医院感染质量检查反馈记录登记之欧阳科创编.docx

1、医院感染质量检查反馈记录登记之欧阳科创编医院感染质量检查反馈记录登记时间：2021.02.05创作：欧阳科 年 月 日反馈科室反馈问题项目各级感染质量检查存在问题与主管领导反馈记录 年月 日科室负责人当日工作人员存在问题 记录人：处理与反馈 科领导签字：主管领导意见 院领导签字：艾滋病防治领导小组组 长：马宏明副组长：金卉艳 薛宏梅组 员：侯海波 张景旭 马 涛 官冰天 张 敏 方 鹏 王 强 董洪珍医院感染质量检查存在问题反馈时间：科室：负责：存在问题： 记录人：整 改 签 字：医院感染质控标准 一、组织管理统一认真，院长或主管业务院长为主要责任人，医院感染控制纳入提高医疗护理质量的重要标准

2、。二、按国家的法律法规、管理办法、管理条件、消毒规范、监测规范、手卫生规范，医院感染暴发规范拟定制度，职责并组织落实，实施。三、对感觉控制相关知识培训，对新上岗人员各级各类人员进行感染知识培训，手卫生进行培训基本的无菌技术操作。四、对医院感染流行病学进行动态监测，如有感觉暴发及时提出控制措施。1、对环境卫生学进行监测、消毒、灭菌效果进行监测。2、对抗菌使用情况进行监督与指导，参与管理。3、一类手术切口感染率进行监测。4、抗菌使用率低于50%，院感染率低于8%，一类手术切口感染率小于0.5%，合理使用抗菌素率高于80%，感染漏报率低于20%。五、正确处理医疗废物，防止锐器伤。六、做好职业卫生防护

3、，保障职业健康，防止药物、生物放射性伤害。七、加强传染病管理，做好消毒隔离工作，做好标准预防工作，按传染病防治法处理排泄物及生活垃圾。八、加强重点科室的管理与控制。九、加强手卫生。十、对消毒药械的购进与使用进行监督，证件记录。十一、做好各项数率的统计工作，及时反馈。十二、对监测结果及时报告院长及相关科室。十三、对各岗位监督、检查，提出整改措施并实施，同时做好记录。十四、总结经验，做好各项工作。医院感染控制工作规划在院长及院感管理委员会的领导下，根据国家和地市卫生行政部门的有关规定，医院感染管理办法，国家的法规、条例及各级领导的要求，为更好的完成2012年医院感染管理与控制工作，特定规划如下。一

4、、组织制定、完善医院感染管理与控制的各项工作制度，年初制定工作规划，培训计划，组织落实，指导实施。二、负责全院各级各类人员预防与控制医院感染知识的培训，每季一次并考核，有成绩记录。三、进行医院感染病例监测，定期到各科查阅病例，进行动态观察，及时汇总，统计数率，及时上报，讨论，提出建议和控制措施，对环境卫生学进行监测，消毒灭菌效果进行监测，及时反馈与报告，对病原学监测情况及时向全院通报，及时采取消毒隔离措施。、四、对医院感染暴发进行调查，及时向院长、院感染控制委员会，上级医院感染管理部门报告，观察医院感染动态，并及时向全院通报，同时采取相应的措施。五、做好突发公共卫生事件的应急工作，采取相应措施

5、。六、对消毒药品，一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对一次性医疗废物的销毁进行监督检查，按法规条例进行处理。七、对抗菌素使用情况进行监督指导，根据疾病的各类，病原学药物的作用，毒性反应选择应用，原则用药。八、加强传染病的管理，执行消毒隔离，对排泄物，污水经消毒后进行排放，正确处理生活垃圾，做好个人防护工作，同时向患者做好卫生宣传工作。九、加强手卫生，监督检查，监测。十、做好日常工作，各项数据的记录，统计工作，定期、不定期到各科检查工作，重点科室加强管理。十一、一切工作按法规、条例、制度，无菌操作原则监督管理，检查及时改进。十二、完成全年工作计划，进行全年工作总结。医院感染综合目标管理工作规划

6、与质量安全管理目标医院感染管理由法人代表第一院长根据国家的法律、法规及相关文件对全院工作进行总体规划，并以医疗护理质量安全为第一重要目标，制定了相关制度，管理措施及进行持续改进。一、总体规划纲要1、组织管理：配备以院长或业务副院长为第一负责人的医院感染管理委员会，有专门的管理科及专职人员及临床科室感染管理小组三级管理体系，人员配备满足临床工作需要。2、医院感染管理人员，参与医院重大房屋设施布局建设提出合理性建议，参与消毒灭菌设施、设备购进使用管理，监督与指导。检查与指导消毒器械的购进使用指导。3、专职管理人员负责全院有关医院感染管理的各项工作。4、医院感染临床小组管理人员负责本科的医院感染管理

