消化道出血的临床分析与治疗.ppt

1、上消化道出血的病因分析与治疗郑州大学第一附属医院消化内科郑州大学第一附属医院消化内科张连峰张连峰消化道出血是临床上常见而又棘手的疾消化道出血是临床上常见而又棘手的疾病，往往急性发病迅速，病情进展快，病，往往急性发病迅速，病情进展快，严重威胁患者的身体健康和生命安全。严重威胁患者的身体健康和生命安全。保守统计，消化道出血每年发病率约为保守统计，消化道出血每年发病率约为100/10100/10万。许多高危人群中无症状者粪万。许多高危人群中无症状者粪便隐血阳性，因此实际发病率可能更高。便隐血阳性，因此实际发病率可能更高。消化道出血病因复杂，许多患者诊断困消化道出血病因复杂，许多患者诊断困难。难。消化

2、道出血分类消化道出血分类1 1、上消化道出血和下消化道出血、上消化道出血和下消化道出血2 2、显性出血和隐形出血、显性出血和隐形出血上消化道出血的常见病因上消化道出血的常见病因(etiopathogenisis)(etiopathogenisis)食管疾病食管疾病胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病应激应激门静脉高压门静脉高压胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡上消化道临近器官或组织的疾病上消化道临近器官或组织的疾病一、食管疾病一、食管疾病 食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门粘膜撕食管溃疡、食管肿瘤、

3、食管贲门粘膜撕裂综合征、食管裂孔疝、器械检查或异裂综合征、食管裂孔疝、器械检查或异物引起的损伤、放射性损伤、强酸和强物引起的损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起的化学性损伤。碱引起的化学性损伤。食管溃疡食管溃疡胃角溃疡胃角溃疡A1A1期期二、胃、十二指肠疾病二、胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎）、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩胃炎）、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌、淋巴瘤、胃肠道间质瘤、息肉、血癌、淋巴瘤、胃肠道间质瘤、息肉、血管瘤、神经纤维瘤、管瘤、神经纤维瘤、膈疝、胃扭转、膈

4、疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病、杜氏病以及内镜诊断、憩室炎、钩虫病、杜氏病以及内镜诊断、治疗操作后引起的损伤。治疗操作后引起的损伤。溃疡伴出血溃疡伴出血球部对吻性溃疡球部对吻性溃疡三、应激状态三、应激状态 严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺皮质激素治疗及某些疾皮质激素治疗及某些疾 病如脑血管意病如脑血管意外、肺源性心脏病、重症心力衰竭等引外、肺源性心脏病、重症心力衰竭等引起的应激性溃疡和急性糜烂出血性胃炎起的应激性溃疡和急性糜烂出血性胃炎等。等。四、门静脉高压四、门静脉高压 食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病、门静脉阻塞、肝

5、静脉阻塞性胃病、门静脉阻塞、肝静脉阻塞（Budd-ChiariBudd-Chiari综合征）。综合征）。静脉曲张静脉曲张五、胃肠吻合术后的空肠溃疡五、胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡和吻合口溃疡六、上消化道临近器官或六、上消化道临近器官或组织的疾病组织的疾病 胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、胸胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、胸或腹主动脉瘤破入消化道、纵膈肿瘤或或腹主动脉瘤破入消化道、纵膈肿瘤或脓肿破入食管。脓肿破入食管。病病 因因 (etiopathogenisis)(etiopathogenisis)肛门疾病：痔、肛裂及瘘管肛门疾病：痔、肛裂及瘘管肛门疾病：痔、肛裂及瘘管肛门疾病：痔、肛裂

6、及瘘管 结肠直肠疾病：各种炎症、溃疡（溃疡性对肠炎、血结肠直肠疾病：各种炎症、溃疡（溃疡性对肠炎、血结肠直肠疾病：各种炎症、溃疡（溃疡性对肠炎、血结肠直肠疾病：各种炎症、溃疡（溃疡性对肠炎、血吸虫病、菌痢、阿米巴痢等）息肉、癌、憩室等吸虫病、菌痢、阿米巴痢等）息肉、癌、憩室等吸虫病、菌痢、阿米巴痢等）息肉、癌、憩室等吸虫病、菌痢、阿米巴痢等）息肉、癌、憩室等 小肠疾病：溃疡（结核、伤寒等）、炎症（克罗恩病、小肠疾病：溃疡（结核、伤寒等）、炎症（克罗恩病、小肠疾病：溃疡（结核、伤寒等）、炎症（克罗恩病、小肠疾病：溃疡（结核、伤寒等）、炎症（克罗恩病、急性出血坏死性小肠炎）肠壁血循环障碍（肠系膜血

