《中华人民共和国社会保险法》释义部分Word文件下载.docx

1、9.基本医疗保险诊疗项目范围 1310.急诊、抢救的医疗费用 1311.不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用： 1312.个人跨统筹地区就业后基本医疗保险关系的处理 14三、工伤保险制度 141.基本原则 142缴费义务人 153.行业差别费率和行业内差别费率档次的确定 154.用人单位缴费费率的确定 155.用人单位缴纳工伤保险费的基数 156.用人单位缴纳工伤保险费的数额 167.关于工伤范围 168.关于工伤认定程序 169.劳动能力鉴定 1710.工伤保险待遇项目及享受条件 1711.排除认定为工伤的情形 1812.关于工伤保险基金支付项目的规定 1813.关于用人单位支付因工伤发

2、生费用项目的规定 1914.工伤保险待遇与基本养老保险待遇相衔接的规定 1915.用人单位未缴纳工伤保险费应承担工伤保险责任 2016.关于停止享受工伤保险待遇情形的规定 20四、失业保险制度 201.覆盖范围 212.缴费义务人 213.缴费基数和费率 214.领取失业保险金资格的规定 215.关于领取失业保险金的期限 216.关于累计缴费年限和领取失业保险金期限的计算 227.关于失业保险金标准 228.关于失业人员领取失业保险金期间有关基本医疗保险问题的规定 229.失业人员死亡后遗属待遇领取条件 2310.失业人员死亡后遗属待遇的项目和主要标准 2311.有关遗属待遇之间的关系 231

3、2.失业人员申领失业保险金程序 2413.关于停止失业保险待遇的法定情形 2414.关于职工跨统筹地区就业 2415.关于失业保险关系随本人转移 2516.关于缴费年限累计计算 25五、生育保险制度 251.缴费义务人 252.待遇的享受条件 263.待遇的项目和支出渠道 264.职工未就业配偶的生育医疗费用待遇 265.生育的医疗费用 266.计划生育的医疗费用 277.生育津贴的领取期限 278.女职工生育享受产假 279.享受计划生育手术休假 2810.生育津贴的支付标准 28六、社会保险费征缴 281.不按规定申报应当缴纳的社会保险费的情况 282.未按规定申报应当缴纳的社会保险费数额

4、的处理办法 293.未按时足额缴纳社会保险费 29七、法律责任 291.用人单位不办理社会保险登记的法律责任 292.用人单位拒不出具终止或者解除劳动关系证明的法律责任 293.用人单位未按时足额缴纳社会保险费的法律责任 30八、附则 301.关于进城务工的农村居民应当参加职工社会保险 302.关于外国人参加我国社会保险 30一、职工基本养老保险制度1.覆盖范围目前职工基本养老保险制度主要覆盖城镇各类企业及其职工，企业化管理的事业单位及其职工，城镇个体工商户和灵活就业人员。2. 缴费义务人以职工身份参保的，由用人单位和职工个人共同缴纳基本养老保险费。（养老保险费由雇主和雇员共同缴纳是国际上普遍

5、的做法。）目前规定的缴费比例是，用人单位按工资总额的20%缴费，职工个人按本人工资的8%缴费。以灵活就业人员身份参保的，由个人按国家规定缴纳基本养老保险费。注：非全日制从业人员-社会保险法规定，未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员可以参加职工基本养老保险、基本医疗保险。以上内容依据本法第十条：职工应当参加基本养老保险，由用人单位和职工共同缴纳基本养老保险费。无雇工的个人工商户、未在用人单位参加基本养老保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加基本养老保险，由个人缴纳基本养老保险费。公务员和参照公务员法管理的工作人员养老保险的办法由国务院规定。3.我国职工基本养老保险制度的模式基本

