晕厥病的鉴别诊断和治疗原则.ppt

1、晕厥的鉴别诊断和治疗原则1第一部分第一部分:晕厥的一般概念晕厥的一般概念2什么是晕厥什么是晕厥?突发、短暂的意识丧失伴晕倒突发、短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足突然脑灌注不足突然脑灌注不足突然脑灌注不足与猝死的不同能与猝死的不同能与猝死的不同能与猝死的不同能“醒过来醒过来醒过来醒过来”3症状四大特点症状四大特点临床症状临床症状:n n自发的意识丧失自发的意识丧失n n快速性快速性n n有先兆有先兆n n自限性、完全恢复（与猝死的差别）自限性、完全恢复（与猝死的差别）4nFraminghamFramingham研究：男性发生率为研究：男性发生率为研究：男性发生率为研究：男性发生率为3 3，女

2、性发，女性发，女性发，女性发生率为生率为生率为生率为3.53.5，7575岁以上的老年人中的发生率为岁以上的老年人中的发生率为岁以上的老年人中的发生率为岁以上的老年人中的发生率为6 6。n欧洲大约有欧洲大约有欧洲大约有欧洲大约有 150150万严重晕厥患者万严重晕厥患者万严重晕厥患者万严重晕厥患者n美国大约有美国大约有美国大约有美国大约有10001000万的晕厥患者，每年有万的晕厥患者，每年有万的晕厥患者，每年有万的晕厥患者，每年有5050万新万新万新万新发病例发病例发病例发病例晕厥：一个严重的临床问题发生率不低发生率不低!5晕厥：一个严重的临床问题占全部住院病人的占全部住院病人的占全部住院病

3、人的占全部住院病人的1-6%1-6%占急诊病人的占急诊病人的占急诊病人的占急诊病人的3 330%30%反复发作反复发作反复发作反复发作死亡率死亡率死亡率死亡率 7%7%9 93434为心脏原因引起，严重者可导为心脏原因引起，严重者可导为心脏原因引起，严重者可导为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为致猝死，一年内的死亡率为致猝死，一年内的死亡率为致猝死，一年内的死亡率为3030 常见并危险!6晕厥：一个严重的临床问题n晕厥严重影响了患者的生活质量晕厥严重影响了患者的生活质量晕厥严重影响了患者的生活质量晕厥严重影响了患者的生活质量n是引起老年人摔伤的常见原因是引起老年人摔伤的常见原因是

4、引起老年人摔伤的常见原因是引起老年人摔伤的常见原因n用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵n将近将近将近将近5050 未能明确诊断，不能给予有效治疗未能明确诊断，不能给予有效治疗未能明确诊断，不能给予有效治疗未能明确诊断，不能给予有效治疗麻烦、费钱麻烦、费钱!7晕厥的原因晕厥的原因(晕厥门诊晕厥门诊)体位性体位性心律失常心律失常心肺器质病变心肺器质病变*1血管迷走神经血管迷走神经性性颈动脉窦颈动脉窦反射异常反射异常咳嗽咳嗽排尿后排尿后2药物诱发药物诱发肾衰肾衰3缓慢性缓慢性病窦病窦房室传导房室传导快速性快速性室速

5、室速室上速室上速长长QT间期综间期综合征合征4 主动脉狭窄主动脉狭窄肥厚梗阻性心肥厚梗阻性心肌病肌病肺动脉高压肺动脉高压5脑血管病变脑血管病变神经介导神经介导不明原因不明原因=18%56%2%20%3%1%Alboni P,et al.JACC 2001;37:1921-1928脑血管窃脑血管窃流综合征流综合征一过性脑一过性脑缺血脑缺血缺血脑缺血癫痫癫痫865 years 3000 ms or CSRT 600 msn nHV interval 100 msn n心房起搏诱发结下阻滞心房起搏诱发结下阻滞17HUTn nHUTHUT一般分为基础直立倾斜试验一般分为基础直立倾斜试验一般分为基础直立

