺血性心脏病 (ischemicheartdisease) 。 冠心病是当今世界威胁人类健康最重要的心血管疾病之一， 其主要病理生理机制是冠状动脉。二冠心病的分型 :世界卫生组织(WHO)的分型标准过去 20 年，临床上有多种冠心病的分型方法， 其中应用 较为普遍的是1979年世界卫生组织(WHO规定的标准。按其 标准，冠心病分为以下五种类型：1.无症状性心肌缺血：患者无临床症状，但客观检查有 心肌缺

3、血表现，也称隐匿型冠心病。患者有冠状动脉粥样硬 化，但病变较轻或有较好的侧枝循环，或患者痛阈较高，因 而无疼痛症状。2.心绞痛 (anginapectoris) ：有发作性胸骨后疼痛，为 一过性心肌缺血缺氧引起。3.心肌梗死 (myocardialinfarction) ：症状严重，由冠 状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。4.缺血性心肌病 (ischemiccardiomyopathy) ：表现为心 脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致 心肌纤维化而引起。5.猝死 (suddendeath) ：因原发性心脏骤停而猝然死亡， 多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重室性心律失常

4、 所致。由于本型患者及时抢救可以存活，所以称为“原发性 心脏骤停型冠心病”较妥。三心绞痛1.心绞痛的定义：一过性心肌缺血引起的发作性胸骨后 疼痛。2.心 绞 痛 的 分 型 ： 稳 定 型 心 绞 痛 (stableanginapectoris) ， 不 稳 定 型 心 绞 痛 (unstableanginapectoris) 。3.诊断要点：(1)临床表现：稳定型心绞痛 :A.心绞痛发作的频率、程度、持续时间和诱发因素在 13 个月内基本不变。B.机制：由于冠状动脉明显狭窄使其供血相对固定，但在通常情况下尤其是静息时尚能满足心肌的需要。在各种因 素的作用下而使心肌需血量增加，超过了冠状动脉的

5、供血能 力时，就会引起心肌急剧的、 暂时的缺血缺氧而导致心绞痛。C.典型疼痛特点：a.部位：胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌 大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名 指和小指，或至颈、咽或下颌部。b.性质 : 胸痛常为压迫、 发闷或紧缩感， 不像针刺或刀扎 样痛。发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症 状缓解。c.诱因发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒 冷、吸烟、心动过速、休克等也可诱发。疼痛多发生于劳力 或激动的当时，而不是在一天劳累之后。d.持续时间 : 疼痛出现后常逐步加重，然后在 3 5 分 钟内消失， 可数天或数星期发作一次， 也可一日内发作多次

6、。e.缓解方式 : 一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含用硝酸甘油有效f.老年心绞痛特点：疼痛部位不典型：老年心绞痛可发生于牙部至上腹部之间的任何部位，如牙部、咽喉部、下 颌部、下颈椎、肩背部、上肢及上腹部，容易误诊为其他疾 病。老年心绞痛部位不典型的发生率为 35.4 ，明显高于成 年人（11%）。疼痛程度较轻：由于老年人痛觉敏感性降低 所致。非疼痛症状多：老年人的心绞痛可以是劳力性气促 而非胸痛。心绞痛并不完全表现为疼痛，患者对心肌缺血的 感觉可以是胸痛，也可以是疼痛以外的症状，如气促、呼吸 困难、疲倦、胸闷、烧心、出汗等症状。老年患者这些非疼 痛症状的发生率明显高于成年人，多与

7、心衰和糖尿病自主神 经病变有关。不稳定型心绞痛 :A.目前将稳定型心绞痛以外的心肌缺血性胸痛统称为 不稳定型心绞痛。B.机制：与稳定型心绞痛的差别主要在于冠脉内粥样斑 块不稳定，继发病理改变，如斑块内出血、斑块纤维帽出现 裂隙、溃疡或破裂， 表面上有血栓形成并刺激冠状动脉痉挛， 使血管腔减小，从而使心肌供血突然的进一步地减少，而导 致心绞痛。C.特点：a.疼痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似。b.1 个月内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发。c.原为稳定型心绞痛， 在 1 个月内疼痛发作的频率增加，程度加重，时限延长，诱发因素变化，硝酸酯类药物缓解胸 痛的作用减弱。d.休息状态下发作心绞痛或较

