生命体征评估及护理----陈新新.pptx

1、生命体征的评估及护理护理技能培训室护理技能培训室陈新新陈新新什么是生命体征？体温脉搏呼吸血压合称为生命体征是机体内在活动的客观反映是衡量机体状态的可靠指标T36.3-37.2P60-100次/minR16-20次/minBP90-140/60-90mmHg生命体征的正常范围？体温的评估与护理学习内容正常体温及其生理变化正常体温及其生理变化异常体温的评估及护理异常体温的评估及护理体温的测量体温的测量临床上常用什么温度来替代体温测量部位平均温度温度范围口温37.036.3-37.2腋温36.536.0-37.0肛温37.536.6-37.7直肠的温度是最接近人体内部温度体温的形成：三大营养物质在体

2、内氧化所释放的能量糖、脂肪、蛋白质氧气氧化二氧化碳、水、含氮化合物能量50%化学能50%热能ATP能量利用肌肉收缩神经兴奋消化吸收腺体分泌合成生长其他维持体温体温的调节调节机制是什么？是神经调节还是体液调节？神经调节的调节中枢在哪里？感受器是什么？分布于哪里？体温相对恒定是什么结果这种动态平衡是怎样实现的是机体产热量和散热量保持动态平衡的结果 体温的调节调节体温的主要的中枢在哪里？温度感受器的分布和种类分别是什么？1）分布：人体的皮肤、粘膜和内脏器官中2）种类：温度感受器和冷觉感受器下丘脑体温的调节寒冷刺激皮肤冷觉感受器兴奋传入神经下丘脑体温调节中枢交感神经兴奋骨骼肌不自主的颤栗甲状腺激素和肾

3、上腺激素增加炎热刺激皮肤温度感受器兴奋传入神经下丘脑体温调节中枢体温的调节昼夜年龄：儿童？青壮年？老年？性别:女男运动：其他：饮食、情绪、药物、环境：三、体温的生理变化清晨2时-6时体温最低、午后1时-6时最高又称发热，由于各种原因使又称发热，由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的下丘脑体温调节中枢的调定点调定点上移，上移，产热增加而散热减少导致体温升高超过正常范围导致体温升高超过正常范围1.定义定义要素一：要素一：要素一：要素一：病因病因病因病因 要素二：要素二：要素二：要素二：作用部位作用部位作用部位作用部位 要素三：要素三：要素三：要素三：作用结果作用结果作用结果作用结果（一）体温过高的评估

4、体温过高的评估1.定义定义2.临床分度临床分度以口腔温度为例 低热低热中等热中等热 高热高热 超高热超高热37.338.0 38.139.0 39.141.0 41.0以上L 人体最高的耐受热为人体最高的耐受热为40.641.4L 高达高达43极少存活极少存活体温上升期特特点：点：产热产热大于大于散热，体温升高散热，体温升高上升形式：上升形式：有骤升和渐升两种形式有骤升和渐升两种形式临床表现：临床表现：疲乏、皮肤苍白无汗畏寒疲乏、皮肤苍白无汗畏寒体温过高的评估3.发热过程特特点：点：产热和散热产热和散热趋于平衡趋于平衡体温持续在体温持续在较高状态较高状态持续时间：持续时间：因病情和治疗效果而异

5、因病情和治疗效果而异临床表现：临床表现：面色潮红、灼热面色潮红、灼热呼吸和心率加快呼吸和心率加快头痛头晕甚至惊厥昏迷头痛头晕甚至惊厥昏迷体温过高的评估3.发热过程高热持续期体温上升期 体温过高的评估3.发热过程高热持续期体温下降期体温上升期 特特点：点：散热散热大于大于产热产热体温恢复正常体温恢复正常退热方式：退热方式：骤降和渐降骤降和渐降临床表现：临床表现：皮肤湿冷皮肤湿冷血压可轻度血压可轻度 稽留热体温过高的评估常见于：肺炎 球菌性肺炎伤寒4.热型体温曲线的形态称为热型4.热型驰张热稽留热体温过高的评估常见于：败血症 风湿热 化脓性疾病间歇热4.热型驰张热稽留热体温过高的评估常见于：疟疾不

