医疗业务核心制度.docx

1、医疗业务核心制度医疗业务核心制度首诊负责制度一、首诊科室指病人就诊的第一个接诊科室，该科室的当班接诊医师即为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒诊病人，而应热情接待，详细检查，认真书写病历，并提出诊断和处理意见，对病人进行施救。二、首诊医师诊查病人后，认为确系他科疾病，仍应进行必要的紧急处理，可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。若病情复杂、涉及多种疾病，须报告上级医师或科室负责人协助处理或组织会诊。三、凡遇到多发性外伤或诊断不明的病人，首诊科室和首诊医师承担诊治责任，及时邀请有关科室会诊，在未确定接受科室之前，首诊科室和首诊医师要对病人全面负责。四、经会诊确定为

2、他科病人后，首诊医师应及时完成所在科室的病情记录和交接注意事项的记录，向接受科室医师在床旁交接病人。五、病人如确需住院，须待病情稳定、允许转送时，在上级医师指导下、由首诊医师负责安排并与有关科室联系，落实好接收病室。六、若病人因特殊情况需转外院治疗，首诊医师需先征得上级医师或本科室负责医师同意，同时报告医务科或医院总值班室。三级医师查房制度一、三级医师由副主任医师、主治医师、住院医师组成，科主任有权根据院内有关规定，对科室内医师进行治疗分组。二、查房的次数及参加人员；三、住房医师对直接管理的病人每日至少查房2次；四、主治医师查房每日1次；五、科主任查房每周1次；六、对重危患者、手术后患者，住院

3、医师应随时观察病情变化，及时处理，必要时可请主治医师、科主任临时检查病人；七、科主任、主治医师查房时，应有住院医师、进修医师、实习医师和有关人员参加。八、各科室固定科主任查房时间，如无重特大事件，不得改变。科主任查房的患者，由主治医师提前2天提出。九、医务科及医疗质量管理委员会负责定期或随机检查临床医疗科室的执行情况。分级护理制度分极护理是根据病情的轻、重、缓、急确定临床护理要求，可分为：（一）特级护理1、原则（1） 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2） 重症监护患者；（3） 各种复杂或者大手术后的患者；（4） 严重创伤或大面积烧伤的患者；（5） 使用呼吸机辅助呼吸，并需要

4、严密监护病情的患者；（6） 实施连续性肾脏替代治疗（cRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（7） 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2、护理要求入院护理：（1） 根据病情，备好床单位，将病人安置在危重病室或抢救室、通知有关医生做好接诊准备。（2） 准备好急救器材和药品。（3） 安置患者，测量患者生命体征，评估病情，完成入院护理记录。（4） 填写患者入院相关资料。（5） 适时完成入院宣教。（6） 给予患者清洁护理。住院护理：（1） 密切观察患者的生命体征和病情变化，准确记录24小时出入量。（2） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。（3） 根据患者病情，正确实施

5、基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。（4） 给予患者全面生活护理。（5） 患者卧位舒适，保持功能位。（6） 根据患者病情正确实施专科护理和健康教育并履行相关告知制度。（7） 遵守床旁交接班制度。（8） 记录重症护理记录单。出院护理/转归：遵医嘱转入相应护理级别。（二）一级护理1、原则：（1） 病情趋向稳定的重症患者。（2） 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3） 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4） 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2、护理要求：入院护理：（1） 根据病情，备好床单位，急救物品和药品，安置患者在病床。（2） 及时通

6、知医生接诊。（3） 测量患者生命体征，评估病人病情，完成入院护理记录。（4） 填写患者入院相关资料。（5） 给予或帮助患者完成生活护理。（6） 根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。（7） 根据病情记录重症护理记录或一般护理记录单。出院护理/转归：遵医嘱转入相应护理级别。（三）二级护理1、原则：（1） 病情稳定，仍需卧床的患者；（2） 生活部分自理的患者。2、护理要求：入院护理：（1） 备好床单位。（2） 安置患者在床旁，通知医生接诊。（3） 测量患者生命体征，评估患者病情，完成入院护理记录。（4） 填写病人入院相关资料。（5） 完成入院宣教。（6） 帮助或协助患

