常用管道的护理Word下载.docx

1、（1）行留置导尿前，应向病人及家属说明目的及其注意事项，以取得配合。（2）指导病人多饮水，每日2000ml左右，起到自身冲洗膀胱作用，可避免膀胱内感染和小结石形成。（3）对急性尿储留、膀胱高度膨胀的病人首次引流尿液不宜超过1000ml，应间断放尿，避免快速引流造成膀胱黏膜急剧充血出现血尿。（4）讲解保持会阴部清洁的重要性和方法，每日晨、晚间护理时用0.5%的碘伏棉球擦拭尿道口周围，使病人舒适，预防感染。保持尿道管、尿道口周围及会阴部清洁。（5）讲解长期留置导尿管应定时开放的必要性。定时开放既避免膀胱过度膨胀，又能有效的维持膀胱正常张力，应每23h放尿一次，应保护膀胱反射功能，如长期开放将会导致

2、膀胱逼尿肌萎缩，造成膀胱挛缩。四、知识链接1.各类导尿管用途（1）普通单腔导尿管：主要用作单纯导尿，多用于膀胱肿瘤病人膀胱灌注、女性病人留取尿培养、测定残余尿量。（2）气囊导尿管：有双腔及三腔两种类型。双腔气囊导尿管的特定是在头端侧孔的远方有一气囊，气囊扩张后可将导尿管固定，并有一定的压迫止血作用。三腔气囊导尿管主要用于前列腺手术后留置导尿，并适当牵引，使气囊压迫前列腺窝止血，导尿管可接冲洗装置。3.膀胱冲洗注意事项（1）前列腺增生手术后常使用三腔气囊导尿管引流尿液及冲洗膀胱，气囊有固定导尿管、压迫前列腺窝、减少出血的作用，应避免气囊破损。（2）冲洗的过程中密切观察冲洗液滴速是否与引流速度一致

3、，若引流液速度减慢则表示有阻塞，应减慢或停止冲洗，可用手挤捏引流管，必要时用注射器抽取生理盐水加压冲洗，直至通畅后再持续冲洗。膀胱冲洗的速度一般为每分钟6080滴，以防止病人尿意强烈，膀胱收缩，迫使冲洗液从导尿管侧溢出尿道。但若病人出血多，冲洗液颜色鲜红时，可告知医师，适当调快冲洗速度。中心静脉置管的护理 中心静脉置管是指经颈内静脉或锁骨下静脉将导管插入上下腔静脉近右心房处，常用于补液和中心静脉压（ central venous pressure，CVP）测定，测中心静脉压时应以腋中线第四肋间为“0”点，正常值为0 . 49 1 . 18 kpa （ 6 12 cmH2O）。一、适应证（1）体

4、外循环下各种心血管手术（2）估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外外循环手术。（3）严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救。（4）需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗者。（5）经静脉放置临时或永久心脏起搏器。（6）持续性血液滤过。二、禁忌证（1）血小板减少或其他凝血机制严重障碍者，避免行颈内及锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿，确有必要进行穿刺时，可尝试从颈外静脉穿刺。（2）局部皮肤感染者。（3）穿刺静脉局部感染、血栓形成。三、护理（1）固定与消毒：注意局部保护，观察穿刺点皮肤有无红、肿、热、痛渗血及脓性分泌物等炎性反应，穿刺点定时消毒，无菌敷料隔日更换一次，夏季或高热

5、多汗病人需每日更换，若被污染立即更换，同时用碘伏消毒穿刺点周围皮肤。（2）预防气栓：要及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个连接点，进行必要的妥善固定，使其不漏气、不易脱落。在更换输液导管时应先关闭静脉留置管，确保导管各连接完善并无漏气现象后，再打开导管的阻断阀。（3）导管的护理：静脉输液管道24h更换一次，观察液体滴注是否通畅，导管有无扭曲、受压，连接有无漏液现象，进针部位有无皮下水肿、疼痛。对于接头处使用的三通阀或肝素帽，若发现松动或脱落，立即去除，严格消毒后更换新的三通阀或肝素帽。对输注静脉高营养液病人，输液过程中，应加强巡视，输注完毕后，用生理盐水冲洗管腔或重新更换新的输液管后，再输入