6、养老保险费和待遇分为两部分，一部分是用人单位缴纳的基本养老保险费进入基本养老统筹基金，用于支付职工退休时社会统筹部分养老金（即基础养老金）；另一部分是个人缴纳的基本养老保险进入个人账户，用于负担退休后个人账户养老金的支付。以上内容依据本法第十一条：基本养老保险实行社会统筹与个人账户相结合。4.用人单位的缴费基数用人单位应当缴纳基本养老保险费的基数是本单位职工工资总额。工资总额是指用人单位在一定时期（一般是以年计算）内，直接支付给本单位全部职工的劳动报酬的总额。（依据：国发【1977】26号、国发【2005】38号）工资总额由以下六个部分组成：1） 计时工资；2） 计件工资；3） 奖金；4） 津

7、贴和补贴；5） 加班、家电工资；6） 特殊情况下支付的工资。国家统计局令第1号）5.用人单位的缴费比例企业缴纳基本养老保险费的比例，一般不得超过企业工资总额的20%，具体比例由省、自治区、直辖市人民政府确定。国发【1997】26号）6.职工的缴费基数职工缴纳基本养老保险费的缴费基数是本人工资。在实际操作中，本人工资一般是指本人上年度月平均工资。职工本人一般以上一年度本人月平均工资为个人缴费工资基数（有条件的地区也可以本人上月工资收入为个人缴费工资基数）。新招职工以起薪当月工资收入作为缴费工资基数；从第二年期，按上一年实发工资的月平均工资作为缴费工资基数。单位派出的长期脱产学习人员、经批准请长假

8、的职工，保留工资关系的，以脱产或请假的上一年月平均工资作为缴费工资基数。单位派到境外、国外工作的职工，按本人出境（国）上一年在本单位领取的月平均工资作为缴费工资基数；次年的缴费工资基数按上年本单位平均工资增长率进行调整。失业后再就业的职工，以再就业起薪当月的工资收入作为缴费工资基数；从第二年起，按上一年实发工资的月平均工资作为缴费工资基数。本人月平均工资低于当地职工平均工资60%的，按当地职工月平均工资的60%缴费；超过当地职工平均工资300%的，按当地职工月平均工资的300%缴费，超过部分不计入缴费工资基数，也不记入计发养老金的基数。劳办发【1997】116号）7.职工的缴费比例个人缴纳基本

9、养老保险费的比例，1997年不得低于本人缴费工资的4%，1998年起每两年提高1个百分点，最终达到本人缴费工资的8%。目前，全国各地个人缴纳基本养老保险费的比例已统一为本人缴费工资的8%。（国发【1997】26号）8.个人账户记账办法从2006年1月1日起，个人账户的规模统一由本人缴费工资的11%调整为8%，全部由个人缴费形成，单位缴费不再划入个人账户。国发【2005】38号）以上内容依据本法第十二条：用人单位应当按照国家规定的本单位职工工资总额的比例缴纳基本养老保险费，记入基本养老保险统筹基金。职工应当按照国家规定的本人工资的比例缴纳基本养老保险费，记入个人账户。9.个人账户个人账户的建立由

10、职工劳动关系所在单位到当地社会保险经办机构办理，各社会保险经办机构为已参加基本养老保险的职工每人建立一个终身不变的个人账户。10.个人账户不得提前支取个人账户储蓄额只用于职工养老，不得提前支取。只有出现职工离退休、职工在职期间死亡或者离退休人员死亡等情形时，个人账户才发生支付和支付情况变动。11.免征利息税“利息税”是指对个人在中国境内储蓄人民币、外币而去的的利息所征收的个人所得税。基本养老保险个人账户资金主要用于退休后养老，不同于普通储蓄，所以本法规定免征利息税。12.个人账户的继承问题职工在职期间死亡或离退休人员死亡时，如果其个人账户尚存余额，余额中个人缴费本息可以继承。职工在职期间死亡时