7、的各项工作。二、质量安全管理目标1、无重大医院感染责任事件。2、无重大医院感染暴发责任事件。3、抗菌素使用率低于50%，合理使用抗菌素率高于80%，应用抗菌素细菌检验药敏试验率40%，灭菌合格率达100%，一类手术切口感染率0.5%，医院感染率低于8%，感染漏报率低于10%。4、无医务人员院内感染发生，保证医疗护理质量安全。5、无因医疗废物流失给公共造成危害。医院感染控制工作实施计划根据医院感染控制工作总体规划，医疗护理质量安全管理目标，医院感染控制工作规划及医院感染质控标准，对2012年医院感染控制工作制定以下实施计划：一、1-3月份，制定工作制度，完善修定工作制度，制定工作规划，培训计划并

8、落实实施，并检查指导，并完成日常工作。二、4-6月份，对制度落实进行检查督促、指导，检查各岗位工作，工作落实情况缺陷不足，及时提出改进并完成日常工作。三、7-9月份，对重点科室工作进行检查督导，对存在问题进行指导改时，为重点科室提出建设性建议，包括：消毒设施、设备与流程。四、10-12月份，对全年工作进行回顾总结，并对合年工作进行全面检查，执行各项制度、监测、培训，手卫生医疗废物处理，传染病管理，手术室、中心供应室工作，并完成日常工作医疗废物、一次性医疗用品、无菌器械、器具的使用与销毁工作管理组织成员名单组 长：苗雨云副院长 主任护师李忠宝副院长 主管业务院长 主任医师马宏明副院长 主管业务院

9、长 主任医师副组长：白雪峰副院长 主管行政院长 苑继平副院长 主管行政院长组 员：梁秀杰护理部主任 副主任护师金卉艳感染控制科负责人 主治医师 孙丽萍护理部副主任 副主任护师 李景慧护理部副主任 副主任护师 温亚丽供应室护士长 副主任护师王 强感染控制科专职人员 主管护师 王铁民检验科主任 副主任医师 侯海波血库主任 检验师 毕继春总务主任 金英豪办公室主任 孙 艳门诊手术室护士长 副主任护师 谈丽华急诊科护士长 主管护师 李 静儿科护士长 主管护师 翟明星妇科护士长 主管护师 张 敏分娩室护士长 主管护师 赵永艳传染科护士长 主管护师 王艳霞手术室护士长 副主任护师 石 英外一科护士长 副主

10、任护师 段秀芬外二科护士长 主管护师 迟桂杰外三科护士长 主管护师 于英杰内一科护士长 主管护师 许凤华内二科护士长 主管护师 战春香五官科护士长 副主任护师 李 敏静点室护士长 主管护师 王冬梅红院护士长 主管护师 方 鹏妇科主任 副主任医师 张景旭急诊科主任 主治医师 牛宝玉儿科主任 副主任医师 姜文录外一科主任 副主任医师 郝炳富外二科主任 主任医师 孙 军外三科主任 副主任医师 管躬军内一科主任 副主任医师 李爱民内二科主任 主任医师 杨 付胃镜室主任 副主任医师 马 涛传染科主任 副主任医师黄 奎五官科主任 副主任医师 李园园ICU护士长 护师 赵 鹏血液透析 副主任医师 王奕峰口腔

11、科副主任 主治医师 金 玲眼科主任 主治医师 郝志斌CT室主任 主任医师 纪淑环病理科主任 副主任医师 王晓辉理疗科主任 主治医师 李华义放射线科主任 主治医师 赵永兰物理诊断科主任 主治医师 官冰天皮肤科主任 主治医师 张云波针炙按摩科主任 主治医师 李清莲微波室主任 主治医师绥棱县人民医院医院感染管理领导小组成员名单组 长：金卉艳 感染科负责人副组长：薛宏梅 医务科主任 梁秀杰 护理部主任 侯海波 检验科副主任组 员：巩爱萍、王艳霞、王 强、徐凤华温亚丽、方 鹏、牛宝玉、石 英于英杰、张 敏、赵 鹏、赵永兰 马 涛、黄 奎、杨 付、谈丽华各临床科室医院感染兼职监控医师、护士内 一 医师：邓

