抗血小板药和抗凝药的临床合理应用.ppt

1、抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用 血栓形成有三个主要因素：血栓形成有三个主要因素：血管壁改变（内皮细胞损伤、抗栓功能减弱）血液成分改变（血小板活化、凝血因子激活、纤维蛋白形成）血流改变（血流缓慢、停滞、漩涡形成）血管血管壁壁血液成血液成分分血流血流改变改变 动脉血栓疾病预防和治疗动脉血栓疾病预防和治疗合理应用抗血小板药物建议合理应用抗血小板药物建议动脉粥样硬化血栓病动脉粥样硬化血栓病世界上首位死亡原因世界上首位死亡原因动脉硬化血栓病动脉硬化血栓病(血管性疾病血管性疾病)感染性疾病感染性疾病肺部疾病肺部疾病癌症癌症暴力死亡暴力死亡爱滋病爱滋病死亡数死亡数 (x10

2、(x106 6)Murray et al.Lancet 1997;349:1269-1276.Murray et al.Lancet 1997;349:1269-1276.0 02 24 46 68 81010121214141616*世界世界8 8个发达和发展中地区个发达和发展中地区人类可以伴动脉粥样硬化而生存，但却会因动脉粥样硬化血栓形成而死亡。动脉粥样硬化动脉粥样硬化与与血栓形成血栓形成FusterVetalNEJM1992;326:310318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II38,II46附壁附壁血栓血栓(如如TIA/UA)脂质池脂质

3、池巨噬细胞巨噬细胞内部内部 张力张力外部切变力外部切变力裂隙裂隙大裂隙大裂隙小裂隙小裂隙阻塞性血栓阻塞性血栓(如如IS/MI)IS/MI)动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块破裂斑块破裂血栓血栓动脉粥样硬化血栓形成和微循环动脉粥样硬化血栓形成和微循环Adapted from:Topol EJ,Yadav JS.Circulation 2000;101:57080,and Falk E et al.Circulation 1995;92:65771.斑块破裂斑块破裂微血管阻塞微血管阻塞栓子形成栓子形成冠脉微栓塞冠脉微栓塞脑血管微栓塞脑血管微栓塞动脉粥样硬化血栓形成 全身性和进展性疾病改编自 Li

4、bby P.Circulation.2001;104:365-372动脉硬化动脉硬化稳定性心绞痛稳定性心绞痛/间歇性跛行间歇性跛行不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛MI缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA严重腿部缺血严重腿部缺血间歇性跛行间歇性跛行CV死亡死亡ACS血栓形成血栓形成动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成具具共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死缺血性中风缺血性中风/TIA危重的危重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄

5、增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACS动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现一过性缺血发作一过性缺血发作缺血性中风缺血性中风心绞痛（稳定性、不稳定性）心绞痛（稳定性、不稳定性）心肌梗死心肌梗死间歇性跛行间歇性跛行急性肢体缺血急性肢体缺血,静息痛静息痛,坏疽坏疽,坏死坏死缺血性猝缺血性猝缺血性猝缺血性猝死死死死ACS中的新术语Cannon CP.J Thromb Thrombolysis.1995;2:205-218.抗血栓形成抗血栓形成治疗治疗稳定性稳定性心绞痛心绞痛不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛非非Q-波波MI溶栓剂溶栓

6、剂直接直接PCIQ-波波MI分分小时小时天天周周STEMIUA/NSTEMI动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成新术语新术语老术语老术语斑块斑块破裂破裂 血栓形成 动脉粥样硬化斑块及其表面损伤 血管内膜下基底胶原纤维暴露血小板活化、黏附、聚集反应 激活凝血系统血栓形成 日日益益增增多多的的证证据据表表明明，血血小小板板在在动动脉脉硬硬化化的的发发病病、血血栓栓形形成成（尤尤其其是是动动脉脉血血栓栓）过程中起重要作用过程中起重要作用抗血小板药可延长血栓性疾病患者缩短抗血小板药可延长血栓性疾病患者缩短了的血小板生存期，在动脉粥样硬化的了的血小板生存期，在动脉粥样硬化的抗栓疗法中居重要地位其疗效

