母婴阻断.ppt

1、 乙型肝炎母婴传播乙型肝炎母婴传播 的阻断策略的阻断策略 吉林大学第一医院肝胆胰内科吉林大学第一医院肝胆胰内科 HBV的主要传播方式的主要传播方式血和血制品传播血和血制品传播：由于对献血员实施严格的：由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，筛查，经输血或血液制品引起的经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生。感染已较少发生。经破损的皮肤粘膜传播经破损的皮肤粘膜传播：主要由于使用未经严格消毒的医：主要由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等。毒品等。性接触传播：性接触传播：与与HBV阳性者发生无防护的性接触

2、，特别是阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高的危险性增高母婴传播：母婴传播：主要发生在围生主要发生在围生(产产)期，多为在分娩时接触期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播阳性母亲的血液和体液传播()，我国慢性乙肝感，我国慢性乙肝感染者约染者约30-50%是通过母婴传播形成的。是通过母婴传播形成的。其他：其他：如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播()。中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙

3、型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-23HBVHBV母婴传播的危害性母婴传播的危害性未采取主动联合被动免疫预防未采取主动联合被动免疫预防HBV感染的风险感染的风险母亲母亲HBsAg阳性阳性+HBeAg阳性：新生儿感染风险约为阳性：新生儿感染风险约为7090%母亲母亲HBsAg阳性阳性+HBeAg阴性：新生儿感染风险约为阴性：新生儿感染风险约为1040%感染感染HBV的婴儿，的婴儿，85 95%将成为慢性将成为慢性HBV感染，致病感染，致病率和致死率显著提高率和致死率显著提高婴儿期感染出现暴发型肝炎的风险高于其他年龄感染婴儿期感染出现暴发型肝炎的风险高于其他年龄感染 Swati S

4、inha and Manoj Kumar.Hepatology Research 2010;40:31-48感染时期与结局密切相关感染时期与结局密切相关感染时期免疫耐受自发清除发展为慢性乙肝围生期较长5-10%90-95%婴幼儿期70%25%-30%5岁以后感染90%-95%5-10%青少年/成年多无90%-95%5-10%我国乙肝防治策略我国乙肝防治策略l19921992年：卫生部将乙型肝炎疫苗纳入计划免年：卫生部将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫疫l20022002年：国务院批准将乙型肝炎疫苗纳入儿年：国务院批准将乙型肝炎疫苗纳入儿童计划免疫童计划免疫l20052005年：所有新生儿免费接种乙肝疫

5、苗年：所有新生儿免费接种乙肝疫苗l20112011年：年：HBVHBV携带孕妇所生新生儿免费携带孕妇所生新生儿免费HBIGHBIG母婴传播阻断总体策略母婴传播阻断总体策略l定期监测：定期监测：乙肝五项，乙肝五项，HBV DNA水平，肝功能，肝脏水平，肝功能，肝脏炎症情况，评估是否肝硬化，是否需要抗病毒治疗炎症情况，评估是否肝硬化，是否需要抗病毒治疗l新生儿免疫：新生儿免疫：主动和被动免疫主动和被动免疫l母体治疗：母体治疗：抗病毒治疗和抗病毒治疗和HBIGHBIG治疗治疗母婴传播阻断新生儿免疫策略母婴传播阻断新生儿免疫策略l被动免疫被动免疫：出生后出生后24h内（内（12h最佳）注射最佳）注射H

6、BIG，剂量，剂量100300IUl主动免疫：主动免疫：出生出生12h内、内、1月、月、6月分别接种一针月分别接种一针10ug 20ug重组乙重组乙肝疫苗肝疫苗中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志中国病毒病杂志,2011,1:9-23新生儿免疫预防的效果新生儿免疫预防的效果l新生儿主动免疫联合被动免疫新生儿主动免疫联合被动免疫围产期感染围产期感染HBV的风险降低的风险降低8095%无法阻断宫内传播，宫内感染易引起免疫失败是因为无法阻断宫内传播，宫内感染易引起免疫失败是因为特