12、国义 护士：于英杰内 二 医师：焦佰春 护士：许凤华内 三 医师：王武玲 护士：毕继华外 一 医师：石明晨 护士：石 英外 二 医师：岳长武 护士：段秀芬外 三 医师：闫万里 护士：吕 倩妇 科 医师：刘 波 护士：翟明星五官科 医师：董庆龙 护士：战春香传染科 医师：吕志文 护士：赵永艳急诊科 医师：李秋东 护士：谈丽华I C U 医师：徐世和 护士：李园园口腔科 医师：王奕峰 护士：孙 艳胃镜室 医师：杨 付 护士：张 蕊门诊内科 医师：雷占波门诊外科 医师：马德全皮肤科 医师：王 楠检验科 医师：王铁民血 库 医师：侯海波 护士：王丽敏供应室 护士：温亚丽手术室 护士：王艳霞医院感染管理

13、委员会成员名单主任委员孙廷文副院长 主任医师副主任委员苗雨云副院长 主任护师李忠宝副院长 主任医师马宏明副院长 主任医师白雪峰行政副院长 金卉艳感染科负责人 委 员 梁秀杰 薛宏梅 巩爱萍 王艳霞 吕 倩 李景慧 孙丽萍 马 涛 温亚丽 王 强 王铁民 高春力 毕继春 李华义 金英豪 黄 奎 张景旭 杨 付 方 鹏 张 敏 毕继华 赵永艳 管躬军 李爱民 姜文录 郝炳富 孙 军 牛宝玉 郝志斌 纪淑环 王晓辉 石 英 段秀芬 迟桂杰 于英杰 许凤华 翟明星 李 静 谈丽华 李园园徐世和 孙 艳 董洪珍 战春香 张丽艳 王冬梅 各科感染控制小组成员内一科 组长：管躬军 组员：于英杰、徐金荣、姜志

14、辉、邓国义内二科 组长：李爱民 组员：许凤华、焦佰春内三科 组长：杨 付 组员：王武玲、毕继华外一科 组长：姜文录 组员：汪海涛、石 英外二科 组长：郝炳富 组员：李 丹、王彦宇、段秀芬外三科 组长：孙 军 组员：金延林、迟桂杰妇 科 组长：方 鹏 组员：崔桂香、徐世忠、宫 荣、翟明星分娩室 组长：张 敏 组员：高春波、方 鹏、刘 丽、徐世忠、宫 荣 崔桂香、李建荣、孙洪杰、孔庆华儿 科 组长：牛宝玉 组员：顾旭光、李 静五官科 组长：黄 奎、金 玲 组员：赵建宝、刘艳霞、董庆龙、战春香供应室 组长：温亚丽 组员：黄凤珍、徐长霞、薄海红门诊手术室 组长：孙 艳 组员：张志辉、黄 奎、陈 杰、任

15、传敏口腔科 组长：黄 奎 组员：王奕峰、孙 艳、陈 杰、李雪菲ICU 组长：徐世和 组员：李园园检验科 组长：王铁民 组员：侯海波、李凤英、郭洪杰血 库 组长：侯海波 组员：孙秀清、杜卫清、王丽敏传染科 组长：马 涛 组员：赵永艳、毕燕萍急诊科 组长：张景旭 组员：张广俊、谈丽华、齐玲玲手术室 组长：王艳霞 组员：谢 艳、张海霞麻醉科 组长：王 刚 组员：李 凯、毕继忠、张海涛胃镜室 组长：杨 付 组员：张 蕊总务科 组长：毕继春 组员：汤万才、马立文、付大奎静点室 组长：李 敏 组员：王志雪、咸钦荣病理科 组长：纪淑环 组员：张淑荣、宋占芳CT 室 组长：郝志斌 组员：刘荣荣、高 娟放射线

16、组长：李华义 组员：于洪志、吕 红针炙理疗科 组长：王晓辉 组员：咸金峰、齐春艳防保科 组长：董洪珍 组员：金延萍红 院 组长：王冬梅 组员:黄丽群、郭志勇推拿科 组长：张云波 组员：王大鹏、王明艳功能科 组长：赵永兰 组员：刘伟楠、孙玉华、刘 微皮肤科 组长：官冰天 组员：王 楠微波室 组长：李青莲 组员：苏 丽透析室 组长：赵 鹏 组员：佟丽丽医护人员职业暴露处理与报告工作流程图医护人员职业暴露锐器伤挤压伤处致出血皮肤受污染粘膜受污染肥皂液及流动水反复冲洗生理盐水反复冲洗科室主任或护士长报感染科，职业暴露人员同时填写职业暴露损伤登记表感染科根据暴露类别及程度确定治疗方法同时报主管院长治疗费