6、倾斜试验一般分为基础直立倾斜试验(baseline head-up(baseline head-up tilt testtilt test，BHUT)BHUT)及药物激发直立倾斜试验。及药物激发直立倾斜试验。及药物激发直立倾斜试验。及药物激发直立倾斜试验。n n试验的环境要求安静，光线暗淡，温度适宜；试验前试验的环境要求安静，光线暗淡，温度适宜；试验前试验的环境要求安静，光线暗淡，温度适宜；试验前试验的环境要求安静，光线暗淡，温度适宜；试验前患者要求至少禁食患者要求至少禁食患者要求至少禁食患者要求至少禁食3 h3 h，停用血管活性药物至少，停用血管活性药物至少，停用血管活性药物至少，停用血管活

7、性药物至少5 5个半个半个半个半衰期以上衰期以上衰期以上衰期以上，要具有同步监测心率和血压的设备，并准，要具有同步监测心率和血压的设备，并准，要具有同步监测心率和血压的设备，并准，要具有同步监测心率和血压的设备，并准备好急救药品和心肺复苏的设备。备好急救药品和心肺复苏的设备。备好急救药品和心肺复苏的设备。备好急救药品和心肺复苏的设备。18n n关于倾斜的角度，国内外一致推荐为关于倾斜的角度，国内外一致推荐为关于倾斜的角度，国内外一致推荐为关于倾斜的角度，国内外一致推荐为60o60o80o80o。关于。关于。关于。关于试验的时间，国内外均推荐为试验的时间，国内外均推荐为试验的时间，国内外均推荐为

8、试验的时间，国内外均推荐为45min45min。n n国内外一致认为当出现国内外一致认为当出现国内外一致认为当出现国内外一致认为当出现晕厥晕厥晕厥晕厥或或或或血压下降血压下降血压下降血压下降和和和和(或或或或)心率下心率下心率下心率下降降降降伴伴伴伴接近晕厥接近晕厥接近晕厥接近晕厥者为阳性。血压下降标准为收缩压者为阳性。血压下降标准为收缩压者为阳性。血压下降标准为收缩压者为阳性。血压下降标准为收缩压 80mm Hg(1 mmHg80mm Hg(1 mmHg0.133 kPa)0.133 kPa)或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压 50mmHg50mmHg或或或或平均压下降平均压下降平均压下降平均

9、压下降 2525。在直立倾斜试验阳性时，。在直立倾斜试验阳性时，。在直立倾斜试验阳性时，。在直立倾斜试验阳性时，心电图心电图心电图心电图可可可可出现心动过缓、交界性逸搏心律、一过性出现心动过缓、交界性逸搏心律、一过性出现心动过缓、交界性逸搏心律、一过性出现心动过缓、交界性逸搏心律、一过性度或度或度或度或度以度以度以度以上房室传导阻滞及长达上房室传导阻滞及长达上房室传导阻滞及长达上房室传导阻滞及长达3s3s的心脏停搏。的心脏停搏。的心脏停搏。的心脏停搏。193种类型：种类型：n n(1)心脏抑制型：以心率下降为特征，呈心脏抑制型：以心率下降为特征，呈现心动过缓，收缩压下降。现心动过缓，收缩压下降

10、。n n(2)血管抑制型：血压下降明显，伴心率血管抑制型：血压下降明显，伴心率增快或轻度减慢。增快或轻度减慢。n n(3)混合型：血压和心率均明显下降。混合型：血压和心率均明显下降。20n nBHUT BHUT 的特异度可达的特异度可达的特异度可达的特异度可达8080100100，其敏感度国外报道，其敏感度国外报道，其敏感度国外报道，其敏感度国外报道为为为为40405050，国内为，国内为，国内为，国内为6060左右。近年来国际上左右。近年来国际上左右。近年来国际上左右。近年来国际上 广泛广泛广泛广泛采用药物激发采用药物激发采用药物激发采用药物激发(硝酸甘油、异丙肾上腺素硝酸甘油、异丙肾上腺素