6、其他液体。较长时间监测中心静脉压时，应每24h用生理盐水配制的稀肝素液5mL（含30u肝素钠）冲洗导管，以保持测压系统通畅和降低感染发生率。四、健康教育（1）向病人及家属介绍中心静脉置管的优点，如导管容易固定，颈部活动不受限制，可以较长时间留管等。消除病人的顾虑，使其能够主动配合。（2）中兴静脉血管粗，压力低，静脉输液不易掌控，病人及家属绝对不能擅自调节，以免输液过快造成液体走空，导致空气栓塞。五、知识链接1、临床常用中心静脉置管的优缺点（1）锁骨下静脉置管：优点：病人舒适，体表标记明确，感染最少。缺点：出血不易压迫，可导致气胸。（2）颈内静脉置管：出血容易压迫,右侧颈内静脉平直，穿刺成功率高

7、。易误穿颈内动脉，肥胖颈短病人体表标记困难，不适用于管切开的病人，低血压时触摸动脉困难。（3）股静脉置管：简单易行，成功率高，无气胸危险，不影响气道处理。CPR时药物循环时间延长，感染及深静脉血栓发生率高,发生腹膜后血肿无法压迫,腹腔内压升高可能影响输液。2颈部解剖颈部介于头与胸和上肢之间，前方正中有呼吸道和消化管的颈段，两侧有纵行排列的大血管和神经等，后方正中有脊柱颈部。颈根部有胸膜顶、肺尖，以及颈和上肢之间的血管、神经束。颈部肌肉可使头、颈灵活运动，并参与呼吸、吞咽和发音等。颈部淋巴结较多，主要沿浅静脉和深部血管、神经排列。颈内静脉解剖学特点：位于茎突和腮腺的下方深处，下行至胸锁关节后，与

8、锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管。锁骨下静脉解剖学特点：自第1肋外缘续于腋静脉。在第1肋上面，经锁骨与前斜角肌之间，向内侧与颈内静脉汇合成头臂静脉，锁骨下静脉壁与第肋、锁骨下肌、前斜角肌的筋膜相愈合，故伤后易致气栓。临床上，可经锁骨内侧端下方和第1肋之间，行锁骨下静脉穿刺，进行长期输液、心导管插管及中心静脉压测定等。经外周插管的中心静脉导管（PICC）的护理为病人提供中、长期的静脉输液治疗，输注高渗性、有刺激性的药物，如化疗、胃肠外营养（

9、PN）等。（1）需要提供可靠的输液通路，但又没有很好的外周静脉通通路可用时。（2）需要长期连续或间断静脉输液治疗时。（3）给予高渗液或起泡剂，如高渗葡萄糖或脂肪乳等静脉营养液时。（4）给予刺激性溶液，如化疗药物时。（5）放置中心静脉导管风险较高或失败时。（6）病人无法入院接受必要的静脉输液治疗时。（1）严重的出凝血障碍。（2）穿刺部位或附近组织有感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤等情况。（3）准备放置导管的静脉其近心端有静脉损伤、栓塞，或有动静脉瘘的可能（4）准备放置导管的上肢有肌肉挛缩、放射治疗等情况。（5）病人不合作或躁动。（1）置管术后24h内更换贴膜，并观察局部出血情况，以后酌情每周更换12次

10、。更换贴膜时，沿导管方向由下向上揭去透明敷料，并严格遵守无菌操作原则。（2）定期检查导管位置、导管头部定位、流通性能及固定情况。（3）每次输液后，封管时不要抽回血，用10mL以上注射器抽吸生理盐水1020mL以脉冲方式进行冲管，并正压封管。当导管发生堵塞时，可使用尿激酶边推边拉的方式溶解导管内的血凝块，严禁将血块推入血管（4）治疗间歇期每周对PICC进行冲洗，更换贴膜及正压接头。（5）密切观察病人状况，发生感染时应当及时处理或者拔管。（1）向病人做好解释工作，使病人放松，确保穿刺时静脉的最佳状态。（2）保持局部清洁干燥，告知病人不要擅自撕下贴膜，贴膜有卷曲、松动及贴膜下有汗液时及时请护士更换。