17、用个人垫付感染科等登记每月5日前报感染科按规定定期跟踪随访院长及感染科签字报财务科报销资料归档2012年医院感染管理与控制知识培训实施计划学习内容学习方式考核方式要求主讲一季度1、医院感染管理办法2、医疗废物管理办法3、医疗废物管理条例4、医院感染监测规范5、手卫生规范集中（院科） 自学相结合 实地查看文字考核掌握相关知识与技能殷霞二季度1、传染病防治法2、手卫生规范3、消毒隔离技术4、医院感染监测规范5、锐器伤处理、医疗废物处理集中（院科） 自学相结合实地查看文字考核掌握相关知识与技能殷霞三季度1、手卫生监测2、无菌技术3、手足口病预防知识4、医疗废物管理5、抗菌素的合理使用集中（院科） 自

18、学相结合实地查看文字考核掌握相关知识与技能殷霞四季度1、手卫生规范2、医院感染监测规范3、医院抗菌药物的应用4、艾滋病预防知识集中（院科） 自学相结合实地查看文字考核掌握相关知识与技能殷霞备注1、新上岗的医生、护士及护理员分别由医务科、护理部负责讲课2、感染科负责全院各级各类人员培训（包括新上岗医学生）3、请各科有经验的主任、护士长讲课4、因某种原因可能培训内容随时有变动感染知识随机抽查及成效评价 年月 日科室姓名内容成效评价：医院感染知识在职教育培训纲要（一季度）|时间：学习内容：一：医院感染管理办法第一章 总则第二章 组织管理第三章 预防与控制第四章 人员培训第五章 监督管理1、制度及落实

19、2、感染危险因素，及控制措施3、消毒灭菌、医疗废物、职业卫生防护4、医院感染病例和医院感染暴发监测5、现场检查6、对隐患进行整改7、医疗废物材料第六章罚则警告、批评、罚款第七章附则二：医疗废物管理条例1、医疗废物管理的一般规定2、医疗废物登记内容3、医疗废物登记资料的保存4、医疗废物的管理三：医疗废物管理办法1、医疗废物管理职责2、医疗废物分类收集运送与暂时贮存3、人员培训和职业卫生安全防护4、监督管理5、罚则四：医院感染管理学1、医疗废物的概念2、医疗废物的分类3、医疗废物管理的基本原则4、医疗废物管理的方法五：医院感染的诊断标准1、呼吸系统的感染2、手术部位的感染主 讲 人：地 点：参加人

20、员：医院感染知识在职教育培训纲要（二季度）时 间：学习内容： 一：根据传染病防治法管理传染病二：麻疹的流行情况三：注意问题四:消毒隔离五：记录与报告;六:麻疹的概况 预防与控制 消毒隔离技术呼吸道隔离1)时间2)防护3)消毒4)生活垃圾的处理七：手足口病的预防，诊断治疗及消毒标准，预防的概念主 讲 人： 地 点：参加人员： 医院感染知识在职教育培训纲要（三季度）时 间：学习内容： 供应室培训管理一、消毒员应具备的职业条件 1、专业水平，2、持证（循证医学）二、灭菌的方式 消毒的方式 1、压力蒸汽灭菌的适用范围，分类，监测 2、环氧乙烷 3、紫外线消毒三、灭菌效果监测 1、物理监测 2、化学监测

21、 3、生物监测四、灭菌后的注意事项 1、检查包装，指示卡，湿包 2、污染不可作为无菌包 3、标识、锅次等相关问题五、医疗废物的管理要求 1、医疗废物管理办法 2、医疗废物管理条例 3、医疗废物管理分类目录 4、医疗废物包装，标识 5、微生物实验室生物安全管理条例 6、固废法六、医务人员手卫生规范 1、术语定义 2、速干手消毒剂的特点 3、外科手消毒遵循原则 4、外科手消毒的方法 5、外科手消毒的注意事项 6、手卫生效果监测七、抗菌药物的合理应用 1、使用原则 2、分级管理制度3、耐药菌医院感染的诊断标准（呼吸道感染，手术部位感染）主 讲 人： 地 点：参加人员：医院感染知识在职教育培训纲要（四