11、硝酸甘油、异丙肾上腺素硝酸甘油、异丙肾上腺素）的）的）的）的HUTHUT以提以提以提以提高其敏感度高其敏感度高其敏感度高其敏感度 n n人们开始尝试应用舌下含化硝酸甘油激发的人们开始尝试应用舌下含化硝酸甘油激发的人们开始尝试应用舌下含化硝酸甘油激发的人们开始尝试应用舌下含化硝酸甘油激发的HUT(head-up tilt testing potentiated with sublingual HUT(head-up tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerinnitroglycerin，SNHUT)SNHUT)来诊断成年人来诊断成年

12、人来诊断成年人来诊断成年人VVSVVS，近年来已，近年来已，近年来已，近年来已成为研究热点。成为研究热点。成为研究热点。成为研究热点。21脑脑 电电 图图n n非一线选用非一线选用n n鉴别晕厥和癫痫鉴别晕厥和癫痫n n癫痫癫痫 发作间期也有异常发作间期也有异常n n晕厥晕厥正常正常22不明原因晕厥不明原因晕厥n n仍然有死亡及损伤的危险仍然有死亡及损伤的危险n n生活质量下降生活质量下降n n反复就诊反复就诊/诊断、就诊诊断、就诊/诊断诊断明确病因明确病因 53%to 62%不明原因不明原因 38%to 47%1-423可疑阴性确诊SHD/ECGHolter确诊未确诊无SHD/ECG反复一次

13、反复一次loopEPS确诊HUT loop心理心理 VVSCNSCT低心排ECHOCSSCSMVVS ECG明确确诊/不明晕厥病史+体检+心电图确诊/不明24（3）危险程度评估危险程度评估n n高危高危人群人群uu心脏源性心脏源性 独立高危因素独立高危因素t tSCD危险性高于非心脏源性、原因不危险性高于非心脏源性、原因不明明t t一年死亡率一年死亡率18-33%t t（非心脏（非心脏0-12%、原因不明、原因不明6%）uu合并器质性心脏病合并器质性心脏病25n n神经源性神经源性预后好但反复发作预后好但反复发作/就诊就诊n n反复发作性反复发作性并不代表预后差并不代表预后差n n老年人主要看

14、是否合并心脏病老年人主要看是否合并心脏病危险程度评估危险程度评估26第三部分第三部分 晕厥的治疗晕厥的治疗27晕厥的治疗晕厥的治疗n n一旦明确诊断，治疗具有针对性一旦明确诊断，治疗具有针对性一旦明确诊断，治疗具有针对性一旦明确诊断，治疗具有针对性uu目标目标目标目标t t降低死亡率降低死亡率降低死亡率降低死亡率t t预防复发预防复发预防复发预防复发t t改善生活质量改善生活质量改善生活质量改善生活质量n n不明原因晕厥，治疗目标不清楚不明原因晕厥，治疗目标不清楚不明原因晕厥，治疗目标不清楚不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议有争议有争议有争议n n病人教育病人教育病人教育病人教育器质性心脏病流

15、出道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变28窦房结功能障碍窦房结功能障碍(98-02)I 类适应证n窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关某些病人心动过缓与常规量药物有关n有症状变时性功能不全有症状变时性功能不全II 类适应证nIIaIIa类：类：u有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 40 bpmbpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显但症状和心动过缓之间的关联不明显uu不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全不明原

16、因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C)(C)(C)(C)nIIbIIb 类：类：心率经常心率经常 100 毫秒毫秒)(B)u起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B)症状症状(晕厥晕厥)症状症状(晕厥晕厥)30ICD-适应证适应证(98-02)I I类适应证类适应证n因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)n自发性持续性室速 合并器质性心脏病合并器质性心脏病(B)(B)n不明原因的晕厥不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受定，药物无效、不能耐受(B)n非持续性室速非持续性室速,有冠脉疾病有冠脉疾病,心梗病史、合并左室功能低下心梗病史、合并左室功能低下,电电生理检查诱发出持续性生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制类抗心律失常药不抑制(B A)n n自发性持续性室速，自发性持续性室速，无器质性心脏病，其它治疗困难无器质性心脏病，其它治疗困难(C)(C)31IC