7、急性出血坏死性小肠炎）肠壁血循环障碍（肠系膜血急性出血坏死性小肠炎）肠壁血循环障碍（肠系膜血急性出血坏死性小肠炎）肠壁血循环障碍（肠系膜血管栓塞和血栓形成）、肠套叠、肠扭转、小肠肿瘤、管栓塞和血栓形成）、肠套叠、肠扭转、小肠肿瘤、管栓塞和血栓形成）、肠套叠、肠扭转、小肠肿瘤、管栓塞和血栓形成）、肠套叠、肠扭转、小肠肿瘤、空肠回肠远端憩室炎或溃疡、色斑息肉病、小肠血管空肠回肠远端憩室炎或溃疡、色斑息肉病、小肠血管空肠回肠远端憩室炎或溃疡、色斑息肉病、小肠血管空肠回肠远端憩室炎或溃疡、色斑息肉病、小肠血管瘤瘤瘤瘤其他系统疾病：如血液病、尿毒症、结缔组织病、急其他系统疾病：如血液病、尿毒症、结缔组织

8、病、急其他系统疾病：如血液病、尿毒症、结缔组织病、急其他系统疾病：如血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染性疾病等。性感染性疾病等。性感染性疾病等。性感染性疾病等。不明原因消化道出血不明原因消化道出血 另外，还有一些不明原因的消化道另外，还有一些不明原因的消化道出血。指胃镜、结肠镜和（或）出血。指胃镜、结肠镜和（或）X X线线钡餐未能发现出血部位的间歇性或钡餐未能发现出血部位的间歇性或慢性消化道出血。慢性消化道出血。不明出血的常见病因不明出血的常见病因血管病变：动静脉畸形、血管曲张、血管瘤、血管病变：动静脉畸形、血管曲张、血管瘤、血管病变：动静脉畸形、血管曲张、血管瘤、血管病变：动静脉畸形、血管

9、曲张、血管瘤、动脉瘤、主动脉小肠瘘、动脉瘤、主动脉小肠瘘、动脉瘤、主动脉小肠瘘、动脉瘤、主动脉小肠瘘、DieulafoyDieulafoyDieulafoyDieulafoy征等征等征等征等小肠肿瘤：腺瘤、平滑肌瘤和脂肪瘤是最常小肠肿瘤：腺瘤、平滑肌瘤和脂肪瘤是最常小肠肿瘤：腺瘤、平滑肌瘤和脂肪瘤是最常小肠肿瘤：腺瘤、平滑肌瘤和脂肪瘤是最常见的良性肿瘤，小肠恶性肿瘤占胃肠道恶性见的良性肿瘤，小肠恶性肿瘤占胃肠道恶性见的良性肿瘤，小肠恶性肿瘤占胃肠道恶性见的良性肿瘤，小肠恶性肿瘤占胃肠道恶性肿瘤的肿瘤的肿瘤的肿瘤的2%2%2%2%，其中腺癌最常见，其他还可见于，其中腺癌最常见，其他还可见于，其中

10、腺癌最常见，其他还可见于，其中腺癌最常见，其他还可见于淋巴瘤、转移性肿瘤、平滑肌肉瘤等。淋巴瘤、转移性肿瘤、平滑肌肉瘤等。淋巴瘤、转移性肿瘤、平滑肌肉瘤等。淋巴瘤、转移性肿瘤、平滑肌肉瘤等。MeckelMeckelMeckelMeckel憩室憩室憩室憩室 是一种位于回盲瓣是一种位于回盲瓣是一种位于回盲瓣是一种位于回盲瓣40100cm40100cm40100cm40100cm内内内内的发生于回肠肠系膜对侧缘的真性憩室，最的发生于回肠肠系膜对侧缘的真性憩室，最的发生于回肠肠系膜对侧缘的真性憩室，最的发生于回肠肠系膜对侧缘的真性憩室，最常见于儿童。治疗主要依靠手术治疗。常见于儿童。治疗主要依靠手术治

11、疗。常见于儿童。治疗主要依靠手术治疗。常见于儿童。治疗主要依靠手术治疗。常见病因常见病因憩室病憩室病憩室病憩室病 小肠憩室病并不常见，它是发生在肠小肠憩室病并不常见，它是发生在肠小肠憩室病并不常见，它是发生在肠小肠憩室病并不常见，它是发生在肠系膜缘的假性憩室，手术前诊断困难。因此系膜缘的假性憩室，手术前诊断困难。因此系膜缘的假性憩室，手术前诊断困难。因此系膜缘的假性憩室，手术前诊断困难。因此治疗以切除累及肠段为主。治疗以切除累及肠段为主。治疗以切除累及肠段为主。治疗以切除累及肠段为主。粘膜溃疡粘膜溃疡粘膜溃疡粘膜溃疡 很多疾病可以导致小肠粘膜溃疡，很多疾病可以导致小肠粘膜溃疡，很多疾病可以导致