8、轻微活动即可诱发。实验室检查： 血清高脂蛋白血症的表现 （ 胆固醇、甘油三 酯、LDL-C增高）；血糖增高等。如出现心肌梗死，可出现血 清心肌酶检查的异常 （ 肌酸激酶、 乳酸脱氢酶、 谷氨酸草酰乙 酸转氨酶增高；尤其 CK-MB增高；LDH1/LDH2 1等）有诊断 价值。 . 心肌梗死时血清肌红蛋白、肌钙蛋白都可增高。心电图： 不发作时的心电图：约半数患者在正常范围。 心绞痛发作时的心电图：A.绝大多数患者表现为暂时性心内膜下心肌缺血引起的ST段压低0.05mv，发作缓解后恢复。有时出现 T波倒 置。B.心电图负荷试验：最常用运动负荷试验，主要运动方 式为分级活动平板、蹬车等。C .动态心

9、电图：可连续记录并自动分析 24 小时心电图， 从而可发现心电图 ST-T 改变和各种心律失常的出现时间， 并能与患者的活动和症状相对照。二维超声心动图： 可发现缺血区心室壁的运动异常，心室射血分数的改变。多排螺旋 CT：冠状动脉三维重建，是无创的检查技术，对冠状狭窄（ 50%）和CABG桥血管阻塞的诊断、冠脉狭窄介入治疗适应证 的选择以及介入和手术治疗后的随访及其疗效的观察都有 初步的和良好的价值。冠状动脉造影：为诊断冠心病金标准。使用按冠脉解剖构型的导管，经 外周动脉将导管插入并送至冠状动脉开口，把造影剂直接注 入左、右冠状动脉，显示冠脉及其分支的解剖形态、病变部 位和病变程度。可做到血管

10、及病变部位的确定；狭窄程度的 测定；冠脉病变形态学分类；冠状动脉血流分级。血管内超声检查：血管内超声是利用导管将一高频微型超声探头导入血 管腔内进行探测，再经电子成像系统来显示心血管组织结构 和几何形态的微细解剖信息。由于超声探头直接置于血管腔 内探测，因此，血管内超声不仅可准确测量管腔及粥样斑块 或纤维斑块的大小，更重要的是它可提供粥样斑块的大体组 织信息，在显示因介入治疗所致的复杂的病变形态时明显优 于造影。用它可明确冠脉造影不能确定的狭窄。用它协助诊 断心脏移植术后的冠脉病变。用它观测冠脉粥样硬化的进展 和消退。评价血管壁的张力和顺应性。4.稳定型心绞痛的治疗：(1)治疗原则： 改善冠状

11、动脉的血供， 减轻心肌的耗氧， 同时治疗动脉粥样硬化。(2)长期服用阿司匹林 75- 300mg/天，以及有效的他汀 类药物治疗可促使粥样斑块稳定，减少血栓形成，降低不稳 定心绞痛和心肌梗死的发生。(3)发作时的治疗：A.立即休息B.药物治疗硝酸甘油 0.3mg-0.6mg, 舌下含化， 1- 2 分 钟开始起作用，半小时作用消失。对 92的患者有效，其中 76在 3 分钟内见效。副作用有头晕、头胀痛、面红、心悸 等，有时血压下降。因此第一次用药时宜平卧片刻。硝酸甘 油气雾剂。消心痛5- 10mg舌下含化，2-5分钟见效，作用 可持续 2- 3 小时。缓解期的治疗：A.一般治疗：避免诱发因素；

