心理诊断二级.docx

1、心理诊断二级心理诊断（二级）主讲：朱海娟 第一节 鉴别诊断一、神经症与精神病的鉴别：精神病性症状1、幻觉; 2、妄想； 3、显著的兴奋和活动增多；4、并非由抑郁或焦虑引起的严重而持久的社会退缩；5、显著性精神运动性迟滞；6、紧张性行为。心理冲突的评分三、神经症与器质性病的鉴别1、对每一位可疑的神经症病人都必须进行常规的身体和神经系统检查。2、根据一次会晤或精神科检查便下诊断，尤其是缺乏经验的医生，常常是不可靠的。（1）定期复诊。（2）有时需要内的和神经科的检查报告或病案纪录。（3）有时需与家属会晤。 四、神经症与人格障碍 P.Tyrer（1983），神经症病人的40%有人格障碍 A.Sinms

2、（1975），一组神经症追踪12年发现：70%有人格障碍。 A.Sinms（1983）计算14篇追踪研究报告，结论：神经症病人中有5.8%后来出现精神病。 神经症病人后来出现非器质性精神病状态的，几乎都有人格障碍。五、区分不同类型的神经症： 神经衰弱 焦虑症 恐怖症 强迫症 疑病症 抑郁性神经症 人格解体神经症神经症的共同临床特点1、起病可与精神应激或社会心理因素有关2、无任何可证实的器质性基础3、具有躯体和精神两方面的症状4、患者病前多有一定的人格基础（非人格障碍）5、各亚型有其特征性的临床相。6、神经症是可逆的7、社会功能相对良好8、病人对自己的病有相当的自知力，无精神病性症状，一般均主动

3、求治（一）神经衰弱1、以脑和躯体功能衰弱为特征，精神易兴奋易疲劳：（1）回忆及联想增多其难以控制（对指向性思维费劲，非指向性思维兴奋）；（2）注意力不集中，记忆力差（3）感觉过敏2、情绪症状：（1）易烦恼；（2）易激惹；（3）心情紧张神经衰弱易激惹的典型发作形式是：急躁发怒后悔加强压抑并且情绪必须具备以下三个特点，缺一不可：（1）病人感到痛苦，并常常向别人倾诉，寻求帮助或治疗 （2）感到控制不了或摆脱不了 （3）情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称。3、生理障碍：睡眠障碍： 入睡困难、浅睡多梦、早醒，醒后感觉到不解乏、睡眠感丧失。头部不适感：紧张性头痛或头晕，多无固定部位，有压迫

4、或紧箍感。个别内脏功能轻中度障碍：如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、 尿频、多汗、阳痿、早泄，或月经紊乱等。病程：符合症状标准至少已3个月。 （二）焦虑症 焦虑的情绪体验：提心吊胆和紧张不安 缺乏明确对象和具体内容 担心未来 过度警觉植物神经功能能紊乱 如：口干、上腹不适、恶心、胀气、腹泻、心悸、出汗、尿频、尿激等运动不安:与肌紧张有关。 紧张性头痛、肌肉紧张痛和强直（腰背痛等）、双手轻微震颤等。 1、广泛性焦虑症的诊断要点（1）精神紧张（担心，感到紧张或不安，注意力不集中）（2）躯体紧张（坐立不安，头痛，震颤，不能放松）（3）植物神经兴奋（头晕，出汗，心跳加快或剧跳，口干，胃痛）

5、注：常由应激事件所诱发。 2、惊恐障碍的诊断要点（1）难以解释的焦虑或恐惧发作。（2）突然出现，发展迅速，可能仅持续数分钟。（3）一次发作经常会导致对再次发作的恐惧并会回避曾经发作的场所。（4）会回避可能产生类似于惊恐发作的躯体感觉的运动或其他活动。 （三）恐怖症1、害怕与处境不相称，恐怖症病人的害怕是异样的2、病人感到很痛苦，往往伴有显著的植物神经系统功能障碍。3、对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害。（四）强迫症 1、主观上感到受强迫的体验； 2、主观上必须加以意识的抵抗； 3、有症状自知力。 （三者任缺其一便不是强迫症） （五）疑病症1、对健康过虑2、对身体的过分注意3、感觉过敏和疑