12、小肠粘膜溃疡，很多疾病可以导致小肠粘膜溃疡，非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs所致的小肠溃疡需特所致的小肠溃疡需特所致的小肠溃疡需特所致的小肠溃疡需特别得到重视。别得到重视。别得到重视。别得到重视。近段消化道的各种疾病：胃镜等各项检查阴近段消化道的各种疾病：胃镜等各项检查阴近段消化道的各种疾病：胃镜等各项检查阴近段消化道的各种疾病：胃镜等各项检查阴性的近段上消化道疾病。性的近段上消化道疾病。性的近段上消化道疾病。性的近段上消化道疾病。消化道出血的临床表现呕血与黑便呕血与黑便失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭血象变化血象变化

13、发热发热氮质血症氮质血症并并 发发 症症(complication)(complication)失血性休克失血性休克肝性脑病肝性脑病肾功能不全肾功能不全贫血贫血诊断依据诊断依据病史病史临床症状临床症状体征体征实验室检查实验室检查一、消化道出血诊断的确立一、消化道出血诊断的确立1、排除消化道以外的出血因素 呼吸道-咯血；口、鼻、咽喉部出血；食物（动物血、炭粉、铁剂）；药物所致黑便2、判断是上或下消化道出血判断是上或下消化道出血 呕血提示上消化道出血呕血提示上消化道出血 黑粪多提示上消化道出血黑粪多提示上消化道出血 血便多来自下消化道出血血便多来自下消化道出血 二、出血严重程度的估计急性大出血严重

14、程度的估计最有价值的指标：急性大出血严重程度的估计最有价值的指标：周围循环衰竭表现周围循环衰竭表现紧急输血指征：平卧位改坐位时出现紧急输血指征：平卧位改坐位时出现 血压下降（血压下降（15-20mmHg15-20mmHg）心率加快心率加快(上升幅度大于上升幅度大于1010次次/分分)三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断反复呕血反复呕血外周循环衰竭经补液及输血后未见改善外周循环衰竭经补液及输血后未见改善红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测 定继续下降，网织红计数持续升高定继续下降，网织红计数持续升高补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升补液与尿量足够时，血尿素

15、氮仍持续升高高内镜检查内镜检查 急诊胃镜检查：24-48小时 结肠镜：大肠及回肠末端病变的首选 检查前需纠正休克、补充血容量、改善 贫血 仅用于出血已停止和病情稳定稳定的患者，仅用于出血已停止和病情稳定稳定的患者，仅用于出血已停止和病情稳定稳定的患者，仅用于出血已停止和病情稳定稳定的患者，对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高 一般要求在大出血停止至少一般要求在大出血停止至少一般要求在大出血停止至少一般要求在大出血停止至少3 3 3 3天后天后天后天后 用于结肠镜未能明确诊断者用于结肠镜未

16、能明确诊断者用于结肠镜未能明确诊断者用于结肠镜未能明确诊断者 X X线钡剂造影线钡剂造影对急性、慢性或复发性消化道出血的诊断及治对急性、慢性或复发性消化道出血的诊断及治对急性、慢性或复发性消化道出血的诊断及治对急性、慢性或复发性消化道出血的诊断及治疗具有重要的作用。疗具有重要的作用。疗具有重要的作用。疗具有重要的作用。根据脏器的不同可选择腹腔动脉、肠系膜动脉根据脏器的不同可选择腹腔动脉、肠系膜动脉根据脏器的不同可选择腹腔动脉、肠系膜动脉根据脏器的不同可选择腹腔动脉、肠系膜动脉或门静脉造影或门静脉造影或门静脉造影或门静脉造影活动型出血，活动型出血，活动型出血，活动型出血，V V V V0.5ml/min0.5ml/min0.5ml/min0.5ml/min 核素扫描或选择性血管造影核素扫描或选择性血管造影胶囊内镜胶囊内镜全新的消化道图像诊断系统全新的消化道图像诊断系统全新的消化道图像诊断系统全新的消化道图像诊断系统“胶囊胶囊胶囊胶囊”被吞服后，借助胃肠蠕动，通过消化被吞服后，借助胃肠蠕动，通过消化被吞服后，借助胃肠蠕动，通过消化被吞服后，借助胃肠蠕动，通过消化道，期间将其连续捕获的图像以