泌尿系结石与感染-秦教授.ppt

1、泌尿系结石与感染泌尿系结石与感染西西 京京 医医 院院 泌泌 尿尿 外外 科科 秦秦 荣荣 良良第一节第一节 泌尿系结石泌尿系结石流行病学及病因学流行病学及病因学尿石症，又称尿路结石（尿石症，又称尿路结石（尿石症，又称尿路结石（尿石症，又称尿路结石（urolithiasisurolithiasis）90%90%的尿路结石可不再采用开放手术治疗的尿路结石可不再采用开放手术治疗的尿路结石可不再采用开放手术治疗的尿路结石可不再采用开放手术治疗尿路结石的人群分布尿路结石的人群分布尿路结石的人群分布尿路结石的人群分布性别、年龄、种族、职业性别、年龄、种族、职业性别、年龄、种族、职业性别、年龄、种族、职业

2、饮食成分和结构、水分摄入饮食成分和结构、水分摄入饮食成分和结构、水分摄入饮食成分和结构、水分摄入遗传性、代谢性疾病遗传性、代谢性疾病遗传性、代谢性疾病遗传性、代谢性疾病地理环境和气候地理环境和气候地理环境和气候地理环境和气候结结 石石 分分 类类结石性质结石性质草酸钙类草酸钙类草酸钙类草酸钙类磷酸钙类磷酸钙类磷酸钙类磷酸钙类磷酸铵镁磷酸铵镁磷酸铵镁磷酸铵镁尿酸类尿酸类尿酸类尿酸类胱氨酸胱氨酸胱氨酸胱氨酸结石部位结石部位肾结石肾结石肾结石肾结石 (renal calculi)(renal calculi)输尿管结石输尿管结石输尿管结石输尿管结石 (ureteralureteral calculi

3、)calculi)膀胱结石膀胱结石膀胱结石膀胱结石 (vesicalvesical calculi)calculi)尿道结石尿道结石尿道结石尿道结石 (urethral calculi)(urethral calculi)病病 理理 生生 理理尿尿尿尿路路路路结结结结石石石石在在在在肾肾肾肾和和和和膀膀膀膀胱胱胱胱内内内内形形形形成成成成，绝绝绝绝大大大大多多多多数数数数输输输输尿尿尿尿管管管管和和和和尿道结石尿道结石尿道结石尿道结石是结石排出过程中是结石排出过程中是结石排出过程中是结石排出过程中停留该处停留该处停留该处停留该处所致。所致。所致。所致。结结结结石石石石沿沿沿沿输输输输尿尿尿尿管

4、管管管行行行行径径径径移移移移动动动动，常常常常停停停停留留留留或或或或嵌嵌嵌嵌顿顿顿顿于于于于三三三三个个个个生生生生理狭窄处理狭窄处理狭窄处理狭窄处，并以，并以，并以，并以输尿管下输尿管下输尿管下输尿管下1/31/31/31/3处处处处最多见。最多见。最多见。最多见。并发症并发症并发症并发症：泌尿道直接损伤、梗阻、感染、恶性变：泌尿道直接损伤、梗阻、感染、恶性变：泌尿道直接损伤、梗阻、感染、恶性变：泌尿道直接损伤、梗阻、感染、恶性变上尿路结石上尿路结石定义定义：肾和输尿管结石：肾和输尿管结石症状症状：疼痛和血尿，程度与下列因素有关：疼痛和血尿，程度与下列因素有关结石部位结石部位大小大小活动

5、与否活动与否有无损伤、感染、梗阻有无损伤、感染、梗阻临床表现临床表现疼痛：疼痛：肾结石肾结石肾结石肾结石肾区疼痛伴肋脊角叩击痛肾区疼痛伴肋脊角叩击痛肾区疼痛伴肋脊角叩击痛肾区疼痛伴肋脊角叩击痛 输尿管结石输尿管结石输尿管结石输尿管结石肾绞痛肾绞痛肾绞痛肾绞痛血尿：血尿：肉眼或肉眼或肉眼或肉眼或镜下血尿镜下血尿镜下血尿镜下血尿（更为常见）（更为常见）（更为常见）（更为常见）恶心呕吐恶心呕吐膀胱刺激征膀胱刺激征并发症：并发症：继发急性肾盂肾炎或肾积脓时继发急性肾盂肾炎或肾积脓时继发急性肾盂肾炎或肾积脓时继发急性肾盂肾炎或肾积脓时 出现肾积水、无尿，尿毒症出现肾积水、无尿，尿毒症出现肾积水、无尿，尿

