护理不良事件分析与防范.ppt

1、护理不良事件的分析与防范护理不良事件的分析与防范2014-02-15本院不良事件通报本院不良事件通报事件事件1，患者手术后，下午，患者手术后，下午16：:00交班时间，交班时间，接班护士巡视病房发现患者保留导尿量少，接班护士巡视病房发现患者保留导尿量少，再查发现小便浸湿床单，导尿管接口已脱再查发现小便浸湿床单，导尿管接口已脱落，及时的给予更换引流袋，更换患者衣落，及时的给予更换引流袋，更换患者衣裤，床单。裤，床单。原因分析：原因分析：1、手术病人交接制度执行不严、手术病人交接制度执行不严格，未仔细查看各导管引流通畅情况，未格，未仔细查看各导管引流通畅情况，未妥善固定，与病人、家属健康宣教不严格

2、。妥善固定，与病人、家属健康宣教不严格。2、下午巡视病房未落到实处。、下午巡视病房未落到实处。3、主班观察病人不细心，责任心不够，仅、主班观察病人不细心，责任心不够，仅记录小便量少，未究其原因。记录小便量少，未究其原因。事件事件2：患者，女，：患者，女，92岁，脑梗死后遗症，岁，脑梗死后遗症，下午下午14:30，发生坠床，后脑勺可见，发生坠床，后脑勺可见2*3cm的血肿，外科会诊后查的血肿，外科会诊后查CT未见异常，继续未见异常，继续观察病情，无相关并发症发生。观察病情，无相关并发症发生。原因分析：对于无家属陪护患者，跌倒坠原因分析：对于无家属陪护患者，跌倒坠床高危患者护工护士警惕性不够，事故

3、发床高危患者护工护士警惕性不够，事故发生时护工不在岗。护士巡视不及时。生时护工不在岗。护士巡视不及时。事件事件3：患儿刘飞，患儿刘云，同时输液，：患儿刘飞，患儿刘云，同时输液，更换盐水时误将刘云的更换盐水时误将刘云的5%GS加沐舒坦加沐舒坦25mg换至刘飞，观察至输液结束后换至刘飞，观察至输液结束后2小时小时未有不良反应。未有不良反应。原因分析：护士工作中疏忽大意，儿科输原因分析：护士工作中疏忽大意，儿科输液老病人家属要求盐水自己更换，护士三液老病人家属要求盐水自己更换，护士三查七对不严格，刘飞要换水误将刘云的给查七对不严格，刘飞要换水误将刘云的给家属，坚决杜绝家属换盐水现象。家属，坚决杜绝家

4、属换盐水现象。事件事件4：类似前例，患者季炎，患者季妹盐：类似前例，患者季炎，患者季妹盐水换错水换错事件事件5：患者呼吸道感染留观输液，诉有药：患者呼吸道感染留观输液，诉有药物过敏史，予头孢皮试阴性，医嘱又予青物过敏史，予头孢皮试阴性，医嘱又予青霉素霉素800万加入补液中静脉滴注，护士查对万加入补液中静脉滴注，护士查对不严格予输液约不严格予输液约1分钟后病人询问遂发现，分钟后病人询问遂发现，立即停止青霉素静滴立即停止青霉素静滴,未发生严重后果。未发生严重后果。原因分析：原因分析：1、医生责任心不够疏忽大意。、医生责任心不够疏忽大意。2、药房发药查对不严格。、药房发药查对不严格。3、护士核对不严

5、格。、护士核对不严格。事件事件6：患者入院后：患者入院后6小时，医生下口头医小时，医生下口头医嘱嘱25床生理盐水加缩宫素床生理盐水加缩宫素2.5单位静滴，护单位静滴，护士错给士错给20床输上，床输上，5分钟后发现，即换下，分钟后发现，即换下，未造成不良后果。未造成不良后果。原因分析：除抢救病人外一律不执行口头原因分析：除抢救病人外一律不执行口头医嘱，执行口头医嘱必须复述一遍，确认医嘱，执行口头医嘱必须复述一遍，确认无误方可执行。当班护士未复述即执行不无误方可执行。当班护士未复述即执行不是抢救病人的口头医嘱，导致输错盐水。是抢救病人的口头医嘱，导致输错盐水。事件事件7：患者：患者119床，有糖尿

6、病史，医嘱予生床，有糖尿病史，医嘱予生理盐水理盐水250ml静脉滴注，护士误将静脉滴注，护士误将5%GS250给患者输上，约给患者输上，约5分钟后病人表示怀疑才发分钟后病人表示怀疑才发现，马上换下，测血糖现，马上换下，测血糖7.5mmol,观察至输液观察至输液结束，无特殊不适。结束，无特殊不适。原因分析：主班护士核对医嘱不严格，糖原因分析：主班护士核对医嘱不严格，糖尿病警示标志未建立，药房发药错误。尿病警示标志未建立，药房发药错误。事件事件8:患者患者309床，输液未结束护士即给患床，输液未结束护士即给患者拔针，拔针后才发现还有患者的盐水者拔针，拔针后才发现还有患者的盐水GS加强力宁在操作台上