11、（3）带有PICC一侧的手臂禁止过度活动，避免置管部位污染。（4）携带导管的病人可以淋浴，但应避免盆浴，淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处缠绕两至三圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查贴膜下有无浸水，如有浸水请护士及时更换贴膜。（5）自我护理：治疗间歇期每7天对PICC进行冲管、换贴膜、换肝素帽等维护，切勿遗忘；注意观察导管路径周围和穿刺点局部皮肤情况，如有发红、渗出物、疼痛、肿胀等异常应及时通知护士给予处理。1、选择合适的静脉成人：PICC通常选择置入贵要静脉、肘正中静脉或头静脉。儿童：PICC通常选择置入贵要静脉、头静脉、头皮静脉或隐静脉要根据小儿的体型和发育程度选择最合适的静脉。2、测量病人插管部

12、位到上腔静脉的长度，以确保导管放置后，尖端位于上腔静脉内将上肢从躯干部向外展4590角，从穿刺部位开始，沿着选定的静脉测量距离。导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外13处，并与上腔静脉壁平行。从穿刺部位开始，沿着准备通过导管的静脉测量距离。当通过隐静脉穿刺时，导管尖端应最终位于下腔静脉远离右心房的外13处，并与下腔静脉壁平行。3、做胸部X线检查以确认导管尖端位置正确的导管尖端位置：上肢贴在体侧时，导管尖端应位于上腔静脉内，第2肋间隙水平；上肢外展90时，导管尖端应位于上腔静脉内，第3肋间隙水平。注意：导管尖端不要放入右心房内，如果导管尖端位置不正确请重新放置。鼻胃管的护理鼻饲法鼻饲法是将胃

13、管经鼻腔插入胃内，由管内灌注流质及半流质饮食、水和药物的方法。（1）昏迷病人或不能经口进食者，如口腔疾病、口腔手术后的病人，胃肠手术后的病人，食道异物术后食道黏膜损伤较重者。（2）张口受限的病人，如破伤风病人。（3）早产儿、病情危重者、拒绝进食者。（1）食管严重狭窄或阻塞者。（2）食管手术后的病人。（3）脑脊液鼻漏的病人。（4）经鼻手术者。（1）鼻饲前必须先判定胃管确实在胃内，方可注入饮食。需翻身吸痰的病人应先翻身或吸痰后，再进行灌食，以免引起呕吐或呛咳。（2）鼻饲液温度保持在3840，不可过冷或过热，每次鼻饲量不超过200mL，间隔时间不少于2h,每天56次。如需注入药片，应将其研碎，并使其

14、溶解后再注入胃内。（3）鼻饲用物应每日更换、消毒。（4）长期鼻饲者，每天2次口腔护理。必要时每周应更换胃管，于当晚最后一次灌食后拔管，次晨再从另一侧鼻孔插入。（5）注意观察胃内容物的颜色，警惕消化道出血。（6）躁动不安或不合作的病人适当予以保护性约束，防止自行拔管。（1）向病人或家属解释饮食对保证机体营养的重要性，便于病人主动配合进食。（2）讲明置管的操作步骤，指导病人配合的方法，减轻病人恐惧的心理。（3）向病人及家属讲明鼻饲的注意事项、鼻饲后不良反应的观察及简单的处理方法等。1.胃管插入长度及测量方法胃管插入长度：成人4555cm，儿童1418cm。测量胃管方法:测量鼻尖至耳垂至胸骨柄的长度

15、。2.插管方法当胃管插入1416cm处时：若为清醒病人应嘱病人做吞咽动作,迅速插入4555cm；对于昏迷病人护士左手将病人头部托起，使下颌靠近胸骨柄,以增大咽部通道的弧度，便于胃管沿咽后壁滑行，徐徐插入至预定长度。昏迷病人因吞咽反射和咳嗽反射消失，不能合作，为提高插管的成功率，临床采用双枕垫头快速插管法，即将两枕垫于病人头下,使其下颌尽量贴近胸骨柄,置胃管入鼻腔后双手快速插管，使管端沿食管后壁滑行至胃内,此方法适用于昏迷不能合作者，快速有效，可减轻对咽喉部黏膜的刺激。插管时注意食管三个生理狭窄:平气管分叉处，起始处距门齿15cm；环状软骨水平处,起始处距门齿25cm；穿膈肌裂孔处，起始处距门齿

