最新术后疼痛治疗意见.ppt

1、成人手术后疼痛处理成人手术后疼痛处理专家共识专家共识2009年年3月月 北京北京背景背景 近年来，随着医疗行业的飞速发展和众多新型药物的不断上近年来，随着医疗行业的飞速发展和众多新型药物的不断上市，术后镇痛受到了越来越广泛的关注。市，术后镇痛受到了越来越广泛的关注。相关调查结果显示，仍有相当多的患者术后疼痛未得到充分相关调查结果显示，仍有相当多的患者术后疼痛未得到充分地控制。地控制。造成众多患者术后镇痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺造成众多患者术后镇痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的术后镇痛规范化管理无疑是主要原因之一。有效的术后镇痛规范化管理无疑是主要原因之一。目录目录手术后疼痛及对

2、机体的影响手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估疼痛评估急性疼痛管理组织急性疼痛管理组织常用镇痛药物常用镇痛药物给药途径和给药方案给药途径和给药方案12345手术后疼痛是急性手术后疼痛是急性伤害性疼痛伤害性疼痛疼痛疼痛手术后疼痛是手术后疼痛是急性伤害性疼痛急性伤害性疼痛疼痛疼痛急性疼痛急性疼痛持续时间短于持续时间短于1个月，常与手术个月，常与手术创伤、组织损伤创伤、组织损伤或某些疾病状态或某些疾病状态有关有关慢性疼痛慢性疼痛持续持续3个月以上，个月以上，可在原发疾病或可在原发疾病或组织损伤愈合后组织损伤愈合后持续存在持续存在手术后疼痛手术后疼痛临床最常见和最需紧临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛急处

3、理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未初始状态下未 充分控制充分控制术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)术后慢性痛形成的术后慢性痛形成的易发因素易发因素术前长于术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术次手术术中或术后损伤神经术中或术后损伤神经采用放疗、化疗采用放疗、化疗最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁术后疼痛对机体的术后疼痛对机体的不利影响不利影响短期不短期不利影响利影响增加氧耗量增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血

4、脏器有不良影响交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性梗塞的危险性呼吸功能呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬

5、致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免

6、疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不长期不利影响利影响慢性疼痛慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变行为改变术后长期疼痛术后长

7、期疼痛(持续持续1年以上年以上)是行为改变的风险因素是行为改变的风险因素目录目录手术后疼痛及对机体的影响手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估疼痛评估急性疼痛管理组织急性疼痛管理组织常用镇痛药物常用镇痛药物给药途径和给药方案给药途径和给药方案12345疼痛评估疼痛评估疼痛强度评分法疼痛强度评分法视觉模拟评分法视觉模拟评分法数字等级评定量表数字等级评定量表语言等级评定量表语言等级评定量表Wong-Baker面部表情量表面部表情量表治疗效果的评估治疗效果的评估视觉模拟评分法视觉模拟评分法一条长一条长100mm的标尺，一端标示的标尺，一端标示“无痛无痛”，另一，另一端标示端标示“最剧烈的疼痛最剧烈的疼痛”

8、，患者根据疼痛的强度，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。标定相应的位置。无痛无痛剧痛剧痛数字等级评定量表数字等级评定量表用用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，为无痛，“10”为最剧烈疼痛为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，以下为轻度痛，47为中度痛，为中度痛，7以上为重度痛以上为重度痛无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛中度痛中度痛重度疼痛重度疼痛0 0 1 2 3 1 2 3 4 4 5 6 5 6 7 7 8 9 8 9 1010语言等级评定量表语言等级评定量表将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达 无痛无痛 轻度痛轻度

9、痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 剧痛剧痛Wong-Baker面部面部表情量表表情量表无痛无痛有点痛有点痛轻微疼痛轻微疼痛 疼痛明显疼痛明显 疼痛严重疼痛严重 剧烈痛剧烈痛 0 2 4 6 8 10由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁岁)、老、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。年人、意识不清或不能用言语表达的患者。治疗效果的评估治疗效果的评估疗效评估原则：疗效评估原则：评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后评估静息和运动时的疼

10、痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复躯体功能的最大恢复在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原方法干预后的效果。原则上静脉给药后则上静脉给药后5-15min、口服用药后口服用药后1h应评估治疗效果；对于应评估治疗效果；对于PCA患患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心

11、动过速或发如低血压、心动过速或发热热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗新的诊断和治疗疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，评分，“0”为不满意，为不满意，“10”为十分满意为十分满意目录目录手术后疼痛及对机体的影响手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估疼痛评估急性疼痛管理组织急性疼痛管理组织常用镇痛药物常用镇痛药物给药途径和给药方案给药途径