11、，其继承额为其死亡时个人账户全部储蓄额中的个人缴费部分本息。离退休人员死亡时，继承额按以下公式计算：继承额=离退休人员死亡时个人账户余额离退休时个人账户中个人缴费本息占个人账户全部储存额的比例。继承额一次性支付给亡者生前指定的受益人或者法定继承人。以上内容依据本法第十四条：个人账户不得提前支取，记账利率不得低于银行定期存款利率，免征利息税。个人死亡的，个人账户余额可以继承。13.享受基本养老保险待遇的条件按月领取基本养老金必须符合两个条件：一是必须达到法定退休年龄；二是参加基本养老保险的个人累计缴费满15年。我国的法定退休年龄是：男职工年满60周岁，女干部年满55周岁，女工人年满50周岁。国发

12、【1978】104号）。14.缴费不足15年的人员的养老保险待遇参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费不足15年的：一是可以缴费至满15年，按月领取基本养老金。关于继续缴费，一种办法是后延缴费，另一种办法是一次性缴纳。由于各地差别较大，未规定继续缴费的具体方式。二是可以转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险。以上内容依据本法第十六条：参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费满十五年的，按月领取基本养老金。参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费不足十五年的，可以缴费至满十五年，按月领取基本养老金；也可以转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险，

13、按照国务院规定享受相应的养老保险待遇。15.遗属抚恤制度参加基本养老保险的个人，因病或者非因工死亡的，其遗属可以领取丧葬补助金和抚恤金。丧葬补助金，是指为了减轻职工家属因办丧事而增加的经济负担，给予的一次性补助。抚恤金，是指为了保证由死亡职工供养的直系亲属不因供养人死亡而断绝生活来源，给予的基本生活费用。实践中，各地规定的遗属待遇的支付范围和发放标准各不相同，差异较大。从一些地方的规定看，丧葬补助金一般按照职工死亡时当地职工月平均工资的一定月数计发。也有的按照职工死亡时当月本企业人均缴费工资的一定月数激发。遗属抚恤金各地规定不一样。所需资金从基本养老保险基金中支付。16.病残津贴制度参加基本养

14、老保险的个人，在未达到法定退休年龄时因病或非因工致残完全丧失劳动能力的，可以领取病残津贴。病残津贴是基本养老保险基金对未达到法定退休年龄时因病或非因工致残完全丧失劳动能力的参保人员发放的基本生活费。至于病残津贴的标准，需要国家制定配套政策予以明确。以上内容依据本法第十七条：参加基本养老保险的个人，因病或者非因工死亡的，其遗属可以领取丧葬补助金和抚恤金；在未达到法定退休年龄时因病或者非因工致残完全丧失劳动能力的，可以领取病残津贴。17.个人跨统筹地区就业“统筹地区”为省级行政区，“跨统筹地区就业”就是指参加养老保险的个人跨省、自治区、直辖市就业。基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金

15、逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。待基础养老金全国统筹后，就不存在基本养老保险关系跨统筹地区转移接续问题了。18.基本养老保险关系随本人转移，缴费年限累计计算参保人员跨省流动就业的，由原参保所在地社会保险经办机构开具参保缴费凭证，其基本养老保险关系应随同转移到新参保地，并按照规定转移资金，参保人员在各地的参保缴费年限合并计算。参保人员跨省流动就业，其基本养老保险关系转移接续按下列规定办理：参保人员返回户籍所在地（指省、自治区、直辖市，下同）就业参保的，户籍所在地的相关社保经办机构应为其及时办理转移接续手续；参保人员未返回户籍所在地就业参保的，由新参保地的社保经办机构为其及时办理转移

16、接续手续。但对男性年满50周岁和女性年满40周岁的，应在原参保地继续保留基本养老保险关系，同时在新参保地建立临时基本养老保险缴费账户，记录单位和个人全部缴费。参保人员再次跨省流动就业或在新参保地达到待遇领取条件时，将临时基本养老保险缴费账户中的全部缴费本息，转移归集到原参保地或待遇领取地。参保人员跨省流动就业转移基本养老保险关系时，按下列方法计算转移资金：个人账户储蓄额：1998年1月1日之前按个人缴费累计本息计算转移，1998年1月1日后按记入个人账户的全部储存额计算转移；统筹基金（单位缴费）：以本人1998年1月1日各年度实际缴费工资为基数，按12%的总和转移，参保缴费不足1年的，按实际缴