6、规则热间歇热4.热型驰张热稽留热体温过高的评估常见于：流行性感冒 癌性发热（1）观察病情n测量体温：n高热者：4h一次；n38.5（口温）以下时4次/d；n降至正常3d后，2次/dn伴随症状n发热的原因及影响因素n饮水饮食量，尿量等发热病人的护理发热病人的护理（2）降温处理n物理降温局部和全身冷疗n药物降温（3）补充营养和水分：n高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质n补充水分25003000ml/d（4）增进舒适、预防并发症n休息n口腔护理n皮肤护理（5）加强心理护理 发热病人的护理由于各种原因引起的由于各种原因引起的产热减少或散热增加产热减少或散热增加导致体温低于正常范围导致体温低

7、于正常范围体温不升：体温在体温不升：体温在3535以以下体温过低的评估1.1.定义定义体温调节中枢尚未发育成熟疾病或创伤低温环境低温麻醉和药物中毒2.2.临床表现临床表现皮肤：白、紫、凉呼吸心率减慢，血压降低意识改变甚至昏迷|加盖衣被等|给予热饮|提高室温|暖箱体温过低的护理1.密切观察密切观察 测测T:q1hT:q1h2.2.保暖措施保暖措施3.3.配合抢救配合抢救4.4.心理护理心理护理（一）体温计的种类1.玻璃汞柱体温计：口表、肛表、腋表2.电子体温计3.可弃式体温计体温的测量测量体温的方法1.操作前的准备n评估患者并解释n患者的准备p体位、情绪p运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、

8、灌肠等，应休息30min后再测量n护士准备n用物准备口腔测温法要点部位：舌系带两侧的舌下热袋 时间：35min腋下测温法要点部位：腋窝深处 时间：10min直肠测温法要点部位：肛门内34cm；时间：3min2、操作步骤注意事项注意事项检查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热水。检查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热水。口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔3030分钟测量。分钟测量。腋温测量禁忌症。注意：擦干汗液，夹紧。腋温测量禁忌症。注意：擦干汗液，夹紧。直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待30min30min后测量。后测量。注意事项注意事

9、项婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。避免影响体温的各种因素。避免影响体温的各种因素。不慎咬碎体温计，及时处理不慎咬碎体温计，及时处理n立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。n口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收吸收n病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。体温计的消毒及检查1.消毒浸泡于消毒液内，5min后取出冲洗离心机甩下水银（35以下）放入另一消毒液容器内30min取出，冷开水冲洗消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用体温计的消毒及检查2.2

10、.检查检查n检查目的：保证测量的准确性检查目的：保证测量的准确性n方法：方法：n水银柱甩至水银柱甩至3535以下；以下；n在在4040以下的水中测试以下的水中测试3min3min后取出检视；后取出检视；n误差在误差在0.20.2以上不能使用。以上不能使用。二、脉搏的评估与护理 p脉搏是怎样形成的？p 评估脉搏应该评估哪些方面？p 下列病人的脉搏有什么特点？高热、甲亢、心房纤颤、大出血休克、心包积液、学习内容心脏收缩一、正常脉搏及生理变化（一）脉搏（pulse）的产生心室射血主动脉压力升高管壁扩张心脏舒张动脉管壁弹性回缩动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏一、正常脉搏及生理变

11、化n速率（pulserate）：60100次/min；脉率与呼吸的比例是4：1n脉律（pulserhythm）：均匀规则，间隔时间相等n强度（pulseforce）：每搏强弱相同n动脉壁的情况（conditionofarterialwall ）：光滑、柔软，有一定的弹性（二）正常脉搏的特征影响因素？（一）脉率异常二、异常脉搏的评估及护理 速脉(tachycardia)：成人：P100次/min见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等缓脉(bradycardia)：成人：P 60次/min见于房室传导阻滞、药物间歇脉(intermittentpulse):在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的