6、病观念（妄想除外） （六）抑郁性神经症持续的、轻到中度的抑郁为主症，伴有以下症状中至少三项：（1）兴趣减退甚至丧失（很少丧失）（2）对前途悲观失望（但不绝望）（3）无助感（4）感到精神疲惫（5）自我评价低（但愿接受鼓励和赞扬）（6）感到生活或生命没有意义（有想死的念头，但顾虑重重，留恋亲人） 无下列各项症状的任何一项：（1）明显的精神运动性抑制；（2）早醒和症状昼重夜轻；（3）严重的内疚或自罪；（4）持续食欲减退和明显体重减轻（并非躯体疾病所致）；（5）不止一次的自杀未遂；（6）生活不能自理；（7）幻觉或妄想；（8）自知力严重缺损。病程：符合症状标准和严重标准至少已2年，如有正常歇期，每次最长

7、不超过两月。（至少三分之二的时间处于抑郁状态）。（七）人格解体神经症1、狭义的人格解体：“无我感”感到“我”异乎寻常的不真实，似乎不存在。2、现实解体：感到周围世界似乎是陌生的，不真实的，向图片上了一层雾一样。 3、身体解体：感到自己整个身体的大小、情中、软硬等发生了奇特的变化，失去了正常时的真体感和实质感，似乎不存在一样。4、情感解体：感到丧失了情感，连自己的父母、配偶和子女都不会爱他们了，感到身份痛苦、伤心。人格解体的特征：病人对异常体验的主观性有清楚的了解，因而感到不快和苦恼，甚至在突然发生时感到惊恐不安。 注意：1、如果神经症症状典型且持久（变形），即使患者确有躯体疾病，神经症的诊断仍

8、然成立。2、 40%-70%的神经症患者有人格障碍，搞清这点对治疗和推断预后都有必要。3、神经症患者后来出现非器质性精神病状态的，几乎都有人格障碍。4、有些神经症性心理障碍的求助者，偶尔也会出现类似精神障碍的症状，要仔细询问加以澄清和鉴别。 5、有人在强烈的精神刺激下，出现一段时间的情绪波动，类似神经症的症状，当刺激消除后，情绪好转，症状消失，这可以称之为“神经症性反应”。因为诊断为神经症必须具备“持久的心理冲突”这一含有时间维度的特点。6、所谓无器质性的病变做基础，是指求助者的症状不能用器质性病变来解释。第二单元 识别重性精神病重点掌握ICD-10种常见精神和行为障碍的诊断知识。 见书：18

9、-28 页 第二节 识别病因 1、躯体疾病 2、生理年龄 3、性别因素（一）生理功能的改变与心理活动的改变的相互关系 1、感染所致的心理行为异常（意识障碍） 2、肺性脑病 3、肝性脑病 4、心源性脑病 5、肾性脑病9、艾滋病所引起的心理行为异常：（AIDS） （1）HIV感染者： 否认期 怨恨期 妥协期 抑郁期 接受期 （三）生理年龄对心理行为活动的影响1、同样的外部条件对儿童和成人的意义是不同的。例：尿床。2、儿童受刺激后易泛化，心理问题易转化为心理障碍；而成人则不然。3、复杂的人际关系和社会要求对儿童不构成直接威胁。4、年龄较小的儿童，心理障碍更多以行为障碍为主。 如：多动、缄默、多余动作

10、、退缩行为等。 少年期：行为、心理障碍原因 1、学前期不良教养 2、入学后成人的错误对待 如： “一好（学习好）百好” 高分低能（自信心缺乏、意志力薄弱） “一不好（学习不好）百不好” 丧失一切信心、 自卑、焦虑，最后破罐子破摔 对问题学童最一般的结论：“问题在学童，根子在父母和教师” （四）性别因素对心理行为的影响 例：婚前性行为 关系破裂 更年期反应 女性更容易遭受较重的心灵创伤 注意事项： 1、家长、教师：夸大描述和歪曲解释，甚至误用诊断名词给少年儿童带来心灵上的伤害。 2、某些躯体疾病病人可能以生理行为障碍为第一症状来访，一定注意其生物因素的蛛丝马迹，及早请有关临床科室会诊，以免贻误病