7、者完成清洁护理。住院护理：（1） 每2小时巡视患者，观察患者病情变化。（2） 根据患者病情，测量生命体征并记录。（3） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。（4） 根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。（5） 帮助或协助病人完成生活护理。（6） 实施安全护理措施。（7） 护理记录符合要求。出院护理/转归：（1） 遵医嘱转入相应护理级别。（2） 完成出院健康指导。（3） 完成出院护理记录。（4） 患者床单位按出院常规处理。（四）三级护理1、原则：（1） 生活完全自理且病情稳定的患者；（2） 生活完全自理且处于康复期的患者。2、护理要求：入院护理（

8、1） 备好床单位。（2） 安置患者至床旁，通知医生接诊。（3） 测量患者生命体征，评估患者病情，完成入院护理记录。（4） 填写病人入院相关资料。（5） 完成入院宣教。（6） 指导患者完成清洁护理。住院护理：每3小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征并记录。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者反应。根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。护理安全宣教到位。指导患者完成生活护理，保持床单位整洁。护理记录符合要求。出院护理/转归：完成出院健康指导。完成出院护理记录。患者床单位按出院常规处理。查 对 制 度执行医嘱查对制度：1、 执行医嘱时要

9、进行“三查七对” 和 “一注意”。操作前、中、后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、注意观察用药后的反应。2、 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。3、 给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝，给多种药物时要注意配伍禁忌。手术室查对制度：1、 接患者时要对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、 手术前必须查对姓名、性别、诊断、手术部位，麻醉方法及麻醉用药。3、 手术前与缝合前清点所有敷料和器械数。4、 术中输血、补液及用药，严格执行查对制度，术后需将未用

10、尽的药品处理。输血查对制度：1、 查采血日期、血液有无凝血块或溶血，查血袋有无破裂。2、 查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量有否相符，交叉配血报告有无凝集。3、 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型，无误后方可输入。4、 输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。供应室查对制度：1、 准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。2、 发放器械包时查对名称、消毒日期。3、 收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。特殊检查查对制度：1、 检查时查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、 诊断时查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、 发报告时查对科别、病房。值班、交接班制度一、

11、各科室在非办公时间及假日，必须设值班医师，值班医师必须具有执业医师资格并在本院注册的临床医师。二、 值班医师负责科内的医疗处置、急诊会诊和危重患者的观察、治疗并做病程记录，对新入院患者及时检查，书写病案，并给予必要的处置，遇有疑难问题应请上级医师处理。三、 医师下班前，应将危重患者的病情和处置写在病程记录中，交接时，应巡视病房，了解危重患者情况并对值夜班医师进行交接。四、 每日病房早会，夜班医师向全科报告值班情况，对危重患者床前交接，特殊情况特别交代。五、 值班医师坚守岗位，不得擅自离开，如有特殊情况，必须向值班护士说明去向，并留下联系方式。六、 接班医师因故未到，交班医师不得离岗，必要时报科

12、主任和院总值班。七、 值班人员要做好病房管理工作，负责清理探视人员和病房安全、做好四防工作，遇有重大问题要及时向院总值班报告。八、 进修医师和实习医师不能单独值班。疑难病例讨论制度 一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重以及特殊病例等情况均应组织会诊讨论，必要时可通过医务科组织全院病例讨论。二、会诊由科主任或副主任医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、经治医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、经治医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技

13、术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。会 诊 制 度一、凡疑难病例或涉及其它专科疾病需要会诊者可申请会诊。二、会诊分为急诊会诊、科内会诊、科间会诊、院内会诊、院际间会诊。三、急诊会诊由邀请科室医师提出，被邀请医师必须10分钟内到场，不得拖延。四、科内会诊由住院医师或主治医师提出，科主任负责召集，本科医务人员参加。五、科间会诊由主治医师以上人员提出并填写会诊单，应邀科室应于24小时内由主治医师以上人员完成会诊并在病案上书写会诊记录。可以自行活动的患者，可由邀请科室的医护人员陪同到应邀科室会诊。科间会诊时，经治医师应在场。六、院内会诊：凡需三个以

