抗慢性充血性心力衰竭药物.ppt

1、抗慢性充血性心力衰竭药抗慢性充血性心力衰竭药Drugs Used in Congestive Heart Failure 充血性心力衰竭充血性心力衰竭（CHF)是是一一种种多多原原因因多多表表现现的的“超超负负荷荷心心肌肌病病”，此此时时心心脏脏不不能能将将静静脉脉回回心心血血量量充充分分地地排排出出，而而造造成成动动脉脉系系统统供供血血不不足足及及静静脉脉系系统统淤淤血血，引引起起的的一一系系列列临临床床症症状状和和体体征征，故又称为故又称为慢性心功能不全。慢性心功能不全。(一一)CHF)CHF时的病理生理学变化：时的病理生理学变化：概述心心 肌肌 病病 变变心脏前、后负荷心脏前、后负荷交感

2、神经系统激活交感神经系统激活心肌收缩力心肌收缩力、心率心率、耗氧量耗氧量心输出量心输出量血管收缩血管收缩后负荷后负荷肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固醛固酮酮系系 统统 激激 活活水钠潴留、血容量水钠潴留、血容量前负荷前负荷心肌心肌 1-受体下调受体下调心肌收缩力心肌收缩力心率心率、耗氧量、耗氧量心脏肥大、变形心脏肥大、变形 静脉淤血静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）肺循环淤血（左心功能不全）咳嗽、咯血、咳嗽、咯血、呼吸困难（心源性哮喘）呼吸困难（心源性哮喘）体循环淤血（右心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）颈静脉怒张颈静脉怒张.水肿水肿.肝脾肿大肝脾肿大.腹腹水水胃肠道淤血：恶心、呕吐、

3、腹泻胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻（扩血管药扩血管药）（利尿药利尿药）（正性肌力药物正性肌力药物）(ACEI)(ACEI)（二）药物作用环节及分类：（二）药物作用环节及分类：1.正性肌力药物正性肌力药物 1）强心甙类强心甙类 :地高辛，地高辛，2）非甙类正性肌力药物非甙类正性肌力药物：磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂：米力农：米力农,维司力农；维司力农；-受体激动药受体激动药：多巴酚丁胺：多巴酚丁胺2.减负荷药物减负荷药物 1）血管紧张素系统抑制剂：卡托普利，氯沙坦血管紧张素系统抑制剂：卡托普利，氯沙坦 2）-受体阻断药受体阻断药:美托洛尔美托洛尔 3）利尿药利尿药 4）其它扩张血管药：钙拮抗剂

4、，硝酸酯类）其它扩张血管药：钙拮抗剂，硝酸酯类3.逆转心肌重构肥厚药逆转心肌重构肥厚药:ACEI:卡托普利等卡托普利等（一）（一）强心苷（甙）强心苷（甙）【来来源源】来来源源于于紫紫花花洋洋地地黄黄，毛毛花花洋洋地地黄黄等等，故故又又称称洋洋地地黄黄类类(digitalis)药药物物。临临床床常常用用的的有有 地地高高辛辛(digoxin,中中效效类类),洋洋地地黄黄毒毒甙甙(digitoxin，慢慢效效类类)及及毛花毛花甙甙丙丙(cedilanide，速效类速效类)。一、正性肌力药物一、正性肌力药物甾核甾核 内酯环内酯环三分子洋地黄毒糖三分子洋地黄毒糖地高辛的化学结构地高辛的化学结构 苷元苷

5、元(配基配基)强心甙强心甙不同强心甙类甾核上的羟基数与体内过程比较表不同强心甙类甾核上的羟基数与体内过程比较表 药物药物 羟基羟基 吸收率吸收率 蛋白结合蛋白结合 肝肠循环肝肠循环 生物转化生物转化 肾排出肾排出 血浆血浆 (%)(%)(%)(%)(%)t1/2 洋地黄毒甙洋地黄毒甙 1 90100 97 27 3070 10 57d 地高辛地高辛 2 6085 30 6.8 510 6090 3336h 毛花甙丙毛花甙丙 多个多个 2040 5 少少 极少极少 90100 33h毒毛花甙毒毛花甙K 多个多个 25 5 少少 0 90100 1219h强心甙强心甙【药理作用药理作用】1.对心脏