11、情。 第二单元 心理问题的社会原因 注 意 事 项：1、除了注意负性社会生活事件的消极作用外，也要注意正性的社会事件，也会成为应激源。2、注意生活事件的发生频率3、注意一个人对社会生活事件的认知评价及风俗习惯等因素。 第三单元 心理因素 认知致病因素：由于对事物的理解、概念的使用、推理的逻辑和包括自我认知在内的偏差与失误所造成的心理问题和心理障碍。 依据临床案例分类，可把治病的认知因素分为两大类： 1、知识性认知偏差：错误使用概念，对事物缺乏深刻了解 2、个性认知偏差：逻辑使用失误，固执的思维方式 一、工作程序1、从心理发育史入手，查看其认知能力和成长中有无错误观念产生。2、求助者对现实问题有

12、无误解或错误评价。3、求助者内在世界中有无新、旧观念冲突或对人、对事的持久偏见事例。4、求助者记忆中有无持久的负性情绪记忆。 二、影响认知评价的因素（一）来自童年的固定信念（二）来自以往生活中的挫折和痛苦经验（三）负性自动想法对认知评价的影响 1、负性自动想法的概念 在生活事件刺激下快速进入一个人头脑中的似乎有效或真实的想法。 （二）帮助来访者识别自动想法的过程1、来访者描述在看到别人的情绪或行为发生改变时自己所产生的想法，要特别强调“在你头脑中，那种一闪而过的想法是什么”。 2、请来访者描述哪些最近使其心烦意乱的情绪。3、与来访者进行角色扮演，观察其何时产生情绪反应，并请其描述当时有什么想法

13、。4、如果来访者对于识别自动想法还有困难，可问： “在那种情况下你喜欢什么？你不喜欢什么？ 如果你能改变这种状况，你喜欢发生什么样的变化？”5、明确一下目前的处境是否会引发来访者过去所经历的 体验而使其感到心烦意乱？可以询问来访者： “这种状况是否会使你又感到身临当年之境，从而有不堪回首话往事之感”等问题。6、布置家庭作业。设计“自动想法记录表”。 在每天的日常工作生活中记录下哪些是自己感到心烦意乱的情绪。 在治疗性会谈中，让来访者详细描述并解释自己何以会有这种感受。 情绪障碍的认知模型： 美国贝克 在20世纪60年代中期提出情绪障碍的认知模型 包含两个层次： 1、深层的功能失调性假设或图式

14、2、浅层的负性自动想法；（一）功能失调性态度主要有以下几类：1、脆弱性： 如：“一个人请求帮助是软弱的表现。”2、吸引/排斥： 如：“得不到另一个人的爱，我就不会幸福。”3、完美主义： 如：“一个人必须聪明、漂亮、富有、有创造性，否则很难高兴起来。”4、强制性： 如：常用“必须”、“应该”等言语要求自己。 负性自动想法的内容： 1、病人对自己的消极认知 2、病人对自己过去经验的消极解释 3、病人对自己未来的消极预期 负性自动想法特点： 1、它是自动的,不经逻辑推理突现于脑内。 2、它的内容消极,常和不良情绪相联系。 3、它随时间、地点而有变化,能为意识所察觉,具有认知过程的特征,为临床表现的一

15、部分。认知曲解的原因： 1、按照各自的习惯方式去认识自己和世界。 2、根据自己对事件的判断和解释处理事情。 3、自己构造的想象和预期推测事情的发展和未来。 4、外环境信息多种多样造成了信息加工系统发生紊乱。认知曲解的类型： 1、非黑即白的绝对性思考： 患者坚持一种不现实的标准，认为自己达不到这个标准，就是失败。 这种思考方式导致完美主义，害怕任何错误和缺点。 2、任意推断：指缺乏事实根据，草率地下结论。 3、选择性概括：仅仅根据个别细节，不考虑其他情况，就（以偏概全） 对整个事件做出结论。 抑郁症认知模型示意图 早年经验 功能失调性假设形成 重大生活事件 假设被启动 负性自动想法 抑郁症的症状 身体 行为 动机 情感 认知一位抑郁女病人的认知模式早年经验容貌不如姐姐好功能失调性假设我不如别人,我的生活决定于别人如何看待我;我不按别人的要求做,就会被排斥关键事件婚姻破裂负性自动想法我把事情搞糟了,我真笨,我无能.我将永远孤独症状情感 行为 认知 生理等方面