16、40cm。4、判断胃管在胃内的方法（1）抽胃液（有胃液证明在胃里）。（2）注入10mL空气，同时在胃部听气过水声。（3）胃管末端放入水杯中无气泡逸出。5、拔管（1）夹紧或反折胃管末端，嘱病人深呼吸。（2）在病人呼气时拔管，先缓慢向外拉，估计胃管接近咽喉部时，迅速拔出，然后清洁鼻孔，清除面颊部胶布痕迹。胃肠减压 胃肠减压术是利用负压和虹吸原理，吸出胃和梗阻近端小肠内的积液、积气及内容物，降低胃肠道内的压力，改善局部血液供应，利于炎症局限，促进胃肠蠕动功能恢复。（1）急性胃扩张。（2）急性胰腺炎。（3）胃、十二指肠穿孔（4）胃肠及腹部较大手术者。（5）机械性或麻痹性肠梗阻。（1）食管狭窄、严重的食

17、管静脉曲张。（2）严重的心肺功能不全。（3）支气管哮喘。（4）食管或胃腐蚀性损伤。（5）近期有上消化道大出血史及极度衰弱者。（1）胃管插入的深度代表胃管所在的部位，胃管插入4045cm表示已达贲门，插入5060cm表示已达胃内，插插入6065cm表示已达幽门。（2）注意保持胃肠减压通畅，胃肠减压的负压一般不超过50mmHg。胃管若有阻塞可用生理盐水反复冲洗胃管。（3）妥善固定胃管，防止扭曲、打折、受压，以免影响减压效果。（4）若需从胃管注入药物，应用温开水冲洗后夹管lh，以免药物被吸出。（5）使用胃肠减压者，每日应遵医嘱给予静脉补液，维持水、电解质平衡。密切观察病情变化，记录引流物量及性质。（

18、6）留置胃管者每天经鼻孔滴入液状石蜡，以保护鼻咽部黏膜，并做好口腔护理，每周更换胃管。（7）拔管：拔管指征：胃肠道不适的症状消失，腹胀减轻，肠蠕动恢复，即可拔管。拔管方法：拔管时先将减压装置与胃管分离，反折胃管末端，嘱病人深呼吸。在病人呼气时拔管，先缓慢向外拉，估计胃管接近咽喉部时，迅速拔出，然后清洁鼻孔，清除面颊部胶布痕迹。（1）置管前向病人解释胃肠减压的目的、意义及术中注意事项，取得其配合（2）留置胃管期间禁止饮水和进食，保持口腔清洁。胃肠减压的并发症及处理如下。（1）呼吸道感染：胃管放置后，会干扰通气，影响咳嗽，容易引起痰液积聚及肺部感染等，应遵医嘱常规给予雾化吸入。（2）体液丢失、电解

19、质紊乱：胃管引流可导致大量上消化道液丢失，使CI、H、K减少。如胃管插至幽门以下的消化道，或有胆汁、胰液逆流，也可产生Na减少。应遵医嘱查电解质并保证每日足够液体摄入量。（3）鼻孔溃疡及坏死：若胃管长期放置于一侧鼻孔，会压迫该侧鼻腔黏膜或软骨，从而引起鼻孔溃疡及坏死。（4）胃内容物及胆汁反流：胃肠减压可导致胃内容物及胆汁反流，并可引起食管炎、食管狭窄，导管本身也可引起食管黏膜的侵蚀和糜烂，甚至出血，应遵医嘱给予胃黏膜保护药和H受体拮抗剂。（5）口咽部干燥：经口呼吸因鼻孔内有胃管，影响经鼻呼吸，病人不得不经口呼吸，经口呼吸可引起口咽部干燥，并可能导致严重的并发症，如腮腺炎等。应每日早晚行口腔护理

