甲状腺实验室检查指南中国甲状腺疾病诊治指南之一.ppt

1、中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺疾病实验室检查甲状腺疾病实验室检查中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）测定TSH测定甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb和TRAb）测定甲状腺球蛋白（Tg）测定降钙素（CT）测定尿碘测定甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC）超声检查计算机X线断层摄影(CT)和磁共振显像(MRI)内内 容容中华内分泌学分会继续教育项目血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定TT3、TT4、FT3和和FT4中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺素（T4）全部由甲状腺

2、分泌三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来。T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式概概 述述中华内分泌学分会继续教育项目 循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合 甲状腺素结合球蛋白（TBG）6075%甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)1530%白蛋白(ALB)10%游离T4（FT4）仅约0.02%循环中T3约99.7%特异性与TBG结合 游离T3（FT3）约0.3%概概 述述中华内分泌学分会继续教育项目正常成人血清 TT4水平为64154 nmol/L（512 g/dl）TT3为1.22.9 nmol/L（80190 ng/dL）（不同实验室

3、及试剂盒略有差异）测定方法多采用竞争免疫测定法（RIA等）；趋势：非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）替代核素标记强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上应参加全国或相应各省市的中心质控TT3、TT4中华内分泌学分会继续教育项目 TT3、TT4为结合型与游离型激素之和 TT3、TT4主要反映结合型激素，受TBG影响很大结合型甲状腺激素是甲状腺激素的贮存和运输形式游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分l直接反映甲状腺功能状态直接反映甲状腺功能状态l不受血清不受血清TBG浓度变化影响浓度变化影响总激素测定的不足及游离激素测定的必要性总激素测定的不足及游离激素测定的必要性中华内分泌

4、学分会继续教育项目金标准：将游离型激素与结合型激素进行物理分离后行高敏免疫测定（二步法），仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值“金标准”亦有缺点：稀释效应等FT3、FT4 测定方法测定方法中华内分泌学分会继续教育项目平衡透析同位素稀释-液相色谱/串联质谱法(equilibrium dialysis isotope dilutionliquid chromatography/tandem mass spectrometric,ED IDLCMS/MS)不受血中抗甲状腺激素抗体的影响FT3、FT4 测定新方法测定新方法中华内分泌学分会继续教育项目目前大多数临床实验室测定FT4和FT3所采用方法

5、（免疫测定或指数法）并非直接测定游离激素，测定结果仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响，称为“游离激素估计值”更为合适即FT4E和FT3E 蛋白质浓度高时 FT4E过高估计FT4 蛋白质浓度低时 FT4E过低估计FT4FT3、FT4测定方法测定方法中华内分泌学分会继续教育项目指数法配体分析法(ligand assay)FT3、FT4 测定方法测定方法中华内分泌学分会继续教育项目 不够精确，目前较少使用 在某些情况下（如妊娠时）建议使用 游离T4指数（FT4I）和游离T3指数（FT3I）FT4I=TT4T3U，FT3I=TT3T3U T3U为血清T3树脂摄取试验中甲状腺激素结合比值 （Thyroid

6、 Hormone Binding Ratio,THBR）指数法指数法中华内分泌学分会继续教育项目二步法（标记激素）单步法(single-step approach)l标记类似物法(labeled analogue methods)l标记抗体法配体分析法配体分析法中华内分泌学分会继续教育项目亦称回滴法(back-titration approach)上世纪70年代末由Ekins等建立特点：固相抗体，标记激素抗体要少，其与游离激素的结合对激素与结合蛋白的结合解离平衡的影响要小（总激素与抗体的结合低于1-5%）标记激素的二步法标记激素的二步法中华内分泌学分会继续教育项目标记激素的标记激素的二步法测定

7、二步法测定原理原理中华内分泌学分会继续教育项目上世纪八十年代问世固相抗体，标记的激素类似物标记的类似物可与抗体结合，但不与TBG结合不能完全消除类似物与TBG的结合血清白蛋白浓度可影响测定结果饱受批评，目前应用不广标记类似物法标记类似物法中华内分泌学分会继续教育项目中华内分泌学分会继续教育项目上世纪九十年代问世固相激素类似物，标记的抗体缺点与标记类似物法相似，但略小目前应用最广标记抗体法标记抗体法中华内分泌学分会继续教育项目中华内分泌学分会继续教育项目正常成人血清 FT4为925 pmol/L（0.71.9 ng/dL）FT3为2.15.4 pmol/L（0.140.35ng/dL）（不同方法

8、及实验室差异较大）肝素的影响（升高FT3和FT4）*强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上应参加全国或相应各省市的中心质控FT3、FT4中华内分泌学分会继续教育项目 甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化 甲亢lTT3增高常较TT4增高出现更早lTT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治后复发更敏感lTT3/TT4比值20ng/g(0.024 molar)支持Graves甲亢lT3型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高lT4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高 甲减lTT4降低更明显，早期TT3可正常l许多严重的全身性疾病（NTI）可有TT3降低lTT4在甲减诊断中起关键作用 TT

9、4、TT3：反映甲状腺功能状态最佳指标反映甲状腺功能状态最佳指标中华内分泌学分会继续教育项目凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3 测定结果，对TT4的影响较大l使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素：妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症 某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）l使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素：低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症 多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）有上述情况时应测定游离甲状腺激素 影响影响TT4、TT3的因素的因素中华内分泌学分会继续教育项目血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好