6、毒症出现肾积水、无尿，尿毒症病史病史与活动有关的疼痛和血尿与活动有关的疼痛和血尿尤其是典型的肾绞痛尤其是典型的肾绞痛体检体检排除其他引起腹部疼痛的疾病：排除其他引起腹部疼痛的疾病：如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊炎、如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊炎、胆石症、肾盂、肾炎等胆石症、肾盂、肾炎等疼痛发作时可有肾区叩击痛疼痛发作时可有肾区叩击痛诊诊 断断实验室检查实验室检查尿常规检查：尿常规检查：肉眼或镜下血尿肉眼或镜下血尿 伴感染时有脓尿伴感染时有脓尿血清学检查：血清学检查：测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等 必要时作钙负荷试验。必要时作钙负荷试验。肾功能测定：肾功能测定

7、：诊诊 断断X线检查线检查 目的：确定结石的存在，特点，解剖形态目的：确定结石的存在，特点，解剖形态 确定是否需要治疗，合适治疗方法确定是否需要治疗，合适治疗方法 方法：方法：泌尿系平片泌尿系平片 排泄性尿路造影排泄性尿路造影 逆行肾盂造影逆行肾盂造影 平扫平扫CTCT 疑甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片疑甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片影像学检查影像学检查B超超结石显示为特殊声影结石显示为特殊声影评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩n放射性核素肾显像放射性核素肾显像n内镜检查内镜检查肾镜肾镜输尿管镜输尿管镜膀胱镜膀胱镜影像学检查影像学检查保守疗法：保守疗法：结石结

8、石0.6cm7.8:pH7.8溶石溶石:-:-巯丙酰甘氨酸（巯丙酰甘氨酸（-MPG-MPG）和乙酰半胱氨酸和乙酰半胱氨酸预防结石形成预防结石形成:卡托普利卡托普利药物治疗药物治疗感染性结石感染性结石需控制感染需控制感染酸化尿液酸化尿液限制食物中磷酸的摄入限制食物中磷酸的摄入预防：氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸吸收预防：氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸吸收肾绞痛肾绞痛解痉止痛：如注射阿托品、哌替啶解痉止痛：如注射阿托品、哌替啶药物治疗药物治疗体外冲击波碎石体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL）适应症适应症肾、输尿管上段，结石肾、输尿管上段，结

9、石2.5cm2.5cm2.5cm肾盂结石及肾下盏结石肾盂结石及肾下盏结石方法方法经腰背部细针经腰背部细针穿刺穿刺直达肾盏或肾盂直达肾盏或肾盂扩张扩张并建立皮肤至肾内的通道并建立皮肤至肾内的通道插放插放肾镜，直视下取石或碎石肾镜，直视下取石或碎石输尿管镜取石或碎石术（ureteroscopicureteroscopic lithotomylithotomy or lithotripsy or lithotripsy，ULLULL）适应症适应症中、下段输尿管结石中、下段输尿管结石泌尿系平片不显影结石泌尿系平片不显影结石因肥胖、结石硬、停留时间长而用因肥胖、结石硬、停留时间长而用ESWLESWL困难

10、者困难者ESWLESWL治疗所致的治疗所致的“石街石街”开放手术治疗开放手术治疗肾盂切开取石术肾盂切开取石术肾实质切开取石术肾实质切开取石术肾部分切除术肾部分切除术肾切除术肾切除术输尿管切开取石术输尿管切开取石术双侧上尿路结石的手术治疗原则双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。尿管结石。双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一

11、侧。一般先处理容易取出且安全的一侧。孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时施行手术。全身情况许可，应及时施行手术。大量饮水、调节饮食大量饮水、调节饮食特殊性预防特殊性预防 草酸盐结石草酸盐结石：口服维生素口服维生素B6B6，以减少草酸盐排出以减少草酸盐排出 口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度 尿酸结石尿酸结石：口服别嘌呤醇和碳酸氢钠，抑制结石形成：口服别嘌呤醇和碳酸氢钠，抑制结石形成 伴发症状：伴发症状：甲状旁腺功能亢进摘除腺瘤

12、或增生组织甲状旁腺功能亢进摘除腺瘤或增生组织 及时治疗尿路梗阻、尿路异物、尿路感染及时治疗尿路梗阻、尿路异物、尿路感染预防预防膀胱结石膀胱结石临床表现临床表现 典型症状：排尿突然中断典型症状：排尿突然中断 疼痛放射至远端尿道及阴茎头部疼痛放射至远端尿道及阴茎头部 伴随症状：排尿困难、膀胱刺激症伴随症状：排尿困难、膀胱刺激症诊断诊断 B B超超 X X线检查线检查 膀胱镜检查膀胱镜检查 直肠指检直肠指检治疗治疗手术治疗手术治疗 经尿道膀胱镜取石或碎石经尿道膀胱镜取石或碎石 耻骨上膀胱切开取石术耻骨上膀胱切开取石术尿道结石尿道结石临床表现临床表现 典型症状：典型症状：典型症状：典型症状：排尿困难，