7、而未在输液格子里，加强力宁在操作台上而未在输液格子里，护士未采取任何补救措施而导致护患纠纷。护士未采取任何补救措施而导致护患纠纷。原因分析：原因分析：1、输液制度执行不严，未填写、输液制度执行不严，未填写输液执行单。未按规范记录瓶号输液执行单。未按规范记录瓶号4-1,4-2之类。之类。2、病人表示怀疑时未及时核对医嘱。、病人表示怀疑时未及时核对医嘱。3、发生了差错未及时进行补救。、发生了差错未及时进行补救。事件事件9：儿科输液，误将：儿科输液，误将05床的琥珀酸氢化床的琥珀酸氢化可的松注射给可的松注射给15床。床。原因分析：儿科大批输液时核对不严格，原因分析：儿科大批输液时核对不严格，未做到三

8、查七对，环境嘈杂造成护理人员未做到三查七对，环境嘈杂造成护理人员集中注意力退化。集中注意力退化。事件事件10；患者，老年病人静脉输液，予足；患者，老年病人静脉输液，予足部静脉穿刺，穿刺毕未松止血带，直至部静脉穿刺，穿刺毕未松止血带，直至4小小时后遂发现，予相应对症处理，未时后遂发现，予相应对症处理，未发生严发生严重不良后果。重不良后果。事件事件11：患者，静脉肾盂造影，静脉穿刺后：患者，静脉肾盂造影，静脉穿刺后注射泛影葡胺注射泛影葡胺40ml，穿刺后未松止血带，穿刺后未松止血带，予注射予注射30ml发现，局部肿胀明显，肾盂未发现，局部肿胀明显，肾盂未显影，穿刺局部黑色显影明显，后予吸收显影，穿

9、刺局部黑色显影明显，后予吸收贴膜敷贴，热敷，两天后完全消退，引起贴膜敷贴，热敷，两天后完全消退，引起护患纠纷。护患纠纷。原因分析：护士操作中欠认真细心，工作原因分析：护士操作中欠认真细心，工作中责任心不强。中责任心不强。患者安全国内外现状患者安全国内外现状 近年来关于患者安全问题已成为世近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦界各国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全是全世界医院共同面点，患者安全是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界卫对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。生组织的广泛关注。患者安全的国际趋势患者安全的国际趋势 据文献报道，在美国、加拿大、

10、新西兰、澳大利亚、英据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%2.9%16.6%16.6%，其中，其中导致患者死亡占导致患者死亡占3%3%13.6%13.6%，2.62.616.6%16.6%导致患者永久伤残，导致患者永久伤残，而这些事故中的而这些事故中的27%27%51%51%是应该可以预防的。是应该可以预防的。据美国哈佛大学研究发现：据美国哈佛大学研究发现：4%的住院患者遭受的住院患者遭受某种不良事件的伤害，某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致暂的不良事件导致暂时性功能失能，时性功能失能，14%的异常

11、事件导致死亡。的异常事件导致死亡。新西兰和加拿大的研究提示，不良事件新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达发生率也高达10%。患者安全国内现状患者安全国内现状 随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。社会的普遍关注。据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在治疗者在500500万人次，约万人次，约19.219.2万人因此死亡，构成万人因此死亡，构成严重的不良反应者占严重的不良反应者占13%13%

12、。在医疗不安全问题上，在医疗不安全问题上，护理不良事件占护理不良事件占40%40%，可见，护理工作，可见，护理工作 与病人安全息息相关。与病人安全息息相关。2005 2005年年1 1月卫生部下发月卫生部下发医院管理评价指南医院管理评价指南，持续深入开展的医院管理年活动，首，持续深入开展的医院管理年活动，首项任务就是要提高医疗质量，项任务就是要提高医疗质量，保障医疗安保障医疗安全，全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的服务的安全性安全性和有效性。和有效性。患者安全患者安全1010大目标大目标(2008(2008年年WHOWHO世界患者安全联盟提出世界患者安全

13、联盟提出)目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。身份识别的准确性。目标二、提高用药安全。目标二、提高用药安全。目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。沟通的程序，做到正确执行医嘱。目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。错误。目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。本要求。都与护士相关都与护士相关目标六、建立临床实验室目标六、建立临床实验室“

14、危急值危急值”报告报告制度。制度。目标七、防范与减少患者跌倒事件发生。目标七、防范与减少患者跌倒事件发生。目标八、防范与减少患者压疮发生。目标八、防范与减少患者压疮发生。目标九、主动报告医疗安全（不良）事件。目标九、主动报告医疗安全（不良）事件。目标十、鼓励患者参与医疗安全。目标十、鼓励患者参与医疗安全。都与护士相关都与护士相关 为了维护护士的合法权益，为了维护护士的合法权益，规范护理行规范护理行为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人民群众健康民群众健康，护士条例护士条例于于20082008年年1 1月月2323日日经国务院第经国务院第206206次常务会

15、议通过，由温家宝总次常务会议通过，由温家宝总理签署第理签署第517517号国务院令公布，自号国务院令公布，自20082008年年5 5月月1212日起施行。日起施行。第十六条第十六条护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。规定。第十七条第十七条护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。要的紧急救护。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规护士发现医嘱

16、违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。管理的人员报告。第十八条第十八条护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。私。第十九条第十九条护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从县级以上人民命健康的突发事件，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护。参加医疗救护。与与“护理安全管理护理安全管理”相关的文献总量年相关的文献总量年度变化规律图度变化规律图由此可见，护理安全管理日益受到管理者的由此可见，护理安全管理日益受到管理者的重视。加强护理质量管理，保障病人安全刻重视。加强护理质量管理，保障病人安全