10、，稳定性较差，目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平。l疾病影响：血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性T4抗体及某些NTI(如肾衰）等l药物影响：胺碘酮、肝素等 FT4 苯妥英钠、利福平等 FT4l如结果有疑问可参考总激素测定值或用其他方法重测 TT4、TT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标？影响影响FT4、FT3的因素的因素中华内分泌学分会继续教育项目3,3,5-三碘甲腺原氨酸（rT3）：220-480 pM3,5-二碘甲腺原氨酸（3,5-T2）：3.8-14 pM3,3-二碘甲腺原氨酸（3,3-T2）：19-150 pM3,5-二碘甲腺原氨酸（3,

11、5-T2）：30-170 pM3-单碘甲腺原氨酸（3-T1）：13-190 pM3-单碘甲腺原氨酸（3-T1）：15-100 pM3,5,3,5-四碘甲腺乙酸（TETRAC,T4A）：105-800 pM3,5,3-三碘甲腺乙酸（TRIAC,T3A）：26-48 pM3,5-二碘酪氨酸（DIT）：23-530 pM3-单碘酪氨酸（MIT）：2900-12700 pM其他甲状腺激素及相关化合物其他甲状腺激素及相关化合物 中华内分泌学分会继续教育项目硫酸转移酶(sulfotransferase,SULT)催化碘甲腺原氨酸的硫酸化，形成T4S、T3S、rT3S等胎血硫酸化碘甲腺原氨酸水平显著高于母血

12、化合物W(compound W)与T2S抗体有很高的交叉反应，可能是T2S侧链修饰后的产物孕母血、尿化合物W水平显著高于非妊娠妇女，而且随孕龄的增加而升高测定孕母血、尿化合物W水平可间接反映胎儿甲状腺功能 硫酸化甲状腺激素及代谢产物硫酸化甲状腺激素及代谢产物 中华内分泌学分会继续教育项目血清血清TSH测定测定中华内分泌学分会继续教育项目TSH测定方法测定方法建议选择第三代以上的建议选择第三代以上的TSH测定方法测定方法中华内分泌学分会继续教育项目血清血清TSH水平不呈水平不呈正态分布正态分布中华内分泌学分会继续教育项目TSH测定较FT3和FT4更为敏感血清TSH测定值的变化先于FT3和FT4

13、TSH responds exponentially to subtle FT4 changes that are within the population reference limitsTSH-first strategy or TSH+FT4 panel approachTSH测定的重要性测定的重要性中华内分泌学分会继续教育项目A log/linear inverse relationship between serum TSH and FT4中华内分泌学分会继续教育项目TSH上限l过去20年间TSH上限由10 mIU/L降至4.0-4.5 mIU/LlWhickham队列研究显示，血

14、清TSH 2.0 mIU/L者20年后甲减风险增加；95%的正常人TSH在0.4-2.5 mIU/LlTSH的正常上限可能降至2.5 mIU/LTSH正常范围正常范围中华内分泌学分会继续教育项目TSH下限l过去过去20年间年间TSH下限由下限由0升至升至0.2-0.4 mIU/LlTSH值值0.10.4 mIU/L老年人心房纤颤和心血老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加管疾病危险性可能增加TSH正常值参考范围 0.3-5.0mIU/L需关注TSH正常值参考范围的调整及变化各实验室应当制定自己的TSH正常范围TSH正常范围正常范围中华内分泌学分会继续教育项目正常人：120例、严格筛选l 甲状

15、腺自身抗体阴性（TPOAb、TgAb）l 无甲状腺疾病的个人史和家族史l 未触及甲状腺肿l 未服用除雌激素外的药物滕卫平等：通过大样本的前瞻性研究发现，1.0-1.9 mIU/L是TSH的最安全范围。TSH安全范安全范围建议围建议中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy 诊断亚临床甲状腺疾病监测原发性甲减L-T4替代治疗 TSH靶值 0.22.0 mIU/L 0.53.0 mIU/L（老年人）监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗 TSH靶值 低危患者 0.10.5 mIU/L 高危患者 30 mIU/L分化型甲状腺癌（分化型甲状腺癌（DTC）中

16、华内分泌学分会继续教育项目TgAb阳性由于TgAb对Tg测定的干扰，Tg测定结果往往不可靠，TSH刺激的血清Tg反应也无意义分化型甲状腺癌（分化型甲状腺癌（DTC）中华内分泌学分会继续教育项目Expected serum Tg values relative to thyroid mass and TSH status中华内分泌学分会继续教育项目降钙素测定降钙素测定（calcitonin）中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺滤泡旁C细胞是循环成熟降钙素（32氨基酸）主要来源，但某些甲状腺以外神经内分泌细胞也可分泌降钙素甲状腺髓样癌（MTC）是甲状腺滤泡旁C细胞的恶性肿瘤，约占甲状腺癌的5%。C细胞增生（HCC）可以是MTC微小癌的早期组织学发现。成熟降钙素是MTC最重要的肿瘤标志物，与肿瘤大小正相关。RET原癌基因突变与本病有关，也是本病的标志物概概 述述中华内分泌学分会继续教育项目降钙素测定的敏感性和特异性尚待改进，结果随不同方法而异。双向免疫测定法，特异性测定成熟降钙素正常基础血清降钙素值应10 ng/L(pg/ml)激发试验（Provocative Test）协助早期诊断C细胞异常