李宇急性心肌梗死护理讲课.ppt

1、急急性性心心肌肌梗梗死死(AcuteMyocardialInfarction)西安市中心医院心内科西安市中心医院心内科 李宇李宇 新闻回顾新闻回顾麦当劳前董事会主麦当劳前董事会主席兼首席执行官席兼首席执行官吉姆吉姆坎塔卢波坎塔卢波 爱立信（中国）爱立信（中国）爱立信（中国）爱立信（中国）前总裁杨迈前总裁杨迈前总裁杨迈前总裁杨迈侯耀文侯耀文侯耀文侯耀文金正日金正日高秀敏高秀敏高秀敏高秀敏 内容内容一、概述一、概述二、临床特点二、临床特点三、诊断三、诊断四、护理及治疗四、护理及治疗一一、概述概述冠心病（冠心病（CHD)CHD)的分类的分类19791979年年WHOWHO将将CHDCHD分为五大类型

2、分为五大类型 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 缺血性心肌病缺血性心肌病 猝死猝死 概述 心肌梗死是冠心病的危重类型和主要致死原因心肌梗死是冠心病的危重类型和主要致死原因 死亡率高，西方国家死亡原因的第一位，超过恶性肿瘤死亡率高，西方国家死亡原因的第一位，超过恶性肿瘤 我国死亡率仅次于脑血管意外，居第二位我国死亡率仅次于脑血管意外，居第二位 心肌梗死危害性心肌梗死危害性n1/3病人病人没有症状，仅体检时发现没有症状，仅体检时发现n1/3病人病人在院外死亡，没有机会见到医生在院外死亡，没有机会见到医生n1/3病人病人有症状，有机会到达医院有症状，有机会到达医院n血

3、流动力学稳定，有机会接受进一步治疗血流动力学稳定，有机会接受进一步治疗n血流动力学不稳定，死亡率血流动力学不稳定，死亡率50-80%n一年内约一年内约80%的有幸存活的病人发生心力衰竭的有幸存活的病人发生心力衰竭n未经良好治疗的心梗患者患者约未经良好治疗的心梗患者患者约1/3在一年内死亡在一年内死亡 基础知识回顾基础知识回顾-心脏的供血系统心脏的供血系统管腔管腔 狭窄狭窄阻塞阻塞 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化血管痉挛血管痉挛心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心肌梗死心肌梗死定义定义冠脉病变冠脉病变冠脉血供急剧减少或中断冠脉血供急剧减少或中断心肌严重而持久缺血心肌严重而持久缺血心肌坏死心肌坏死 发病机

4、制发病机制n n基本病变：冠脉粥样硬化，形成斑块。基本病变：冠脉粥样硬化，形成斑块。n n斑块分为稳定及不稳定斑块斑块分为稳定及不稳定斑块n n不稳定斑块破裂，血栓形成，堵塞血管是急性心不稳定斑块破裂，血栓形成，堵塞血管是急性心肌梗死发生的主要病理生理机制。肌梗死发生的主要病理生理机制。发病机制发病机制动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程心肌梗死分类心肌梗死分类1.ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死ST-segmentelevationmyocardialinfarctionSTEMI2.非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死NoneST-segmentelevationmyocardia

5、linfarctionNSTEMI 发病机制发病机制血栓形成血栓形成示冠状动脉左前降支示冠状动脉左前降支 冠状动脉管腔内可见一暗红血栓冠状动脉管腔内可见一暗红血栓,梗死心肌呈现暗红色。梗死心肌呈现暗红色。冠状动脉管腔显微镜下图冠状动脉管腔显微镜下图发病机制发病机制心肌病变心肌病变正常心肌纤维正常心肌纤维发病机制发病机制心肌病变心肌病变2h后，心肌凝固性坏死后，心肌凝固性坏死6h后，间质充血、水肿后，间质充血、水肿3d后，肌纤维溶解、炎细胞浸润后，肌纤维溶解、炎细胞浸润3w后，肉芽组织增生、纤维化后，肉芽组织增生、纤维化 发病机制发病机制 心室重塑（心室重塑（remodeling）AMI后重要的

6、病理生理变化：后重要的病理生理变化：梗死节段变薄、非梗死节段增厚、室腔扩大、形状变化，收梗死节段变薄、非梗死节段增厚、室腔扩大、形状变化，收缩功能减退、电活动异常。缩功能减退、电活动异常。12小时小时1周周3月月二、临床特点二、临床特点临床表现临床表现1.1.先兆先兆 ：胸闷或胸痛加重，或起病前：胸闷或胸痛加重，或起病前：胸闷或胸痛加重，或起病前：胸闷或胸痛加重，或起病前1 1 1 12 2 2 2周出现新发生的心绞痛周出现新发生的心绞痛周出现新发生的心绞痛周出现新发生的心绞痛2.2.胸痛特点：休息不缓解，药物疗效差，持续时间长，程度重，伴烦躁不安，全身大汗胸痛特点：休息不缓解，药物疗效差，持

