晕厥的诊断和处理.ppt

1、晕厥的诊断和处理晕厥的诊断和处理 导导 言言 晕晕 厥厥 早在公元前早在公元前400400年，希年，希波克拉底（波克拉底（Hippocrates)Hippocrates)就指出就指出“频繁及严重的晕频繁及严重的晕厥病人常发生突然死亡厥病人常发生突然死亡”。Those who suffer from Those who suffer from frequent and severe frequent and severe fainting often die fainting often die suddenly.suddenly.希波克拉底公元前希波克拉底公元前460377年年晕厥晕厥：是指短

2、暂的意识丧失和不：是指短暂的意识丧失和不能维持直立姿势，特点是起病迅能维持直立姿势，特点是起病迅速、持续时间短，并能自然、快速、持续时间短，并能自然、快速而完全恢复。其发病机制是速而完全恢复。其发病机制是全全脑低灌注脑低灌注。先兆晕厥或近似晕厥先兆晕厥或近似晕厥：是指类似：是指类似于晕厥的前驱症状状态，昏倒、于晕厥的前驱症状状态，昏倒、出汗、眩晕或头晕眼花，但并不出汗、眩晕或头晕眼花，但并不伴随短暂意识丧失。而且目前还伴随短暂意识丧失。而且目前还不清楚其发生机制是否同晕厥。不清楚其发生机制是否同晕厥。导导 言言脑血流供血特点脑血流供血特点1、血供丰富、血供丰富 人脑：人脑：1.5 kg，占体重

3、，占体重23%血流量血流量1520%(儿童儿童40%)氧耗量氧耗量2025%供血：双侧颈动脉供血：双侧颈动脉600-800ml/min 占脑血流量占脑血流量80%椎基底动脉：椎基底动脉：20%（延脑）（延脑）脑组织（脑组织（100g）50ml/min,30ml/min 时晕厥时晕厥2、有氧供能、有氧供能1）脑组织本身糖原储存很少，其供能）脑组织本身糖原储存很少，其供能 几乎完全依赖血液中葡萄糖输送。几乎完全依赖血液中葡萄糖输送。2）脑组织对缺氧敏感，对缺氧的耐受力极低。）脑组织对缺氧敏感，对缺氧的耐受力极低。完全缺氧完全缺氧 610 sec晕厥晕厥 1020sec 阿斯综合征阿斯综合征 人脑耐

4、受缺氧可逆时间人脑耐受缺氧可逆时间46min 3、脑血流自动调整：、脑血流自动调整：自动调整下限自动调整下限80/50mmHg；80/50mmHg自动调整无效，发生脑缺血。自动调整无效，发生脑缺血。脑血流供血特点脑血流供血特点第一部分第一部分晕厥的流行病学晕厥的流行病学1 1、普通人群中有、普通人群中有40%40%在其一生在其一生中至少发生中至少发生1 1次晕厥。次晕厥。2 2、男性一生中晕厥发生率为、男性一生中晕厥发生率为3%3%，而女性为，而女性为3.5%3.5%，随着加龄，随着加龄，晕厥的发生率增加，晕厥的发生率增加，7575岁以上岁以上的老年人晕厥发生率达到的老年人晕厥发生率达到6%6

5、%。晕厥的流行病学晕厥的流行病学晕厥的流行病学晕厥的流行病学晕厥的危险因素晕厥的危险因素 年龄年龄6565岁以上岁以上 患者存在基础心脏病患者存在基础心脏病、糖尿病及高血压、糖尿病及高血压 服用娱乐性药物服用娱乐性药物 服用某些药物服用某些药物，例如降压药、胰岛素、口服降糖，例如降压药、胰岛素、口服降糖药、利尿剂、抗心律失常药、稀释剂（抗凝剂）药、利尿剂、抗心律失常药、稀释剂（抗凝剂）妊娠妊娠 晕厥的病因及分类晕厥的病因及分类 第二部分第二部分晕厥的病因及分类晕厥的病因及分类脑血管性：脑血管性：血管盗血综合征：例如锁骨下动脉盗血管盗血综合征：例如锁骨下动脉盗血综合征血综合征 精神性药物滥用和酒

6、精中毒精神性药物滥用和酒精中毒精神源性：精神源性：人为地、焦虑、惊恐发作、人为地、焦虑、惊恐发作、过度通气过度通气第三部分第三部分神经介导性晕厥神经介导性晕厥神经介导性晕厥神经介导性晕厥反射性晕厥反射性晕厥包括几种包括几种不同类型的晕厥，具不同类型的晕厥，具有典型的诱发因素诱有典型的诱发因素诱发发心血管反射心血管反射。这些。这些交感和副交感反射环交感和副交感反射环引发低血压（引发低血压（血管抑血管抑制型制型）、心动过缓）、心动过缓（心脏抑制型心脏抑制型）或两）或两者都有（者都有（混合型混合型）。）。神经介导性晕厥神经介导性晕厥目前指南又将目前指南又将反射性晕厥反射性晕厥再分为：再分为：1 1）