14、上专科共同诊断与制定治疗方案时，可申请院内会诊，由申请科主任或副主任主持。七、院际间会诊：遇有本院诊治困难的疑难病例，需请他院会诊，由科主任提出，经医务科与他院联系，确定会诊时间，由医务科、申请科室派人乘车前往迎请交在他院医务科办理会诊手续。会诊由申请科主任或副主任主持，医务科派人参加。夜间需请他院会诊时，由总值班行使医务科职责。八、凡科内、科间、院内及在我院的院际间集体会诊，经治医师要做好会诊前的准备工作，详细报告病情，做好会诊记录。主持人要进行小结，夜间科间急症会诊可由值班医师担任。值班医师处理和决定有困难时，应及时请上级医师解决。危重患者抢救制度一、医护人员发现患者病情危重需抢救时，应立

15、即进行抢救，并填写病情危重通知单，对患者目前的病情、拟采取的措施及可能的预后向患者家属交待并签字，放入病案，若病情紧急可口头交待，但需两名以上医师在场，病情危重通知单可后补，若患者家属未能及时赶到，需有科主任签字。二、接受成批危重患者抢救时，应在抢救同时报医务科或主管院长。三、凡需抢救的危重患者，均由科主任或副主任医师负责组织，必要时设科或院抢救组。四、各科室均应设立抢救室，备齐抢救物品，定期检查抢救设备、药品的完整和功能情况，做好记录。抢救室内的各种物品非经科主任批准不准出室或做他用。五、需请院内其它科室协助抢救时，可用电话或去人邀请，应邀请者应及时前往，需邀请院外人员来院抢救时，报医务科协

16、调解决。六、对需要抢救的危重患者，有关医技科室、手术室等，应积极主动进行配合，不得以任何理由拒绝或拖延。七、严格执行危重患者抢救的交接班制度，实行床旁交接班，负责抢救的医护人员要密切观察病情，及时正确做好各种记录并随时向上级医师、护士长汇报病情和抢救执行情况。八、危重患者抢救后，应及时总结经验和教训。术前讨论制度对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。术前讨论会由科主任或带组的正（副）主任医师主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。讨论内容包括：诊断及其依据：手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；麻醉方

17、式的选择，手术室的配合要求：术后注意事项，患者思想情况与要求等。术前检查的各项准备工作的完成情况及讨论情况详细记入病历。对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前23天邀请麻醉科及有关科室人员参加讨论，并做好充分的术前准备。死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任、副主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。三、死亡病例讨论由住院医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等，死亡讨论内容包括诊断、治疗

18、经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将结论性意见摘要记入病历中。医疗新技术准入制度一、申请开展新技术临床试用和专项技术临床应用的科室应当提交项目的立项申请书；可行性研究报告，主要包括开展该项技术的相关设备和设施情况、学科和人员资质条件、技术需求状况和成本效益分析等内容：撰写可行性方案，制定医疗技术损害处置预案。二、申请开展新技术临床试用的，除提供上述材料外，还需提供国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术材料。其中，涉及医疗器械、药品的，还应当提供相应的批准文件。三、拟开展的新技

19、术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度，并符合伦理规范，必要时需经伦理委员会批准后，方可临床实施。四、拟开展的新技术应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性，地方性医疗新技术须由中级以上职称人员主持，国家、国际性医疗新技术须由副高级以上职称人员主持。五、医院组织相关方面的专家进行技术项目准入评审。六、经评审，由专家对技术项目提出评审意见。医院应当自根据专家的评评审意见作出是否予以准入决定。七、新技术临床适用或者专向技术临床应用时，发生重大医疗意外事件的或可能引起严重不良后果的：立即暂停临床（试）用并上报医务科。八、各科室应加强对医疗技术临床应用的质量控制，制定规章制度和操作规范，建