20、，保持口腔清洁和湿润，促进唾液腺分泌。必要时口含维生素C，增加舒适度，提高抗病能力。（6）其他少见的并发症：有鼻窦炎、中耳炎、创伤性喉炎及声哑、创伤性食管静脉曲张破裂、导管打结不能拔出、导管断折、鼻黏膜创伤性出血、与环状软骨相对的食管或咽部压迫坏死、咽后壁和喉部感染及脓肿等，虽偶有所见，但也应引起重视。神经外科管道护理脑室引流管道护理脑室引流术是指经颅骨钻孔或锥孔行脑室穿刺置入引流管，将脑脊液导出的技术。脑室引流术在CT问世前是颅内占位性疾病的主要诊断手段，目前常用于急性颅内高压的治疗，动态观察脑积水，颅底脑脊液漏口的检查。（1）脑积水引起高颅压危象时，可先采取脑室外引流作为紧急减压抢救措施。

21、（2）脑室出血时，可行脑室穿刺引流血性脑脊液，以减轻脑室炎性反应及防止脑室系统堵塞。（3）开颅术中为能降低颅内压，常穿刺侧脑室引流脑脊液。（4）引流血性脑脊液，或向脑室内注入抗生素治疗室管膜炎。（5）向脑室内注入阳性对比剂行脑室造影，或注入靛胭脂lmL（或酚红lmL），动态观察交通性或梗阻性脑积水，以及颅底脑脊液漏的漏口。（6）做脑脊液分流术，放置各种分流管。（7）抽取脑脊液做生化和细胞学检查等。（1）对于硬膜下积脓或脑脓肿病人，穿刺可使感染向脑内扩散，且有脓肿破入脑室的危险。（2）脑血管畸形，特别是巨大或高流量型或血管畸形位于侧脑室的病人，脑室穿刺可引起出血。（3）弥散性脑肿胀或脑水肿，脑室

22、受压缩小、穿刺困难，引流很难奏效者。（4）严重颅内高压，视力低于0.1者，穿刺需谨慎，因突然减压有失明的危险。（1）术前常规备皮，除紧急情况外，术前需禁食6h，术前半小时肌内注射苯巴比妥0.1g。（2）密切观察病人的意识、四肢活动、瞳孔大小、对光反射变化及生命体征，有无剧烈头痛、频繁呕吐，以判断颅内压情况。（3）脑室引流袋的固定：引流管的最高点应高于脑室最高点1520cm。保持颅内压在100150mmHO，防止过度引流。（4）保持引流管通畅，无扭曲、打折、脱出，病人头部活动应适当受限。管内的液面随病人呼吸、脉搏上下波动表明引流液通畅；波动不明显时，可嘱病人咳嗽或按压双侧颈静脉使颅内压暂时升高，

23、液面即可上升，解除压迫后液面随即下降，也证明引流通畅。（5）观察脑脊液的性质、颜色、量。正常脑脊液无色透明，无沉淀。每日定时更换引流袋，并记录24h引流量，以每日不超过500mL为宜。若脑脊液中有大量鲜血，或血性脑脊液由浅变深，提示有脑室内出血。若引流液由清亮变混浊，伴体温升高，提示可能发生颅内感染，应及时报告医师。（6）搬动病人时应先夹闭引流管，防止颅内压急剧变动。同时要注意防止引流管与引流袋接口处脱落。如有脱落者应严格消毒后再连接，适当限制头部活动。翻身和操作时，避免牵拉引流管。（7）对烦躁病人应给予约束带约束四肢，随时观察病情变化，谨防用手抓挠，造成感染发生。（8）并发症的观察及护理：脑

24、室内感染：a.严格遵守无菌操作，枕上垫无菌治疗巾，对暴露在头皮外端的导管及接头，每天用1碘伏消毒三次，并用无菌纱布覆盖，伤口敷料若渗湿，应立即更换；b.应用抗生素预防感染；c.保持病室清洁，用紫外灯照射30mind；d.定期行脑脊液检查，做细菌培养。出血和移位：a.限制头部活动，翻身和操作时，避免牵拉引流管；b.对躁动者用约束带约束四肢；C.密切观察病情变化，若有剧烈头痛、频繁呕吐或癫痫发生，立即行CT检查；d.必要时需行手术重置导管。（9）拔管:脑室引流时间为37日。拔管前应先抬高引流袋或夹闭引流管24h后复查脑部CT，观察无颅内压增高的表现及脑室进行性扩大时，可予拔管。如出现颅内压增高症状