12、脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。脉搏短绌(pulsedeficit)：单位时间内脉率少于心率；其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。二、异常脉搏的评估与护理（二）节律异常洪脉（fullpulse）：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全丝脉（threadypulse）：休克、全身衰竭水冲脉（waterhammerpulse）：脉压增大交替脉（alternatingpulse）：器质性心脏病奇脉（paradoxicalpulse）：心包填塞二、异常脉搏的评估与护理（三）强度异常早期硬化仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状；严重时动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状。（四）动脉

13、壁的异常二、异常脉搏的评估与护理 （五）异常脉搏的护理要点休息与活动加强观察准备急救物品和急救仪器 心理护理健康教育 二、异常脉搏的评估与护理三、脉搏的测量（一）部位（一）部位（二）测量步骤核对、解释体位以示指、中指、无名指的指尖按于桡动脉计数记录n脉搏短绌者应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时min。脉搏短绌测一分钟脉搏短绌测一分钟（三）注意要点p诊脉前病人安静，体位舒适。p不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。p为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。三、血压的评估与护理血压(bloodpressureBP)是指血是指血液在血管内

14、流动时对血管壁的侧压力。液在血管内流动时对血管壁的侧压力。一般指动一般指动脉血压。脉血压。一、正常血压及生理变化Systolicpressure，SBpDiastolicpressure，DBpPulsepressureMeanarterialpressure，MAP一、正常血压及生理变化（一）影响血压的因素内在因素外在因素心输出量年龄性别血管壁的弹性运动循环血量精神因素外周阻力体位（站坐卧）心率部位（下肢上肢,右上左上）昼夜其他（环境、疼痛）一、正常血压及生理变化（二）正常血压值正常成人安静状态下：收缩压90140mmHg（12.018.6kPa）舒张压6090mmHg(8.012.0kPa

15、)脉压3040mmHg(4.05.3kPa)（换算公式：1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa）一、正常血压及生理变化 未服用抗高血压药的情况下，成人收缩压 140mmHg（18.6 Kpa）和（或）舒张压 90mmHg（12 Kpa）为高血压。（1999，WHO/ISH）高血压（hypertension）二、异常血压的评估及护理血压水平的分类 分级收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压13085高血压 140 90I级高血压（轻度）14015990992级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）180 110单纯收缩期高血压 14024次

16、/分10次/分浅慢深快浅慢呼吸暂停呼吸与呼吸暂停交替频率深度 节律（一）异常呼吸的评估蝉鸣样呼吸鼾声呼吸 二、异常呼吸的评估及护理声音异常l胸式呼吸腹式呼吸l腹式呼吸胸式呼吸形态异常（一）异常呼吸的评估呼吸困难（dyspnea）p定义：指患者感到空气不足，呼吸费力，并有呼吸频率、节律和深浅度的异常及呼吸肌加强收缩的表现。p原因：气道阻塞、肺扩张受限、肺实变或肺不张、心力衰竭等p类型：吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难（二）异常呼吸的护理措施 n心理护理 n调节室内温湿度保持空气新鲜，禁止吸烟n调整体位根据病情安置合适的体位，以缓解呼吸困难，保证患者休息，减少耗氧量n保持呼吸道通畅指导有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，协助排痰，必要时给予吸痰n药物及吸氧根据病情给予氧气吸入或使用人工呼吸机，以改善呼吸困难n用物准备n病人准备n步骤：观察呼吸频率、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难计数正常呼吸测30s，乘以2；异常呼吸病人或婴儿应测min危重病人呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数。记录三、呼吸测量1.深呼吸2.腹式呼吸3.缩唇呼吸四、促进呼吸功能的护理技术（