7、血管迷走神经性晕厥；）血管迷走神经性晕厥；2 2）情景性晕厥；）情景性晕厥；3 3）颈动脉窦晕厥；）颈动脉窦晕厥；4 4）非典型反射性晕厥。）非典型反射性晕厥。通常有自主神经兴奋的前驱通常有自主神经兴奋的前驱症状，如出汗、面色苍白和恶症状，如出汗、面色苍白和恶心。心。神经介导性晕厥神经介导性晕厥血管迷走神经性晕厥：血管迷走神经性晕厥：最常见的晕厥原因，最常见的晕厥原因，占晕厥病例总数的占晕厥病例总数的66%，见于：，见于：听到好消息或坏消息；听到好消息或坏消息；见到抽血；见到抽血；情绪紧张（恐惧、害怕）、饥饿、脱水、热情绪紧张（恐惧、害怕）、饥饿、脱水、热环境、疼痛等。环境、疼痛等。神经介导性

8、晕厥神经介导性晕厥神经介导性晕厥的发生机制：神经介导性晕厥的发生机制：直立体位时，集合在下肢静脉的血量达到直立体位时，集合在下肢静脉的血量达到800 800 mLmL。但通过自主神经系统作用使血管收缩和心率加。但通过自主神经系统作用使血管收缩和心率加快可以维持足够的循环血量。当血管迷走神经性晕快可以维持足够的循环血量。当血管迷走神经性晕厥发生时，超声心动图检查显示心脏内没有血，因厥发生时，超声心动图检查显示心脏内没有血，因为心脏前负荷急性丧失（为心脏前负荷急性丧失（空心综合征空心综合征）。）。神经介导性晕厥神经介导性晕厥 机械刺激感受器机械刺激感受器位于左室壁、主动脉和肺动脉位于左室壁、主动脉

9、和肺动脉干。感受器为无髓鞘的迷走神经传入纤维，主要存干。感受器为无髓鞘的迷走神经传入纤维，主要存在于左室，也可存在于膀胱、在于左室，也可存在于膀胱、肺和食道。肺和食道。交感缩血管交感缩血管神经神经心迷走神心迷走神经经心交感神心交感神经经神经介导性晕厥神经介导性晕厥 牵张拉力、化学物质或牵张拉力、化学物质或药物刺激这些药物刺激这些心脏抑制型感心脏抑制型感受器受器后，后，增强副交感神经活增强副交感神经活性和抑制交感神经活性性和抑制交感神经活性。迷。迷走神经的走神经的C C型神经纤维连接型神经纤维连接心脏与脑干。当脑干的迷走心脏与脑干。当脑干的迷走神经元受到刺激时，交感神神经元受到刺激时，交感神经元

10、的活性被抑制。经元的活性被抑制。神经反射中枢神经反射中枢-延脑延脑神经介导性晕厥神经介导性晕厥 这种反射机制激活后，引起这种反射机制激活后，引起心动心动过缓过缓、血管扩张和、血管扩张和低血压低血压。此后，。此后，非心源性体液因素非心源性体液因素影响该反射弧的影响该反射弧的传出部分，如肾素、儿茶酚胺和糖传出部分，如肾素、儿茶酚胺和糖皮质激素分泌增加。该反射弧主要皮质激素分泌增加。该反射弧主要引起直立体位时的静脉回流量下降。引起直立体位时的静脉回流量下降。神经介导性晕厥神经介导性晕厥情景性晕厥的发生机制：情景性晕厥的发生机制：例如咳嗽、打喷嚏、胃肠刺激（吞咽、排便、内脏例如咳嗽、打喷嚏、胃肠刺激（

11、吞咽、排便、内脏痛）及排尿痛）及排尿吞咽性晕厥吞咽性晕厥（Swallowing SyncopeSwallowing Syncope）：）：在进餐时或进餐后发生晕厥，其机制是在进餐时或进餐后发生晕厥，其机制是食管食管心脏反射心脏反射：包括心律失常。食管下段机械压力感：包括心律失常。食管下段机械压力感受器的激活是心脏抑制的始动因素，一般由进冷受器的激活是心脏抑制的始动因素，一般由进冷餐诱发，而热餐后很少发生。餐诱发，而热餐后很少发生。治疗：植入永久起搏器和改变饮食习惯。治疗：植入永久起搏器和改变饮食习惯。神经介导性晕厥神经介导性晕厥 咳嗽性晕厥咳嗽性晕厥通常是由于迷走神经张力增通常是由于迷走神经张

