流行性感冒的诊断与防治.ppt

1、安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院流行性感冒的诊断与防治华华 山山n流感、人禽流感概况流感、人禽流感概况n流感病毒生物学特性流感病毒生物学特性n流感早期诊断的重要性和可行性流感早期诊断的重要性和可行性n流感特异性病原学治疗流感特异性病原学治疗 -奥司他韦的治疗地位奥司他韦的治疗地位2020世纪世纪对人类危害最大的疾病对人类危害最大的疾病-流感流感n公认的人各亚型毒株首发时间和首发地公认的人各亚型毒株首发时间和首发地毒株名称首发时间西班牙流感也称猪型流感首发地1918.3中国贵州美国堪萨斯甲2(H2N2)亚型流感也称亚洲流感甲3(H3N2)亚型流感也称香港流感猪型流感甲1(H3N1)亚型流感也称俄

2、罗斯流感H1N2亚型流感H5N1禽流感H9N2禽流感1957.21968.71976.21977.51988.121997.51998.8美国新泽西中国辽宁中国黑龙江中国香港中国广东中国香港1988年以来，WHO流感疫苗标准株大部分采自中国流感发病率高，尤其在儿童流感发病率高，尤其在儿童发病率%儿童0-15 岁老年人+其他危险人群平均年发病率范围 6%-30%成年人16-64 岁100 50 030%13%13%全球范围内每年感染流感病毒的患者数量惊人全球范围内每年感染流感病毒的患者数量惊人北美、欧洲和日本每年约1亿人感染流感病毒每8位成人中有一位感染流感病毒每3名儿童中有一名感染流感病毒1.

3、ESWI.Available at:http/www.eswi.org/library/bulletins/0499-4.html.2.John F.Modlin et al.,CDC.MMWR.2001;50(RR-04)1-46.全球范围内每年感染流感病毒的患者数量惊人中国流感病毒受累人群尤其广泛洪丽萍,陈云飞.上海医药 2007;28(9):409-410.感染流感病毒0.65-1.9亿/年18-53万/天流感病毒-小儿呼吸道感染主要病毒鼻病毒(RVS)26.3%副流感病毒(PIV)18.0%流感病毒(InfV)14.5%呼吸道合胞病毒(RSV)9.1%腺病毒(AdenoV)7.3%肠道

4、病毒(enterovirusEV)10.7%鼻病毒(RVS)38.1%副流感病毒(PIV)26.0%流感病毒(InfV)15.8%呼吸道合胞病毒(RSV)8.8%腺病毒(AdenoV)4.1%肠道病毒(enterovirusEV)6.9%Adapted from Chua KB,et al.Nipah virus:a recently emergent deadly paramyxovirus.Science,2000,288:1432-1435.1515岁以下症状性呼吸道感染患儿中，病毒检出率分别为岁以下症状性呼吸道感染患儿中，病毒检出率分别为英国英国美国美国流感感染增加儿童患者死亡风险Ha

5、rish Nair et al.,Lancer 2011;378:1917-1930.标本数：n=76 n=51 n=49 n=48 n=38 n=38 n=41 n=29 流感病毒也是病毒性RTIs的主要病原段佩若 et al.,中华传染病杂志 2001;19(5):304-305.流感病毒也是病毒性RTIs的主要病原J He et al.,Journal of Microbes and Infections 2011;6(2):90-96.流感病毒合并SP感染概率13%住院儿童CAP合并感染的病原分析3种常见呼吸道致病菌中SP与各种病毒发生合并感染的几率最高Zhang Q,et al.Pe

6、diatr Infect Dis J 2011;30(online published)n=149 n=75 n=67 n=62 n=353人感染人感染H7N9H7N9禽禽流感情况概要流感情况概要p国家卫计委3月7日通报 今年2月份人感染H7N9禽流感病例共发病99例，死亡41例（病死率41.41%）p2014年1至2月全国人感染H7N9禽流感病例共226例，死亡72例（病死率31.86%）p丙类传染病报告发病数居前3位的病种依次为其它感染性腹泻病、手足口病和流行性感冒干预流感大爆发的措施第一道屏障抗病毒药物有针对性的疫苗研制出来前唯一的预防和治疗措施降低流感第一波发病率和死亡率最有效的医疗措