7、续时间长，程度重，伴烦躁不安，全身大汗3.3.胃肠道症状：胃肠道症状：迷走神经受刺激、迷走神经受刺激、CO 4.4.低血压，休克：低血压，休克：有休克表明心肌坏死范围有休克表明心肌坏死范围 40%5.5.心力衰竭：心力衰竭：持续出汗，皮肤湿凉持续出汗，皮肤湿凉6.全身症状全身症状：坏死物质吸收所致坏死物质吸收所致7.7.心律失常：所有的心律失常心律失常：所有的心律失常 窦性，房性，交界性，室性心律失常快速及各种传导阻窦性，房性，交界性，室性心律失常快速及各种传导阻滞滞临床查体临床查体 触：触：触：触：心界大或不大心界大或不大听：可出现第一心音减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音可出现第一心音减弱、舒

8、张期奔马律、心包摩擦音 心尖区可出现粗糙收缩期杂音心尖区可出现粗糙收缩期杂音 胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音 发生心律失常、休克或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化发生心律失常、休克或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化 不典型临床表现格外警惕！n意识障碍，昏迷：意识障碍，昏迷：n牙痛，咽喉痛，颈部痛，背痛牙痛，咽喉痛，颈部痛，背痛n腹痛，恶心，呕吐腹痛，恶心，呕吐三、诊 断诊诊断断要点要点:临床表现+两个动态演变 1.1.1.1.心电图动态演变心电图动态演变心电图动态演变心电图动态演变 2.2.2.2.心肌标志物的动态演变心肌标志物的动态演变心肌标志物的动态演变心

9、肌标志物的动态演变诊诊断断心电图心电图心电图对心肌梗死有确诊作用心电图对心肌梗死有确诊作用STEMI心电图特征性改变：心电图特征性改变：面向损伤区导联，面向损伤区导联，ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高面向坏死区导联，病理性面向坏死区导联，病理性Q波波面向缺血区导联，面向缺血区导联，T波倒置波倒置NSTEMI心电图改变有心电图改变有2种类型：种类型：ST段压低，伴或不伴段压低，伴或不伴T波倒置，无病理性波倒置，无病理性Q波波仅有仅有T波倒置，无病理性波倒置，无病理性Q波波诊诊 断断心电图心电图 诊诊断断心电图心电图动态演变动态演变动态演变动态演变巨大高尖的巨大高尖的巨大高尖的巨大高尖的T T T

10、 T波，波，波，波，STSTSTST段弓背样抬高段弓背样抬高段弓背样抬高段弓背样抬高T T T T波由直立变为倒置波由直立变为倒置波由直立变为倒置波由直立变为倒置异常异常异常异常Q Q Q Q波出现波出现波出现波出现诊诊 断断心电图心电图广泛前壁：广泛前壁：V1V6导联，也可波及导联，也可波及I、aVL导联导联前间壁：前间壁：V1、V2、V3导联导联心尖部：心尖部：V4导联，也可波及导联，也可波及V3、V5导联导联前侧壁：前侧壁：V5、V6导联，也可波及导联，也可波及I、aVL导联导联高侧壁：高侧壁：I、aVL导联导联下壁：下壁：II、III、aVF导联导联后壁：后壁：V7、V8、V9导联导联

11、右室：右室：V3R，V4R，V5R心肌梗死的定位心肌梗死的定位根据根据ST段变化出现的导联确定梗死部位段变化出现的导联确定梗死部位心脏冠状动脉供血和室壁心脏冠状动脉供血和室壁诊诊 断断心电图心电图诊诊 断断-心肌标志物的动态演变心肌标志物的动态演变常用的心肌标志物常用的心肌标志物 心肌酶谱：肌酸磷酸激酶同工酶-MB(CK-MB)心肌肌钙蛋白-I：cTnI 诊诊 断断-心肌标志物的动态演变心肌标志物的动态演变名称名称最早（最早（h）高峰（高峰（h）持续持续(d)CK-MB4-612-243-4cTnI4-614-363-7总之，诊断依赖于：症状总之，诊断依赖于：症状总之，诊断依赖于：症状总之，诊