22、季度）时 间：学习内容： 抗菌药物的管理一、建立制度二、加强药物使用，监督，与反馈三、加强培训四、抗菌药物实行分级管理五、加强微生物检测六、建立抗菌药物临床应用预警机制七、严格控制类切口预防用药为重点 消毒灭菌的管理方法一、消毒的概念二、灭菌的概念三、疫源地四、消毒剂五、灭菌剂六、消毒的管理与监督：制度、监测、管理人员、执行人员 手卫生规范一、监测要求二、手卫生：洗手、手消毒、洗手七步、卫生学标准、洗手与手消毒后的注意事项艾滋病的预防知识一、概念二、传播途径三、临床表现四、易感人群五、职业暴露六、四免一关怀主 讲 人：地 点：参加人员：感染知识培训考核成绩评价年月日科室培训考试未参加人数姓名成

23、绩不合格人数姓名得分（100）备注1、培训考试不参加人数，每人扣十分2、成绩不合格人数，每人扣十分3、此表仅供绩效考评参考监测数据评估分析记录年月日职能科室参加人记录人内容分析监督整改总结反馈重点科室重点人员医院感染高风险评估口腔科评估：一、医院感染的危险因素1、诊疗环境布局不合理，区域划分不明确。2、规章制度有待完善，操作规程不规范。3、器械清洗消毒灭菌不规范。4、无菌观念不强。5、一次性使用医疗用品需进一步加强管理。6、医疗废物处理需进一步加强管理。二、口腔科专业特点：七、口腔科诊疗环境的特征性：空间问题患者流动性大乙肝、丙肝、HIV。八、口腔科设备器械的特殊性。九、口腔科材料和药物的特殊

24、性，使用中反复拿取。十、诊疗过程特殊诊疗操作在口腔内进行。手机高速旋转。无防回吸功能的手机。三、口腔组织的易感性：1、细菌2、病毒四、口腔科感染的传播途径：1、直接和间接2、空气传播3、水传播4、医务人员职业暴露5、医患之间的双向传播。五、重点人群：1、口腔科医务人员2、口腔科患者因以上诸多因素导致口腔科医院感染风险极高。我们必须对口腔科医院感染各项工作进行质控干预，杜绝或减少医院感染发病率。并减少因为医院感染而刚给患者带来伤害。口腔科医院感染预防与控制措施一、落实规范，健全制度1、医院感染管理办法、消毒技术规范、医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范。口腔科的工作制度，消毒隔离制度，器械清洗标准

25、操作流程。2、强化培训，提高认识。二、布局合理：口腔科应合理布局，分区明确。口腔诊疗区、口腔诊疗器械清洗区，口内，口外诊室分开。三、改善口腔科诊疗环境，保持室内空气流通，环境整洁。四、器械清洗与灭菌符合规范要求。五、引入无菌技术从预防出发，提高口腔科预防与控制医院感染高风险的重要性的认识。六、加强手卫生管理，提高手卫生的依从性。七、做好一次性使用医疗器械的管理。八、规范医疗废物的管理。九、开展医院感染监测。十、做好口腔科医务人员的职业防护。十一、卫生行政部门要监督管理。重点科室、重点人群高危因素管理与监测计划管 理： 1、标准预防。2、加强对HBV、HCV、HIV等血液传染性疾病的管理。3、口

26、腔科患者和口腔科医务人员为医院感染的高危人群。4、规范、制度约束。5、以预防、干预为主要措施。 监测计划： 1、进行专项重点管理监督。 2、随机抽查，定期检查。 3、对环境、物体表面、手、消毒灭菌剂、灭菌器械每季 度、每月、每周、每日进行化学，生物监测。 4、 医院感染发病情况进行监测。 5、对门诊患者做HBV、HCV、HIV提出建议。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的制度与措施（一）下呼吸道感染1建立控制下呼吸道感染的规章制度和技术操作规程并落实；2感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原

27、体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施；3保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清洗并达到相应的卫生学要求，房屋改造时要预防军团菌和曲霉菌污染；4注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。病情许可时采取半卧位，控制进食速度和量，尽量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂，及时清除声门下分泌物；5保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，定时翻身拍背，以促进排痰。手术病人术前应戒烟，术后鼓励病人有效咳嗽排痰，尽早起床活动，避免使用镇静剂；6积极治疗基础疾病（如糖尿病、COPD、血液病等），严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，尽早拔除气管插管，每日评估是否可以撤机或拔管。7呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换12次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；8严格遵守医务人员手卫生规范，严格执行无菌技术操作规程。器械、设备消毒灭菌应符合消毒技术规范要求。9对从事呼吸机相关工作的医务人员开展培训教育，使他们掌握VAP流行病学特征和预防与控制方面的相关知识。10开展VAP的目标性监测，包括发病率、危险因素和常见病原体等，定期对监测