7、施抗病毒药物的重要作用是延缓疫情的蔓延将流感病例分散到较长的时间里，削平流行高峰降低流感大流行的危害早用药1天可以减少500人的死亡（WHO）保护一线重点人员：医护人员、救援人员为疫苗研制赢得时间：赢得1天意味着多生产500万人份的疫苗。流感病毒生物学特性流感病毒生物学特性n正粘液病毒科，单股RNA病毒n甲（A）、乙（B）、丙（C）3个型别，分别于1933、1940、1947年被发现n病毒外层脂质包膜表面有2个糖蛋白 血凝素（hemagglutinin，H），16个亚型，人类最常见是H13亚型神经氨酸酶（neuraminidase，N），9个亚型，人类最常见是N12亚型n病毒内层包膜有基质蛋白

8、M1，甲型流感病毒还独有基质蛋白M2流感病毒的结构流感病毒的结构流感病毒抗原极易突然变异流感病毒抗原极易突然变异大型变异：H、N均大变异，约30-40年发生甲型流感病毒变异:HxNx一次，可致大流行或暴发流行。亚型变异：H大变异，N不变或小变异约 10年发生一次，可致大流行。变种变异：H、N均小变异，经常发生，导致小流行。流感早期诊断的重要性和可行性n早期诊断指流感发病后12日内就作出流感诊断/临床拟诊n病原学检测的耗时与早期确诊的时限存在矛盾（时间差）n早期诊断是早期病原治疗的基础n只有早期给予流感病原治疗，才能取得最佳疗效流感早期诊断的重要性和可行性越早接受奥司他韦治疗，患者临床获益越大病

9、程平均缩短时间（天）尽早治疗=更佳的临床获益治疗开始时的时间（小时）(n=140)(n=100)(n=332)(n=258)Aoki et al.J Antimicrob Chemother 2003;51:1239.早期治疗降低了细胞因子水平及明显减轻症状早期抑制病毒复制将减轻病毒所致的损害，并能更快康复症状发生时即开始奥司他韦治疗与48小时时治疗相比，使病程缩短了一半流感的诊断及时、正确地诊断流感对于获得最佳的治疗效果至关重要监测监测检查检查临床临床诊断诊断CDC临床医生 流感临床早期诊断的可行性流感临床早期诊断的可行性疑似病例：流行病学史+临床症状确诊病例：疑似病例+实验室检查个体治疗群

10、体监测流感样疾病流感样疾病 ILI(Influenza Like Illness)ILI(Influenza Like Illness)n主要症状特点急性起病，突发性发热（可伴有畏寒）、全身酸痛、肌肉痛、乏力、咳嗽、头痛、头晕等症状WHO的标准：必须有发热（口表37.8C）、全身酸痛、乏力、咳嗽KA Fitzner,HKMJ 1999;5:87-94伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他依据37.8突发热头痛咳嗽乏力流感样临床诊断1.Arch Intern Med.2001;161:2116-21222.Monto AS,Gravenstein S,Elliott M,et al.Arch Intern M

11、ed.2000;160:3243-3247.流感样病例（influenza-like illness,ILI）头晕全身酸痛肌肉痛急性起病自2012年起，国家流感防治中心公布的流感样病例暴发疫情处置指南以流感样病例为核心展开。临床拟诊的准确率可达临床拟诊的准确率可达82%82%发热咳嗽寒战起病急骤局部流感样患者 增多头痛喉咙痛鼻部症状疲乏/虚弱肌痛不适感1.Arch Intern Med.2001;161:2116-21222.Monto AS,Gravenstein S,Elliott M,et al.Arch Intern Med.2000;160:3243-3247.医生的临床经验是可信的

12、流感病毒是流感病毒是ILIILI主要病原体主要病原体n流行季节，因流感样症状就诊的发热患者67%是流感病毒引起的n流行季节，在检测到的病毒中，流感病毒占了79%段佩若 中华传染病杂志 2001；19(5)：304-305流感的高危人群流感的高危人群n有基础疾病的人群慢性心血管疾病、肺部疾病（包括哮喘）或代谢性疾病（如糖尿病等）的人群肾功能不全、血液病、免疫功能低下人群n年龄大于50岁的人群或小于6个月小儿n护理中心（养老院）或慢性病护理中心的人群或日托机构的儿童n有呼吸道疾病的儿童美国国立卫生研究院（NIH)、美国国家过敏和传染病研究所（NIAID）美国公共联系和交流办公室 奥司他韦在安徽省卫