7、已得到国抗栓疗法中居重要地位其疗效已得到国际各中心大量临床肯定。际各中心大量临床肯定。粥样硬化斑块、表面糜烂、斑块破裂粥样硬化斑块、表面糜烂、斑块破裂血管内皮损伤血管内皮损伤激活血小板激活血小板激活凝血系统激活凝血系统血栓形成血栓形成血栓形成 血小板在血栓形成中的作用：血小板在血栓形成中的作用：血小板聚集血小板聚集第第一一相相聚聚集集：血血小小板板粘粘附附在在异异常常或或损损伤伤的内皮表面，血小板互相聚集的内皮表面，血小板互相聚集第第二二相相聚聚集集：第第一一相相聚聚集集后后血血小小板板释释放放ADP使使更更多多的的血血小小板板发发生生更更致致密密的的聚聚集集形成牢固不能解聚的团块形成牢固不能

8、解聚的团块血栓血栓已已形形成成的的动动脉脉粥粥样样硬硬化化斑斑块块，表表面面靡靡烂烂及及斑斑块块破裂，使血管损伤，破裂，使血管损伤，激激活活血血小小板板膜膜上上糖糖蛋蛋白白Ib（GPIb）受受体体以以V.W因子为桥梁粘附于内皮下胶原纤维上，因子为桥梁粘附于内皮下胶原纤维上，同同 时时 血血 小小 板板 糖糖 蛋蛋 白白 b、a形形 成成 复复 合合 物物（GPb/a）即即纤纤维维蛋蛋白白原原受受体体，通通过过纤纤维维蛋蛋白白原原使使邻邻近近的的血血小小板板间间发发生生聚聚集集、变变形形，形形成成白色血栓。白色血栓。血血小小板板膜膜磷磷脂脂在在磷磷脂脂酶酶作作用用下下释释放放花花生生四四烯烯酸酸

9、转转化化为为TXA2。以以上上共共同同作作用用促促使使血血小小板板聚聚集集，血管收缩，血栓形成。血管收缩，血栓形成。血管内皮损伤血小板凝血酶系统内源性5-HT多巴胺肾上腺素内源性ADP释放血小板膜糖蛋白Ib（GP Ib）血小板膜糖蛋白IIb IIIa形成复合物（GP IIb/IIIa）纤维蛋白受体血小板膜磷脂粘附于内皮下胶原纤维血小板聚集纤维蛋白原磷脂酶花生四烯酸TXA2血栓形成血管收缩）激活VWF血小板激活通道血小板激活通道血小板激活血小板激活纤维蛋白原纤维蛋白原TxATxA2 2纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点ADP凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶血小板抗血小板药物

10、抗血小板药物血栓素血栓素 A A2 2 抑制剂抑制剂乙酰水杨酸乙酰水杨酸 (ASA)(ASA)磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂潘生丁潘生丁西洛他唑西洛他唑ADPADP-受体拮抗剂受体拮抗剂氯吡格雷（波立维）氯吡格雷（波立维）噻氯匹定（抵克力得）噻氯匹定（抵克力得）血小板纤维蛋白原受体拮抗剂血小板纤维蛋白原受体拮抗剂 糖蛋白糖蛋白(GP)IIb/IIIa(GP)IIb/IIIa阻滞剂阻滞剂阿昔单抗、阿昔单抗、EptifibatideEptifibatide、TirofibanTirofiban、IntegrelinIntegrelin、LamifibanLamifiban等等 阿司匹林阿司匹林(

11、Aspirin)药理作用药理作用血栓素血栓素 A2 A2 抑制剂抑制剂抑制血小板的第二相聚集抑制血小板的第二相聚集。1.抑制环氧酶，阻碍抑制环氧酶，阻碍AA衍变为衍变为TXA2。2.抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。3.抑制内源性抑制内源性ADP、5-HT等释放。等释放。用法：用法：阿斯匹林：阿斯匹林：50mg300mgq.d.双嘧达黄（双嘧达黄（Dipyridamoll）潘生丁）潘生丁 药理作用：药理作用：磷酸二酯酶抑制剂 抑制血小板磷酸二脂酶(AC)活性，增高血小 板内环核肝酸含量（CAMP），增强内源性 PGI2而起作用。抗血栓形成抑制血小板的第