20、立技术档案。重大手术报告审批制度一、对于重大手术、疑难手术、截肢手术、风险大的手术，经治医生应该采取慎重态度，填写重大手术报告审批单后报医务科审批、备案。二、对于重大手术、疑难手术、截肢手术、风险大的手术，必须在科室内进行术前讨论（情况特殊时可请院内外专家会诊），由科主任或（副）主任医师主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。三、讨论决定手术方案，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。四、讨论情况要记入患者的病历中，协同患者或委托人签写手术同意书，报医务科审批、备案，患者家属、经治医师和律师在场，签字见证后方可进行手术。必要时医务科派人参加术前讨论。医 嘱 制 度一、医生

21、对住院病人的一切处置，均须开写医嘱，非紧急情况下不得使用口头医嘱。二、每次医嘱、均应有医师签名，且医嘱单各项眉栏填写完整，字迹清楚，内容明确，不漏项。内容不规范，医生未签名的医嘱不能执行。三、转科的病人，转出科的医嘱全部停止执行，由转入科医师重新开写医嘱。四、已经执行的医嘱，不得随意涂改。五、护士执行医嘱时，如有疑问应及时与医师沟通，确定无误后方可执行，不允许搁置不理。六、护士执行医嘱后，要填写执行的时间并签名。七、需下一班执行的医嘱，应做好交接班记录。八、护士每班要查对医嘱（夜班核对当日白班医嘱，白班核对昨日夜班医嘱），每周由护士长组织总查对一次。九、紧急情况（抢救）下方可使用口头医嘱，医生

22、下达口头医嘱应口述清楚，并保留用过的安瓿和物品，经在场二人核对无误后再弃去，抢救结束后医生及时补记在医嘱本上。执行医嘱流程常规流程：阅读查对确认打印医嘱执行单执行（操作前、操作中、操作后）疗效及不良反应观察。一、医嘱处理护士接医师下达的医嘱后，认真阅读及查对。二、查对医嘱无质疑后确认医嘱。三、打印医嘱执行单。四、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。五、医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。六、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。手术分级管理制度为规范及加强我院各科室手术的分级管理，提高医疗质量，促

23、进医疗技术水平和手术医生的健康有序的发展，经医院组织讨论通过，制定我院手术分级管理制度：一、手术分类根据手术过程的复杂性和手术的要求，把手术分为四类1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术；2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执行医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分组：1、住院医师2、主治医师3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师

24、3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。三、各级医师手术范围1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术。四、手术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时

25、经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，急分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（1）手术可能导致毁容或致残的。（2）同一患者因并发症需要再次手术的。（3）高风险手术。（4）本单位新开展的手术。（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。（6）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞，特殊人士等：（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。五、手术分级管理与监管制度（1）各科室上报全部手术名称，由医务科组织全院专家讨论制定手术分级目录。（2）医务科每年组织进行一次分级手术审核

26、，添加及修改分级手术目录。（3）医务科每3个月对全院各科室手术分级实施情况进行检查，对未实施的科室及个人将进行相应处罚。巴东县绿葱坡镇卫生院告知制度一、为尊重患者知情同意权， 规范告知工作，根据医疗事故理条例等法规制定告知制度。二、病人入院时签署“入院介绍表”，告知病人本科室基本情况及有关规定，病人不具备行为能力或其它原因不能签字的则应由直系亲属或委托人签署委托同意书，授权委托人决定该患者住院期间的一切相关事务，此项工作由管床医生 配合护理部负责实施。三、在告知过程中，医务人员切忌态度生硬，简单粗暴，应切实体现以病人为中心，体谅病人心情，耐心细致地说明手术或特殊检查的必要性及其风险，以利于诊疗