13、计委关于进一步做好人感染H7N9禽流感医疗救治工作的通知：卫医秘201486号明确抗病毒治疗指征。全省二级以上医疗机构一旦发现人感染H7N9禽流感疑似病例，应尽早使用神经氨酸酶抑制剂类药物治疗。做好检测试剂和治疗药品保障。全省二级以上医疗机构均应备足检测试剂和神经氨酸酶抑制剂类药物，实现早检测、早诊断和抗病毒药物及时治疗。卫农秘农秘201492号文件中明确将号文件中明确将奥司他韦奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦，扎那米韦、帕拉米韦，所有剂型所有剂型纳入我省新农纳入我省新农合报销药品目录合报销药品目录 关于将奥司他韦等药品纳入新关于将奥司他韦等药品纳入新 农合报销药品目录的通知农合报销药品目录的通知

14、2013年12月17日广东省卫生计生委召开人感染H7N9禽流感防控工作电视电话会议强调：对有发热、明显流感样症状及有禽类接触史者，一定要在发病48小时内尽早足量使用奥司他韦等神经氨酸抑制剂治疗若因使用奥司他韦不及时导致病情延误，将严肃追究相关人员的责任湖北省卫生厅办公室（通知）鄂卫办通2013129号省卫生厅办公室关于印发湖北省医疗机构神经氨酸酶抑制剂临床用药指引（试行）的通知各级各类医疗机构要取消医生开具神经氨酸酶抑制剂处方的限制，有处方权的医师均可根据病情需要开具神经氨酸酶抑制剂处方，不须医院行政领导或上级医生签字同意。使用神经氨酸酶抑制剂前要与患者（或）家属做好沟通解释工作。奥司他韦在湖

15、北省卫计委抗流感病毒抗流感病毒“有效手段有效手段”“感冒药感冒药”等等OTC OTC 药物药物对流感病毒无效对流感病毒无效部分缓解症状部分缓解症状抗菌药物抗菌药物对流感病毒无效对流感病毒无效用于治疗和预防并发症用于治疗和预防并发症现有的抗病毒药物现有的抗病毒药物利巴韦林利巴韦林(病毒唑病毒唑)等广谱抗病毒药对流等广谱抗病毒药对流感病毒疗效差，在人体细胞内起作用，感病毒疗效差，在人体细胞内起作用，致畸性、贫血、肝功能异常等毒副作用致畸性、贫血、肝功能异常等毒副作用大大M2M2抑制剂只对甲型流感病毒有效，细胞抑制剂只对甲型流感病毒有效，细胞内起作用导致神经毒副作用和致畸性，内起作用导致神经毒副作用

16、和致畸性，自身耐药率极高自身耐药率极高理想的抗病毒药物抗流感病毒药物抗流感病毒药物离子通道M2阻滞剂神经氨酸酶抑制剂金刚烷胺、金刚乙胺扎那米韦、奥司他韦、帕那米韦12流感病毒复制循环流感病毒复制循环a粘附b复制c出芽d d释放释放e e扩散扩散奥司他韦作用机理 磷酸奥司他韦作为神经氨酸酶抑制剂，可直接作用于神经氨酸磷酸奥司他韦作为神经氨酸酶抑制剂，可直接作用于神经氨酸酶表面，使其失去活性，不能继续剪切含唾液酸的受体，使病毒不酶表面，使其失去活性，不能继续剪切含唾液酸的受体，使病毒不能从被感染的宿主细胞表面释放出去，从而阻止病毒的继续复制，能从被感染的宿主细胞表面释放出去，从而阻止病毒的继续复制，不再感染其它宿主细胞不再感染其它宿主细胞奥司他韦的药代动力学吸收吸收磷酸奥司他韦是其磷酸奥司他韦是其活性代活性代谢产物（羧酸奥司他韦）谢产物（羧酸奥司他韦）的前体药物的前体药物口服给药后，磷酸奥司他口服给药后，磷酸奥司他韦在胃肠道被快速吸收韦在胃肠道被快速吸收至少至少75%75%的口服剂量以的口服剂量以羧酸奥司他韦的形式到羧酸奥司他韦的形式到达全身血液循环达全身血液循环药物活性代谢产物的血药物活