12、调节饮食，特别是一次进 食不应过饱；禁绝烟酒；适当体力活动，以不致发生疼痛症 状为度，一般不需卧床休息。B.药物治疗：硝酸酯制剂、B受体阻滞剂、钙通道阻滞 剂，单用、联合或交替应用。C.血管再通术：介入治疗或外科手术治疗。5.不稳定型心绞痛的治疗：( 1 )不稳定心绞痛的病情发展常难以预料， 应留观或立即住院。（2）卧床休息 13天，床边 24 小时心电监测， 有呼吸 困难者吸氧。（3）止痛：抗心绞痛药物，杜冷丁，吗啡。（4）抗栓：阿司匹林，低分子肝素。（ 5）血管再通术： 急诊冠脉造影介入治疗或外科手术治 疗。四心肌梗死1.定义:2007年ACC,AHA,ESC及世界心脏联盟专家组共 同制定

13、并发表了关于 “心肌梗死全球定义” 的专家联合共识， 中华医学会心血管病分会晃中华心血管杂志编辑委员会专 家组一致同意在我国推荐使用 “心肌梗死全球定义” ，心肌梗 死在病理上被定义为：由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡， 细胞死亡病理分类为凝固性坏死和 （或） 收缩带坏死 2 。临 床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、血白细胞计数和血 清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变，可发生心律 失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。2.分型（依据心电图） ：（1） 传统分型：Q波型心肌梗死和非 Q波型心肌梗死。（2） 目前分型：ST段抬高型心肌梗死和非 ST段抬高型 心肌梗死。3.诊断要点：（1

14、） 临床表现 :A.典型的病人有胸痛或胸闷，可以发生在上述一些诱因 的基础上， 也可无明显诱因。 疼痛时间较长， 一般超过 30 分 钟以上（心绞痛一般不超过 15 分钟），休息或含服硝酸甘油 不能缓解（心绞痛可缓解） 。常常伴有烦躁不安、 面色苍白、 出汗、恐惧或濒死感。B.全身症状：发热，血白细胞升高，血沉增快等，这是由于坏死物质吸收所致，一般在疼痛发生后 24 48 小时出现，其程度与梗死范围常呈正相关。C.心律失常：见于75% 95%的患者，多发生在起病 1 2天，而以 24 小时内最多见。室早最常见。而室颤是急性 心肌梗死早期，特别是入院前的主要死因。D.低血压和休克：发生率 20%

15、，多在起病后1小时至1 周内发生。E.心力衰竭： 发生率 32% 48%，可在起病最初几天内 发生。F.不典型病人：老年病人或糖尿病患者疼痛可不明显， 一开始即表现为休克或急性心力衰竭， 还可出现头昏、 昏迷， 被误以为脑血管以外；或以腹痛、恶心、呕吐为表现，被误 诊为急性胃肠炎、急性胰腺炎；部分患者疼痛放射至下颌、 颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。G.体征：血压下降，且可能不再恢复到起病前的水平 心率增快，心尖区第一心音减弱， 可有奔马律， 心包摩擦音， 心尖区收缩期杂音，各种心律失常。H.并发症：a.乳头肌功能失调或断裂：总发生率 50%,轻者可恢复，重者继发心衰、肺水肿数日内死亡。 b. 心脏破 裂：常在起病 1 周内发生。多为心室游离壁破裂，造成心脏 压塞而猝死；偶为室间隔穿孔，造成心衰、休克，数日内死 亡。c.栓塞：发生率1-6%,见于起病后1 -2周，可为左 心室附壁血栓，也可为下肢静脉血栓。 d. 心室壁瘤：发生率 5-20%,心电图 ST 段持续抬高,超声心动图有助于确诊。心电图：A.特征性改变：a.ST段抬高性心肌梗死：ST段弓背向上型抬高，病理性 Q波，T波倒置。b.非ST段抬高性心肌梗死：有 2种类型：普遍性ST段 压低,或有对称性 T 波倒置,为心内膜下心肌梗死；仅有 T 波倒置改变。B.动态性改变1 ST段抬高型心肌梗