12、力增加，而周围交感神经张力降低，引起心动加，而周围交感神经张力降低，引起心动过缓和低血压。过缓和低血压。根据血压与心率的反应，神经介导性晕根据血压与心率的反应，神经介导性晕厥可分厥可分3 3个类型个类型 1 1）血管抑制型血管抑制型 以血压下降为主以血压下降为主（vasodepressor syncopevasodepressor syncope）2 2）心脏抑制性心脏抑制性 以心率明显减慢或停搏以心率明显减慢或停搏为主（为主（cardionhibitory syncopecardionhibitory syncope）3 3）混混 合合 型型 低血压低血压+心动过缓或心心动过缓或心脏停搏脏停

13、搏神经介导性晕厥神经介导性晕厥神经介导性晕厥神经介导性晕厥颈动脉窦晕厥颈动脉窦晕厥（carotid sinus syndromes），又），又称紧领综合征称紧领综合征（tight-collar syndrome）。当颈）。当颈动脉窦受到刺激时，动脉窦受到刺激时，心率减慢（心率减慢（心脏抑制心脏抑制型型）、血压下降（）、血压下降（血血管抑制型）管抑制型）或两者均或两者均有（有（混合型混合型）。）。DG Benditt,UM Cardiac Arrhythmia Center16.3secContinuous Tracing1 sec一例自然发生的血管迷走性晕厥一例自然发生的血管迷走性晕厥第四部分

14、第四部分体位性晕厥体位性晕厥体位性晕厥体位性晕厥体位性晕厥：体位性晕厥：患者站立患者站立3分钟内，收缩压下降分钟内，收缩压下降20 mm Hg和和/或舒张压下降或舒张压下降10 mm Hg可以诊断。其原因：可以诊断。其原因：自主神经衰竭：自主神经衰竭：例如多系统萎缩、帕金森氏病、糖例如多系统萎缩、帕金森氏病、糖尿病、淀粉样变性尿病、淀粉样变性 药物作用：药物作用：降压药降压药 低血容量症：低血容量症：出血、呕吐、腹泻和埃迪森氏病出血、呕吐、腹泻和埃迪森氏病 运动后运动后 进餐后进餐后第五部分第五部分心源性晕厥心源性晕厥心源性晕厥心源性晕厥1 1、心律失常：、心律失常：1)病态窦房结综合症、房室

15、传导系统疾病病态窦房结综合症、房室传导系统疾病 2)阵发性室上性心动过速、室性心动过速阵发性室上性心动过速、室性心动过速 3)遗传综合征：长遗传综合征：长QT综合征、综合征、Brugada综合征综合征 4)起搏器或埋藏式心律转复除颤器功能障碍起搏器或埋藏式心律转复除颤器功能障碍 5)药物诱发的心律失药物诱发的心律失常常晕厥的病因及分类晕厥的病因及分类2 2、结构性心脏病或心肺疾病：、结构性心脏病或心肺疾病：1)梗阻性心瓣膜病梗阻性心瓣膜病 2)2)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 3)3)肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病 4)4)心房粘液瘤心房粘液瘤 5)5)急性主动脉夹层急性主动脉夹层 6)

16、6)心包疾病或心包压塞心包疾病或心包压塞 7)7)肺栓塞或肺动脉高压肺栓塞或肺动脉高压第六部分第六部分晕厥的诊断晕厥的诊断晕厥的诊断晕厥的诊断一、晕厥初始评估时提示诊断的临床特征一、晕厥初始评估时提示诊断的临床特征 （一）神经介导性（反射性）晕厥（一）神经介导性（反射性）晕厥：1 1 病史较长病史较长 2 2 由于看到不愉快事情或闻到难闻气味及疼痛诱发由于看到不愉快事情或闻到难闻气味及疼痛诱发 3 3 长时间站立长时间站立 4 4 恶心和呕吐相关的恶心和呕吐相关的 5 5 进餐中或进餐后进餐中或进餐后 6 6 头部旋转诱发头部旋转诱发 7 7 运动后运动后晕厥的诊断晕厥的诊断（二）体位性低血压（二）体位性低血压:1 站立位站立位 2 开始服用或增加血管扩张剂剂量开始服用或增加血管扩张剂剂量 3 存在自主神经病变或帕金森氏病存在自主神经病变或帕金森氏病（三）心源性晕厥：（三）心源性晕厥：1 存在结构性心脏病存在结构性心脏病 2 有猝死或已知的离子通道病家族史有猝死或已知的离子通道病家族史 3 运动中或仰卧位运动中或仰卧位 4 心电图异常心电图异常晕厥的诊断晕厥的诊断 5 5 突发心悸引起