7、异性免疫耐受，对外来抗原的无反应。特异性免疫耐受，对外来抗原的无反应。若母亲若母亲HBV-DNA108copies/ml：垂直：垂直传播率播率为8.5%Mayreen M.Jonas.Hepatitis B and pregnancy:an underestimated issue.Liver international;2009;29(21):123-139“对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早(最好在出生后12h内)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，剂量应100 IU，同时在不同部位接种10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播

8、的效果37,38(II-3)”新生儿乙型肝炎疫苗免疫新生儿乙型肝炎疫苗免疫“对HBsAg阴性母亲的新生儿可单用5g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗免疫”目前有两种规模化生产地基因工程HepB，一种是CHO细胞表达的，以法国巴斯德研究所和中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所为代表，另一种是酵母细胞表达的，主要以美国公司为代表。免疫球蛋白联合应用研究进展免疫球蛋白联合应用研究进展对于对于HBsAgHBsAg阳性母亲的新生儿，乙肝疫苗与阳性母亲的新生儿，乙肝疫苗与HBIGHBIG联合免疫的阻断效果联合免疫的阻断效果优于单用疫苗，且乙肝疫苗和优于单用疫苗，且乙肝疫苗和HBIGHBIG应在新生儿出生

9、后尽早接种应在新生儿出生后尽早接种(要求要求出生后出生后24 h24 h内，越早越好内，越早越好)。对于对于HBsAgHBsAg单阳性母亲的新生儿若单用乙肝疫苗免疫单阳性母亲的新生儿若单用乙肝疫苗免疫(血源性乙肝疫血源性乙肝疫苗苗-20-20 g)g)，阻断失败率可达，阻断失败率可达10.7%10.7%，若采取联合免疫，若采取联合免疫(血源性乙肝疫血源性乙肝疫苗苗20 20 g g，出生时注射，出生时注射HBIG 100 IU)HBIG 100 IU)，阻断失败率为，阻断失败率为3.8%3.8%。HBsAgHBsAg单阳性母亲的新生儿若单用（基因工程疫苗）乙肝疫苗单阳性母亲的新生儿若单用（基因

10、工程疫苗）乙肝疫苗(默克默克酵母重组疫苗酵母重组疫苗5 5 g/g/葛兰素葛兰素-史克酵母重组疫苗史克酵母重组疫苗20 20 g)g)，阻断失败率为，阻断失败率为01.0%01.0%，若采取联合免疫，可完全阻断成功。，若采取联合免疫，可完全阻断成功。Hsu HM,Lee SC,Wang MC,et al.Vaccine,2001,19(20-22):2825-2829；Kalinina T,Iwanski A,Will H,et al.Hepatology,2003,38(5):1274-1281.Yuen MF,Lim WL,Cheng CC,et al.Hepatology,1999,29

11、(3):924-927.Luna EJD,de Moraes Silveira L,et al.Rev Sade Pbl,2009,43(6):1-6.JC,王建设,朱启镕.中国计划免疫,2001,7(2):96-99.Yang YJ,Liu CC,Chen TJ,et al.Pediatr Infect Dis J,2003,22(7):584-588.乙型肝炎预防的新问题乙型肝炎预防的新问题北京大学医学部，十一五的研究成果显示：高剂量乙肝疫苗组抗体阳北京大学医学部，十一五的研究成果显示：高剂量乙肝疫苗组抗体阳转率及抗转率及抗-HBs平均滴度高于低剂量疫苗组平均滴度高于低剂量疫苗组。高剂量疫

12、苗的免疫原性。高剂量疫苗的免疫原性更强，保护时间更长。更强，保护时间更长。接种乙肝疫苗是预防慢性接种乙肝疫苗是预防慢性HBV感染及相关肝细胞肝癌的有效手段。感染及相关肝细胞肝癌的有效手段。近年有报道在卵细胞合精子中存在近年有报道在卵细胞合精子中存在HBV，已有报道在父亲，已有报道在父亲HBV阳性而阳性而母亲母亲HBV阴性的引产胎儿发现阴性的引产胎儿发现HBV感染及在父亲感染及在父亲HBV阳性而母亲阳性而母亲HBV阴性的活产婴儿出生时即检出阴性的活产婴儿出生时即检出HBV感染标志。如果这种遗传传递感染标志。如果这种遗传传递确实存在，无疑为全面控制确实存在，无疑为全面控制HBV感染增加了新的困难。