12、一聚集和第二聚集。高浓度时（50mg/ml）可抑制血小板释放反应。用法：用法：25100g Tid培达（西洛他唑）培达（西洛他唑）（磷酸二酯酶抑制剂）抑制各种制聚剂引起的血小板聚集和解聚药理作用：抑制磷酸二酯酶的活性使cAMP浓度上升，抑制血小板聚集；比阿司匹林、噻氯匹啶（力抗栓）更强力抑制血小板，并对血小板聚集块有解离作用能抑制血小板的二相聚集，对一相聚集也有抑制作用减少冠脉介入治疗后的再狭窄率使血管平滑肌细胞cAMP浓度上升，使血管扩张增加末梢动脉的血流量用法：50mg Bid噻氯匹定噻氯匹定(Ticlopidine)(抵克立得抵克立得力抗栓力抗栓)ADP-受体拮抗剂 药理作用药理作用：A

13、DP诱导血小板膜上GPIIb/IIIa受体 与纤维蛋白结合部位的暴露结合 血小板聚集 （一）ADP介导介导血小板诱导剂（凝血酶活化因子）血小板诱导剂（凝血酶活化因子）纤纤（）维蛋白原与血小板维蛋白原与血小板GPIIb/IIIa受体结合受体结合血小血小板聚集板聚集降低纤维蛋白原与“低亲和性”结合部位的亲和力血小板聚集 ADP亚型受体介导 (抑制)ADP 腺苷环化酶（AC）cAMP 血小板聚集 用法：用法：力抗栓力抗栓0.25Bid氯吡格雷（氯吡格雷（Clopidogrel，波立维）波立维）ADP-受体拮抗剂 噻吩吡啶类化合物,结构类似噻吩吡啶具有不可逆的血小板抑制作用。药理作用：1.抑制ADP受

14、体纤维蛋白原与血小板 GPIIb/IIIa受体结合 血小板聚集 2.抑制凝血酶诱导的血小板聚集。3.减少有功能的ADP受体的数量对激活的 AC抑制作用CAMP 血小板聚集通过选择性抑制通过选择性抑制ADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程 波立维阻断波立维阻断ADP受体受体 ADPADPADPADP纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点波立维波立维波立维波立维波立维波立维波立维波立维纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原纤维蛋白原血小板血小板波立维的药理学波立维的药理学吸收吸收(口服口服):):快速，不受食物或者抗酸药物影响快速，不受食物或者

15、抗酸药物影响代谢代谢:快速肝脏代谢快速肝脏代谢半衰期半衰期:8:8小时小时 (但对于血小板具有不可逆的抑制效但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为果，血小板的寿命大约为7 710 10 天天)排泄排泄:5:5 天后天后 50%50%出现在尿中，出现在尿中，46%46%通过大便通过大便标准剂量标准剂量:75 mg:75 mg每天一次每天一次 负荷剂量负荷剂量300 mg 300 mg 能快速起作用能快速起作用3 3小时内提供全部的抗血小板效果小时内提供全部的抗血小板效果1.Jarvis B,Simpson K.Drugs 2000;60:34777.波立维的药理学波立维的药理学 波

16、立维与心血管病人任何经常处方药物没有明显波立维与心血管病人任何经常处方药物没有明显的不良药物的不良药物-药物相互作用药物相互作用;在同时服用其他药物的病人，波立维超过阿司匹在同时服用其他药物的病人，波立维超过阿司匹林的好处依然维持林的好处依然维持当与其他抗血栓药物当与其他抗血栓药物(华法林、肝素等华法林、肝素等)同时应用时，同时应用时，应当注意应当注意1.Jarvis B,Simpson K.Drugs 2000;60:34777.氯吡格雷75mg最佳的抗血小板剂量N=20N=20N=21N=30N=21N=11N=22N=20N=20N=19N=24N=19N=17N=20第第7天天第第28天天氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂10mg25mg50mg75mg100mg250mgb.i.d.-20-100102030405060平均平均I I抑制抑制%血小板聚集噻氯匹定噻氯匹定负荷量氯吡格雷在负荷量氯吡格雷在3 3内提供快速内提供快速和全部抗血小板效果和全部抗血小板效果1 11.Data on file,Sanofi-Synthlabo,1999,internal report PDY 3