12、断依赖于：症状+1.1.心电图：急性期心电图：急性期心电图：急性期心电图：急性期STST段可呈段可呈段可呈段可呈弓背向弓背向弓背向弓背向上明显抬高上明显抬高上明显抬高上明显抬高2.2.实验室检查：以实验室检查：以实验室检查：以实验室检查：以CKCK、CK-MBCK-MB和肌和肌和肌和肌钙蛋白钙蛋白钙蛋白钙蛋白为主。为主。为主。为主。诊诊 断断教学病例教学病例n患者，王某，男，患者，王某，男，5353岁，间断岁，间断胸骨后痛胸骨后痛2 2天加重天加重1 1小时。既往小时。既往高血压高血脂病史。高血压高血脂病史。n查体：查体：BP 100/70mmHg,BP 100/70mmHg,肺部无肺部无啰音

13、，心率啰音，心率8080次次/分，心音低。分，心音低。n1 1天前在单位医务室查心电图天前在单位医务室查心电图正常。（见右图）正常。（见右图）诊诊 断断教学病例教学病例入院当日晚（胸痛后入院当日晚（胸痛后12小小时），时），CK-MB195U/L,cTnI阳性阳性入院第入院第3天，天，CK-MB86U/L,cTnI阳性。阳性。急诊科查心电图：急诊科查心电图：CK-MB25U/L,cTnI阴阴性。性。诊断诊断教学病例教学病例诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 鉴别诊断鉴别诊断 心绞痛心绞痛:急性心包炎急性心包炎:急性肺动脉栓塞急性肺动脉

14、栓塞:急腹症急腹症:主动脉夹层主动脉夹层:1.乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂2.心脏破裂心脏破裂（多为左室游离壁、偶为室间隔）（多为左室游离壁、偶为室间隔）3.栓塞栓塞4.室壁瘤室壁瘤5.心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 并发症室壁瘤、附壁血栓室壁瘤、附壁血栓四、治四、治 疗疗 治治疗疗原则一：尽早开通血管原则一：尽早开通血管心肌再灌注心肌再灌注 及时开通及时开通及时开通及时开通“犯罪犯罪犯罪犯罪”的冠状动脉的冠状动脉的冠状动脉的冠状动脉 是改善急性心肌梗死预后的关键是改善急性心肌梗死预后的关键是改善急性心肌梗死预后的关键是改善急性心肌梗死预后的关键原则二：原则二：改善梗死后心室重构

15、改善梗死后心室重构 药物治疗是改善心肌梗死预后的根本药物治疗是改善心肌梗死预后的根本原则三：改善生存质量原则三：改善生存质量 急性期后康复及生活方式的干预是保持尽可能多的心功能的基石急性期后康复及生活方式的干预是保持尽可能多的心功能的基石急性期后康复及生活方式的干预是保持尽可能多的心功能的基石急性期后康复及生活方式的干预是保持尽可能多的心功能的基石 治治疗疗原则一：早期开通血管原则一：早期开通血管-心肌再灌注心肌再灌注时间！时间！绿色通道！绿色通道！治治 疗疗院外：院外：院外：院外：就地：卧床，少搬动。就地：卧床，少搬动。就地：卧床，少搬动。就地：卧床，少搬动。观察：观察：观察：观察：基本医疗

16、指标观察及急救：基本医疗指标观察及急救：基本医疗指标观察及急救：基本医疗指标观察及急救：急诊科：急诊科：急诊科：急诊科：绿色通道绿色通道绿色通道绿色通道 病情监测病情监测心电图监测：心电图监测：心电图监测：心电图监测：病人进入后，应立即持续的心电病人进入后，应立即持续的心电病人进入后，应立即持续的心电病人进入后，应立即持续的心电 血压监测。血压监测。血压监测。血压监测。AMIAMI的心律失常及血压改变的心律失常及血压改变的心律失常及血压改变的心律失常及血压改变（死亡）通常在（死亡）通常在（死亡）通常在（死亡）通常在2424小时发生率最高。小时发生率最高。小时发生率最高。小时发生率最高。发现下列异常情况应及时报告医生：发现下列异常情况应及时报告医生：发现下列异常情况应及时报告医生：发现下列异常情况应及时报告医生：室性早搏，特别是室性早搏，特别是室性早搏，特别是室性早搏，特别是R-ON-TR-ON-T现象现象现象现象多源性室性期前收缩及成对或连续的室性早搏，房室传导阻滞，多源性室性期前收缩及成对或连续的室性早搏，房室传导阻滞，多源性室性期前收缩及成对或连续的室性早搏，房室传导阻滞，多源性室