病历书写规范版3月.ppt

1、病历书写基本规范病历书写基本规范第一章第一章 基本要求基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。记录的行为。第三条第三条 病历书写应当病

2、历书写应当客观、真实、客观、真实、准确、及时、准确、及时、完整、规范。完整、规范。第四条第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历保存的要求。第五条第五条 病历书写应当使用中文，通用的外病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病名称等可以使用外文。第六条第六条 病历书写应规范使用医学术语，文病历书写应规范使用医学

3、术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。标点正确。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。的病历的责任。第七条第七条 病历书写过程中出现错字时，病历书写过程中出现错字时，应当用双应当用双线划在错字上，线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如：方法掩盖或去除原来的字迹。如：慢 性上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病上级医务人员有审查修改下级医务人员

4、书写的病历的责任。历的责任。一页改动超过一页改动超过3处或者一处字数超过处或者一处字数超过5个以上则重个以上则重新书写。新书写。第八条第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日第九条病

5、历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用期和时间，采用24小时制记录。小时制记录。第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其应当由其授权的人员签字；授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。机构

6、负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。定代理人或者关系人签署同意书。无民事行为能力的患者如未成年人、精神病人、无民事行为能力的患者如未成年人、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权原则。昏迷者等，遵照自动授权原则。第二章第二章 门（急）诊病门（急）诊

7、病 历书写内容及要求历书写内容及要求第十一条第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月者姓名、性别、出生年月日日、民族、婚姻状况、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月

8、龄。必要时，婴幼儿要注明体重。不得用时，婴幼儿要注明体重。不得用“成年成年”、“儿儿童童”字样。字样。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医

9、师签名等。查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。理意见和医师签名等。每次诊疗完毕做出初步诊断、暂不能明确诊断的，应有每次诊疗完毕做出初步诊断、暂不能明确诊断的，应有进一步检查措施或建议。进一步检查措施或建议。初步诊断、医师签名写于右下角。初步诊断、医师签名写于右下角。治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间；若要请治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间；若要请求他科会诊，应将请求目

10、的和本科初步意见填上；若要求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上；若要住院或转诊者也要填写入院证或转诊摘要。住院或转诊者也要填写入院证或转诊摘要。法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。师在患者就诊时及时完成。第十五条第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记

11、录简明扼要，病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注并注明患者去向。明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢抢救危重患者时，应当书写抢救记录。救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。行。第三章第三章 住院病历书住院病历书写内容及要求写内容及要求第十六条第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输麻醉同意书、输血治疗知情同意书、血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意特殊检查（特殊治疗）同

12、意书、书、病危（重）通知书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记小时内入出院记录、录、24小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入

13、院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后入院后24小时内完成；小时内完成；24小时内入出院记录小时内入出院记录应当于患者出院后应当于患者出院后24小时内完成，小时内完成，24小时内小时内入院死亡记录应当于患者死亡后入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完小时内完成。成。第十八条入院记录的要求及内容。第十八条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、入院时间、记录时间、病史陈病史陈述者。述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及（二）主诉是指促

14、使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。持续时间。记录应简明扼要，字数一般不超过记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。个字。原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；主诉多于一原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；主诉多于一项时，应按发生时间的先后顺序先后列出，但一般不超项时，应按发生时间的先后顺序先后列出，但一般不超过过3个。如个。如“发热发热4天，皮疹天，皮疹1天天”。如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。诊疗等

15、方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急前驱症状、可能的原因或诱因。前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、后顺序

16、描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（加引号（“”）以示区别。）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史内容包括既往