12、和给药方案12345急性疼痛管理急性疼痛管理组织概述组织概述定义定义作用作用目标目标急性疼痛管理组急性疼痛管理组(Acute Pain Service，APS)是指对手术病人、分娩是指对手术病人、分娩产妇或其他急性疼痛患产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和管理的组者进行治疗和管理的组织或团队织或团队治疗术后痛、创伤痛和治疗术后痛、创伤痛和分娩痛分娩痛推广术后镇痛必要性的推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法教育和疼痛评估方法提高手术病人的舒适度提高手术病人的舒适度和满意度和满意度降低术后并发症降低术后并发症迅速、持续地消除疼痛，迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛防止转为慢性疼痛控制药物不良反应

13、控制药物不良反应达到最佳的躯体和心理达到最佳的躯体和心理功能功能最大限度地提高生活质最大限度地提高生活质量量急性疼痛管理组织的急性疼痛管理组织的运作方式运作方式镇痛策略的制订镇痛策略的制订麻麻醉醉科科医医师师术术毕毕前前通通知知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱选择镇痛方法，开出相应医嘱镇痛措施的执行镇痛措施的执行PACU护护士士准准备备药药物物、设设备备，登记和标准化镇痛技术。登记和标准化镇痛技术。镇痛措施的执行镇痛措施的执行病病人人主主管管医医师师和和护护士士接接收收病病人人，监测和评估镇痛，与监测和评估镇痛，与APS联系。联系。APS组成人员组成人员麻醉科医师，麻醉科医师，PACU和和病

14、房护理人员，也可吸病房护理人员，也可吸收外科专业医师。收外科专业医师。APS的任务的任务定定期期巡巡视视镇镇痛痛病病人人，检检查查镇镇痛痛装装置置的的运运行行或或医医嘱嘱执执行行情情况况，评评估估治治疗疗效效果果及及副副作作用用，处处理理相相关问题。关问题。疼痛病人的监护疼痛病人的监护 术后镇痛观察记录表术后镇痛观察记录表 术后镇痛药物配方术后镇痛药物配方及及给药记录表给药记录表 副作用处理原则副作用处理原则术后镇痛观察记录表术后镇痛观察记录表 时间时间(h)1369-1218243648生命体征监测生命体征监测血血 压压(mmHg)心心 率率(次次/min)呼吸呼吸频率率(次次/min)脉搏

15、血氧饱和脉搏血氧饱和度度(%)体体 温温()VAS镇痛评分镇痛评分(0-10)静息静息运动运动镇静状态评分镇静状态评分(0-3)副作用副作用恶心恶心呕吐呕吐瘙痒瘙痒尿潴留尿潴留运动障碍运动障碍感觉障碍感觉障碍注：镇静水平：注：镇静水平：0分分=清醒；清醒；1分分=呼之睁眼；呼之睁眼；2分分=摇能睁眼；摇能睁眼；3分分=不能唤醒不能唤醒；恶心、呕吐、瘙痒：；恶心、呕吐、瘙痒：VAS法评为法评为0-10分，分，1-3为轻度；为轻度；4-7为中度；为中度；7以上为重度；以上为重度；运动障碍评分：运动障碍评分：O=无，可抬腿；无，可抬腿；1=可屈膝，轻度抬腿；可屈膝，轻度抬腿；2=可弯脚趾可弯脚趾；感

16、觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常术后镇痛药物配方术后镇痛药物配方及给药记录表及给药记录表药物配方药物配方术前术前镇痛药物镇痛药物药物名称药物名称剂量剂量给药方法给药方法术后镇术后镇痛配方痛配方镇痛药镇痛药药物名称药物名称浓度和剂量浓度和剂量镇痛药镇痛药药物名称药物名称浓度和剂量浓度和剂量其他其他药物名称药物名称浓度和剂量浓度和剂量术后镇术后镇痛模式痛模式负荷量负荷量(ml)持续输注量持续输注量(ml/h)冲击剂量冲击剂量(ml)锁定时间锁定时间(min)开始开始-结束治疗结束治疗时间时间给药总量给药总量(ml)给药记录给药记录治疗药物治疗药物给药时间给药时间/给药途径给药途径镇痛配方的冲击镇痛配方的冲击给药给药其他镇其他镇痛药痛药合用其合用其他药物他药物副作用副作用及其治及其治疗的药疗的药物物PCA泵故障的原泵故障的原因因(时间时间)及处理及处理副作用处理原则副作用处理原则副作用副作用处理原则处理原则镇静镇静评分评分=3立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生 呼吸呼吸呼吸率呼吸率8次次min