13、目前当务之急感染增加了新的困难。目前当务之急是加强乙肝疫苗接种，尤其是老少边穷地区，提高覆盖率，减少新传是加强乙肝疫苗接种，尤其是老少边穷地区，提高覆盖率，减少新传染源形成。染源形成。乙肝疫苗联合乙肝免疫球蛋白是目前控制乙肝疫苗联合乙肝免疫球蛋白是目前控制HBV感染的最为有效手段。感染的最为有效手段。乙肝免疫球蛋白应用剂量研究乙肝免疫球蛋白应用剂量研究十一五十一五“乙型肝炎疫苗母婴阻断效果研究乙型肝炎疫苗母婴阻断效果研究”HBeAgHBeAg阳性孕妇所生新生儿加用阳性孕妇所生新生儿加用HBIGHBIG后可显著降低后可显著降低HBVHBV母婴传播率母婴传播率加用加用1 1剂次剂次100IU HB

14、IG100IU HBIG与与1 1剂次或剂次或2 2剂次剂次200IU HBIG200IU HBIG无差无差异。异。目前吉大一院母婴传播阻断研究方案目前吉大一院母婴传播阻断研究方案新生儿主动免疫新生儿主动免疫+被动免疫被动免疫大三阳：大三阳：HBIG100IU+乙肝疫苗乙肝疫苗20ug（出生（出生2小时内）小时内）乙肝疫苗乙肝疫苗20ug（30天天 3天）天）乙肝疫苗乙肝疫苗20ug（6个月个月 7天）天）小三阳：小三阳：HBIG100IU+乙肝疫苗乙肝疫苗10ug（出生（出生2小时内）小时内）乙肝疫苗乙肝疫苗10ug（30天天 3天）天）乙肝疫苗乙肝疫苗10ug（6个月个月 7天）天）乙肝免

15、疫球蛋白联合高剂量乙肝疫苗乙肝免疫球蛋白联合高剂量乙肝疫苗阻断方案评价阻断方案评价l优点优点：可完全阻断可完全阻断HBsAgHBsAg单阳性母亲新生儿感染单阳性母亲新生儿感染HBVHBV提高提高HBsAgHBsAg及及HBeAgHBeAg双阳性母亲新生儿乙肝病毒母婴阻断成功率双阳性母亲新生儿乙肝病毒母婴阻断成功率安全性好安全性好l缺点缺点：对宫内感染无效：大多数母婴传播免疫失败因宫内感染引起。双对宫内感染无效：大多数母婴传播免疫失败因宫内感染引起。双阳性母亲所生孩子单用乙肝疫苗阻断母婴传播呈免疫失败的儿童阳性母亲所生孩子单用乙肝疫苗阻断母婴传播呈免疫失败的儿童70%70%是因宫内感染，而使用是

16、因宫内感染，而使用HBIgHBIg和乙肝疫苗联合免疫呈阻断失败的和乙肝疫苗联合免疫呈阻断失败的儿童几乎均为宫感染引起。儿童几乎均为宫感染引起。母婴传播阻断之母体策略母婴传播阻断之母体策略l减少母血中减少母血中HBVHBV含量：母婴传播免疫失败和母亲血中含量：母婴传播免疫失败和母亲血中高病毒高病毒的含量有关，当血清中的含量有关，当血清中HBV DNAHBV DNA含量很高含量很高时，即使主被动联合免疫也不能阻断其母婴传播。要给予抗病毒治疗：降低母体时，即使主被动联合免疫也不能阻断其母婴传播。要给予抗病毒治疗：降低母体HBV-DNAHBV-DNA水平，降水平，降低传播风险；减少母体肝炎活动，减少产科并发症低传播风险；减少母体肝炎活动，减少产科并发症l妊娠期注射妊娠期注射HBIGHBIG：一般认为宫内感染的发生主要在孕晚期，而此时胎儿各主要器官已成型，因此孕：一般认为宫内感染的发生主要在孕晚期，而此时胎儿各主要器官已成型，因此孕后期给予一定干预措施成为另一选择。产前注射后期给予一定干预措施成为另一选择。产前注射HBIgHBIg减少宫内感染的效果已被学者证实，并发现胎减少宫内感染的效果已被学者