25、，应立即放低引流袋或开放引流管继续引流，并告知医师。先夹闭引流管，防止管内液体逆流入脑室而引起感染。注意切口处有无脑脊液渗出，要挤出皮下积液，待引流管完全拔出后，立即缝合伤口，最后用消毒敷料覆盖。拔管后观察病人的神志、瞳孔及体温的变化。伤口处按时换药，并保持头部敷料干燥及床单、枕套的清洁。（1）行脑室引流前，应向病人及其家属说明目的及其注意事项，以取得配合。（2）嘱病人引流术后卧床休息3天，适当限制头部活动，避免引流瓶大幅度升降，以防引起颅内压较大波动。若病情稳定可适当活动，下床时应暂时夹闭引流管，以防过度引流。（3）告诉病人引流过度的表现有出汗、心搏过速、头痛、恶心等，如出现上述反应，立即报

26、告医务人员，以便及时采取措施。1颅脑的解剖特点（1）头皮：头皮组织由表及里分5层，即皮肤、皮下组织、帽状腱膜层、腱膜下疏松结缔组织和颅骨骨膜。头皮的血供较丰富，皮下组织有致密的纤维隔，其内血管若发生断裂不易回缩，因此切开头皮或头皮裂伤后出血较多。（2）颅骨：颅骨是保护脑部的坚硬骨骼，由八块颅骨围成颅腔，分别是枕骨、蝶骨、筛骨、额骨各一块，顶骨、颞骨各两块，正常情况下起到保护脑组织的作用。当颅内出血形成血肿或脑组织肿胀使颅内体积增大时，颅骨的完整性便成为有害的因素，造成颅内高压，压迫脑组织，威胁病人的生命。（3）脑膜：包围在大脑外的一层保护膜，且延伸至脊髓，由外由外至内分别是硬脑膜、蛛网膜和软脑

27、膜。（4）脑组织：可分为大脑、间脑、脑干和小脑四大部分，其中脑干包括中脑脑桥和延髓。（5）脑脊液：脑脊液是无色透明的液体，充满脑室和蛛网膜下腔，总量为100200mL，其比重为10，呈弱碱性。脑室内的脉络丛是产生脑脊液的主要结构，每日分泌量为400500mL。脑脊液流经侧脑室、室间孔进入第三脑室，再经中脑水管进入第四脑室，在此第四脑室与脊柱的中心管连接；自第四脑室有通往蛛网膜下腔的开口，脑脊液可流经整个脊髓和脑部。正常的脑脊液循环是脑脊液不断产生又回到血液的流动过程，它保持着一定的颅内压。脑脊液循环如果发生障碍，可发生脑积水，引起颅内压增高。脑脊液中含有少量蛋白质、淋巴细胞和一定量的氯化物。当

28、颅内发生病变时，这些物质的含量可发生改变，脑脊液也由透明变为混浊，因此脑脊液检查有助于颅内疾病的诊断。2脑室引流物品准备（1）脑室引流包个、骨钻、腰穿针、无菌手套、1利多卡因510mL。（2）引流装置、注射器、管夹、三通接头、1碘伏、无菌纱布、棉签。3.置管方法（1）常规备皮，消毒，铺巾，戴手套，穿手术衣。（2）局部以1利多卡因麻醉。（3）不同的穿刺部位及穿刺方法如下。脑室前角穿刺：仰卧，眉间中点向后012cm（或发际后2.5cm）,中线旁2.5cm处矢状切开头皮直至颅骨（紧急情况下以颅锥直接钻孔）,用手摇钻钻孔，切开硬脑膜,腰穿针与大脑镰平行，向双侧外耳道假想连线穿刺，深达45cm即到脑室前角，拔出管芯见脑脊液流出，再留置硅胶导管引流。脑室枕角穿刺