27、工作顺利进行，对于恶性肿瘤等重大疾病，一般先如实告知家属或被委托人，征求如何告知患者本人的意见，在患者精神较脆弱或身体状况较差的情况下，可暂缓或委婉告知患者，避免产生不良后果。四、患者或其委托人必须履行签字同意义务，如患方不愿意签署，应向其说明不做或延期实行该项检查或治疗可能导致的不良后果，并在病程记录中反应，由患方签字。五、除病情重大变化或病情危重，确诊肿瘤、传染病、诊断性治疗等项可在病程记录中写明并由患方签字，其它项目均另行签署“告知同意书”。六、手术前告知工作实行主刀负责制，如委托第一助手实施，在手术前主刀必须审核签名。七、由患方签署的告知同意书是重要的医疗文件，应与病历一起妥善保管，不

28、得遗失。巴东县绿葱坡镇卫生院医患沟通制度为提高医疗服务质量，保护患者的合法权益，防患医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医务人员的切身利益，保障医疗安全，化解医患矛盾，构建和谐的医患关系，特制定医患沟通制度。一、全院所有工作人员在为患者提供服务的过程中都应该做到主动、热情、礼貌、诚恳，语气平缓，耐心回答患者及家属提出的有关问题。二、首诊医师按照首诊医师负责制度的规定接待患者，根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，告知患者起居、饮食活动以及接受治疗中的注意事项等内容。对符合入院指征的可以收入院治疗，在此期间首诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，

29、争取患者对各种医疗处置的理解，必要时，应将沟通内容记录于门诊病历。三、当患者办理入院手续时，收费室工作人员应当向患者介绍我院的物价执行标准，并说明费用发生的原因和记帐流程，如系新农合、医保、城镇低保病人，应介绍其到有关科室办理相关手续。四、住院部工作人员发现患者新来入院，均应主动热情接待，在安排病床后及时向患者告知入院须知、注意事项、生活指南等内容，并帮助患者熟悉就餐、用水、入厕等事宜，告知患者管床医师、责任护士姓名、称呼，并在床头卡上予以注明。五、病区首诊医师按照首诊医师负责制度接诊，主动与患者打招呼，告知住院诊疗程序，消除患者焦急、紧张情绪，取得患者配合。护理程序一经结束，首诊医师即开始诊

30、疗程序，接诊前先向患者介绍自己姓名，态度要热情、诚恳，尽快为患者作出初步诊断，确定治疗方案，并通知护理部实施治疗。首次病程记录书写完成后应立即与患者及家属就初步诊断、可能的病因、诱因、治疗方案、进一步检查的内容、饮食、休息、注意事项等进行初步沟通。六、急危重病患者在办理住院手续的同时即开始进行诊疗、抢救等活动，并及时告知相关内容（诊断、危险程度、风险、最佳治疗措施）以及书写并下达告病危通知书，病危通知书应由患者近亲或委托代理人签字。七、医护人员在患者入院三天内必须进行正式沟通，医护人员应向患方介绍疾病诊疗情况，主要诊疗措施、治疗效果以及下一步治疗方案，需要患方在哪些方面予以配合，以及患方对诊疗

31、的意见等进行广泛的沟通，密切医患关系，并将沟通的内容记入病程记录。八、患者在住院期间的病情变化、有创检查及有风险处置前后变更治疗方案、贵重药品使用、发生医疗欠费、急危重症转归、术前、术中改变手术方式、麻醉前、输血前、及超目录外药品及检查项目，医护人员应及时与患方沟通，以消除患方不良情绪对诊疗活动造成不良影响。九、患者出院时，医护人员除正常出具出院证、出院记录外，应向患者明确说明患者在院诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项、随诊及随访时间，必要时应出具诊断证明及病历复印件，诊断证明盖章及复印病历应由经治医师负责办理。十、辅检及其它科室在与患者沟通时应在本科室业务范围内回答患方提问、介绍诊疗目的。沟通口径应与申请医师口径一致，以免引起歧义而导致不良后果。绝对禁止上述科室超过执业范围回答咨询。十一、药房工作人员在调配处方时应主动热情的做好窗口接待工作，处方存在问题时应向患者说声“对不起，有