13、点滴状排尿，伴尿痛排尿困难，点滴状排尿，伴尿痛排尿困难，点滴状排尿，伴尿痛排尿困难，点滴状排尿，伴尿痛 重重重重 者：急性尿潴留，会阴部剧痛者：急性尿潴留，会阴部剧痛者：急性尿潴留，会阴部剧痛者：急性尿潴留，会阴部剧痛发生部位发生部位 前尿道结石前尿道结石前尿道结石前尿道结石 后尿道结石后尿道结石后尿道结石后尿道结石尿道结石尿道结石诊断诊断 前尿道结石前尿道结石前尿道结石前尿道结石：沿尿道扪及。：沿尿道扪及。：沿尿道扪及。：沿尿道扪及。后尿道结石后尿道结石后尿道结石后尿道结石：经直肠指检可触及。：经直肠指检可触及。：经直肠指检可触及。：经直肠指检可触及。B B B B超和超和超和超和X X X

14、 X线检查有助于明确诊断线检查有助于明确诊断线检查有助于明确诊断线检查有助于明确诊断。治疗治疗 结结结结石石石石位位位位于于于于尿尿尿尿道道道道舟舟舟舟状状状状窝窝窝窝，可可可可向向向向尿尿尿尿道道道道内内内内注注注注入入入入无无无无菌石蜡油菌石蜡油菌石蜡油菌石蜡油，后，后，后，后轻轻地推挤轻轻地推挤轻轻地推挤轻轻地推挤，或用，或用，或用，或用小钳子取出小钳子取出小钳子取出小钳子取出。第二节第二节 泌尿、男生殖系统感染泌尿、男生殖系统感染概概 论论定义定义定义定义:是致病菌侵入泌尿、男生殖是致病菌侵入泌尿、男生殖是致病菌侵入泌尿、男生殖是致病菌侵入泌尿、男生殖 器系统内繁殖而引起的炎症器系统内

15、繁殖而引起的炎症器系统内繁殖而引起的炎症器系统内繁殖而引起的炎症分类分类分类分类上尿路感染：肾、肾盂、输尿管上尿路感染：肾、肾盂、输尿管上尿路感染：肾、肾盂、输尿管上尿路感染：肾、肾盂、输尿管下尿路感染：膀胱、尿道下尿路感染：膀胱、尿道下尿路感染：膀胱、尿道下尿路感染：膀胱、尿道 解剖特点解剖特点解剖特点解剖特点：泌尿、生殖系统相邻，互相感染泌尿、生殖系统相邻，互相感染泌尿、生殖系统相邻，互相感染泌尿、生殖系统相邻，互相感染非特异性病原体非特异性病原体 G G-杆菌：如大肠杆菌杆菌：如大肠杆菌特异性病原体特异性病原体 结核杆菌结核杆菌致病菌致病菌宿主宿主机体的防御机制机体的防御机制,粘膜和粘粘

16、膜和粘液液保护屏障保护屏障损害损害正常正常菌群抑制菌群抑制作用的破坏作用的破坏女性激素水平女性激素水平易感性易感性入侵细菌入侵细菌细菌的数量和毒力细菌的数量和毒力细菌表达细菌表达K K抗原、粘附素抗原、粘附素细菌的生物膜细菌的生物膜发病机制发病机制 感染途径感染途径1 1、上行感染（最多见）、上行感染（最多见）2 2、血行感染、血行感染3 3、淋巴感染、淋巴感染4 4、直接感染、直接感染 诱发感染的因素诱发感染的因素1 1、梗阻因素、梗阻因素2 2、机体抗病力减弱、机体抗病力减弱3 3、医源性因素、医源性因素4 4、女性：、女性：解剖解剖尿道短、粗、直尿道短、粗、直 生理生理经期、更年期、妊娠经期、更年期、妊娠1.1.尿标本的采集：a.a.分段收集（中段尿分段收集（中段尿)b.b.导尿收集导尿收集 c.c.耻骨上穿刺耻骨上穿刺2.2.尿液镜检：WBC5WBC5个个/HP/HP为脓尿，为脓尿，为脓尿，为脓尿，提示感染。提示感染。提示感染。提示感染。诊诊 断断3.细菌培养：菌落计数菌落计数10105 5/ml/ml应认为有感染；应认为有感染；菌落计数含菌落计数含10104 4/ml/ml可