17、费月数计算转移。参保人员跨省流动就业的，按下列程序办理基本养老保险关系转移接续手续：参保人员在新就业地按规定建立基本养老保险关系和缴费后，由用人单位或参保人员向新参保地社保经办机构提出基本养老保险关系转移接续的书面申请；新参保地社保经办机构在15个工作日内，审核转移接续申请，对符合规定条件的，向参保人员原基本养老保险关系所在地的社保经办机构发出同意接收函，并提供相关信息；原基本养老保险关系所在地社保经办机构在接到同意接收函的15个工作日内，办理好转移接续的各项手续；新参保地社保经办机构在收到参保人员原基本养老保险关系所在地社保经办机构转移的基本养老保险关系和资金后，应在15个工作日内办结有关手

18、续，并将确认情况及时通知用人单位或参保人员。国发办【2009】66号）以上内容依据为本法第十九条： 个人跨统筹地区就业的，其基本养老保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。二、职工基本医疗保险制度1覆盖范围城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。国发【1998】44号）将灵活就业人员纳入基本医疗保险制度范围：已与用人单位建立明确劳动关系的灵活就业人员，按照用人单位参加基本医疗保险的方法缴费参保；其他灵活就业人员，以个人身份缴费参保。2.缴费义务人以职工身份参保的，由用人单位和职工个人共同缴

19、纳基本医疗保险费。具体缴费比例由个统筹地区根据实际情况确定。随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。3.个人账户问题医疗保险一般采取现收现付的办法，个人账户不是制度的必须要求。经过认真研究，本法中没有出现医疗保险个人账户的表述，为以后的深化改革留下了空间。以上内容依据本法第二十三条： 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。4.医疗保险待遇支付目前，医疗保险待遇支付标准主要包括3个方面：起付线，即参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此标准的医疗费用才由社会保险经办机构支付。按比例分担（“报销”比例），即参保人和社会保险经办机

20、构各自按一定比例共同负担医疗费用。最高支付限额（俗称“封顶线”），即社会保险经办机构为参保人支付医疗费用，达到一个规定额度后就不再支付。5.职工基本医疗保险的待遇标准基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。统筹基金和个人账户划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。个人账户主要用于门诊（小病）医疗费用支出，统筹基金主要用于住院（大病）医疗费用支出。统筹基金起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额一下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由

21、统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。基本医疗保险统筹基金的起付标准。国务院规定的统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右。基本医疗保险统筹基金的最高支付限额。一般是根据大额医疗费用人群分布情况测算确定。2009年，国务院决定将统筹基金最高支付限额提高到当地职工平均工资的6倍左右。在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例。实践中，个人负担比例与就诊医院的级（类）别相关，就诊的医院级别越高，个人负担比例越高。例如，在一级（类）医院住院的，在职人员个人支付20%，统筹基金支付80%；在二级（类）医院住院的，在职人员个人支付25%，统筹基金支付75%；在三级（类）

22、医院住院的，在职人员个人支付30%，统筹基金支付70%。综上所述，基本医疗保险统筹基金按照规定比例负担起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，其他医疗费用从个人账户中支付或由个人支付。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区确定。以上内容依据本法第二十六条：职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。6.退休人员享受基本医疗保险待遇的条件参加职工基本医疗保险的个人。主要是指在用人单位工作并参加职工基本医疗保险的职工和参加职工基本医疗保险的灵活就业人员。达到法定退休年龄。累计缴费达到国家规

23、定年限。各统筹地区都对退休人员享受医疗保险待遇的最低缴费年限作了相关规定，一般为2030年不等。未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。从实践来看，各地做法不一。有的地方规定，累计缴费不足国家规定年限的，个人可以按照上一年当地职工平均工资的一定比例继续按月缴纳基本医疗保险费；也有的地方规定，可以自愿申请一次性补缴差额年限的基本医疗保险费。除此之外，这部分人群还可以通过参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗，解决其基本医疗保障问题。7.退休人员基本医疗保险待遇的主要内容退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗待遇。退休人员建立基本医疗保险个人账户。建立退休人员个人账

24、户的资金从统筹基金中划拨。例如北京市规定70岁以上退休人员个人账户按每人每月110元划入，70岁以下退休人员个人账户按每人每月100元划入。对退休人员个人负担医疗费用的比例给予照顾。例如北京市规定的退休人员起付线是1300元，而在职职工是2000元。对于在起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，退休人员的自付比例也低于在职职工。以上内容依据本法第二十七条：参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。8.基本医疗保险药品目录纳入药品目录的药品，应是临床必需

25、、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，包括西药、中成药、中药饮片三部分。并分“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品是临床治疗必须，使用广泛，疗效好，在同类药品中价格低的药品。由国家统一制定，各地不得调整。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，在同类药品种比“甲类目录”药品价格略高的药品。由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整。属于药品目录范围内的按以下原则支付：1 使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。2 使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规

26、定支付。9.基本医疗保险诊疗项目范围诊疗项目，一是指医疗技术劳务项目，如体现医疗劳务的诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等，体现护理人员劳务的护理费、注射费等；二是指采用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断、治疗项目，如与检验有关的化验仪器，B超、CT诊断设备，各种输液、导管、人工器官等医用材料等。10.急诊、抢救的医疗费用除了在定点医疗机构发生的符合国家规定的急诊、抢救费用，应当由基本医疗保险基金按照国家规定支付外，对急诊、抢救的医疗费用有一定的特殊照顾：适当放宽用药范围。急救、抢救期间所需药品的使用可适当放宽范围，各统筹地区要根据当地实际制定具体的管理办法。劳社部发【1999】15号）；放宽就医

27、医院范围。在非定点医疗机构发生的急救、抢救的医疗费用，也可以按照规定从基本医疗保险基金中支付。但是，为了加强医疗服务管理，控制医疗费用，各地也规定了一些限制条件。以上内容依据本法第二十八条：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；参保人员由于第三人的原因发生人身伤害而产生的医疗费用，应当由第三人承担。法释【2003】20号、民法通则、侵权责任法等）3 应当由公共卫生负担的；4 在境外就医的；境外就医，可以理解为参保人在中国内地以外的地区发生的就医行为，包括在台湾、香港、澳

28、门地区的就医行为和在其他国家、地区的就医行为。以上内容依据本法第三十条：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一） 应当从工伤保险基金中支付的；（二） 应当由第三人负担的；（三） 应当由公共卫生负担的；（四） 在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。12.个人跨统筹地区就业后基本医疗保险关系的处理城镇基本医疗保险之间的转移接续；城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业，新就业地有接受单位的，参加新就业地城镇职工基本医疗保险；无接受单位的，个人应在中置原基本医疗保险关系后的3

29、个月内到新就业地社会（医疗）保险经办机构办理登记手续，按当地规定参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业并参加新就业地城镇基本医疗保险的，由新就业地社会（医疗）保险经办机构通知原就业地社会（医疗）保险经办机构办理转移手续，不再享受原就业地城镇基本医疗保险待遇。建立个人账户的，个人账户原则上随其医疗保险关系转移划转，个人账户余额通过社会（医疗）保险经办机构转移。城乡基本医疗保险之间的转移接续。新型农村合作医疗参合人员参加城镇基本医疗保险后，由就业地社会（医疗）保险经办机构通知户籍所在地新型农村合作医疗经办机构办理转移手续，按当地规定推出新型农村合作医疗，不再享受新型农村合作医疗待遇。由于劳动关系终止或其他原因终止城镇基本医疗保险关系的农村户