6、的作用对心脏的作用（1）正性肌力作用（）正性肌力作用（加强心肌收缩力），加强心肌收缩力），特点特点：1)加加快快心心肌肌收收缩缩速速度度,缩缩短短收收缩缩期期:相相对对延延长长舒舒张张期期,回回流流量量;(心电图表现：心电图表现：Q-T间期缩短间期缩短);2)降低已扩大心脏的耗氧量降低已扩大心脏的耗氧量：(心肌收缩力，心室壁张力，心率)对对CHF心心脏脏收缩力 耗氧量;心排血量心室内残余血量心室容积心室容积室壁张力 耗氧量;心率耗氧量 总耗氧量总耗氧量；(心电图心电图表现：表现：S-T段下降，呈鱼钩状，段下降，呈鱼钩状，T波低平甚至倒置波低平甚至倒置)；3)增加心输出量增加心输出量:（2 2）

7、负性频率作用负性频率作用 (减慢心率减慢心率)治疗量：治疗量：对对CHF心脏：心脏：1.1.心肌收缩力心肌收缩力窦弓压力感受器窦弓压力感受器反射性反射性兴奋迷走兴奋迷走神经神经 窦房结窦房结自律性自律性 心率心率；2.增加心肌对迷走神经的敏感性增加心肌对迷走神经的敏感性;（心电图心电图：P-P间期延长）间期延长）中毒量中毒量：兴奋交感神经中枢及外周兴奋交感神经中枢及外周各种心律失常各种心律失常 （3 3）对心肌传导组织的影响：）对心肌传导组织的影响：（治疗量（治疗量）1)1)心心房房肌肌：传传导导加加快快 迷走神经兴奋性促K+外流心房肌静息电位加大零相除极速度心房传导速度2)2)房室结房室结:

8、传导减慢传导减慢 迷走神经兴奋性Ca2+内流传导 （心电图心电图：P-R 间期延长）间期延长）3)3)浦氏纤维浦氏纤维:传导减慢传导减慢 直接作用直接作用 中中毒毒量量：抑制浦氏纤维Na+-K+-ATP酶细胞内K+最大舒张电位(负值变小)浦氏纤维传导 室性心动过速（4 4）对心电图的影响）对心电图的影响：治疗量治疗量特点特点：S-TS-T段下降，呈鱼钩状；段下降，呈鱼钩状；T T波低平甚至倒置波低平甚至倒置；-心肌代谢心肌代谢 耗氧量耗氧量 Q-TQ-T间期缩短间期缩短：反映浦氏纤维和心室肌的反映浦氏纤维和心室肌的ERPERP和和APDAPD缩短缩短 P-RP-R间期延长：间期延长：-反映房室

9、传导减慢反映房室传导减慢 P-PP-P间期延长：间期延长：反映窦性频率减慢反映窦性频率减慢 -负性频率作用负性频率作用 中毒量中毒量：会引起各种心率失常，心电图也会有相应变化。：会引起各种心率失常，心电图也会有相应变化。强心甙对心电图的影响强心甙对心电图的影响PRTPQSPQRSTP幻灯片 889幻灯片 10102.对神经系统的作用：对神经系统的作用：1）交感）交感-副交感神经系统：副交感神经系统：治疗量治疗量:负性频率作用负性频率作用 兴奋迷走神经中枢及外周兴奋迷走神经中枢及外周心率心率；中毒量中毒量：兴奋交感神经中枢及外周兴奋交感神经中枢及外周各种心律失常各种心律失常 2 2）中毒量中毒量

10、：兴奋延脑极后区催吐化学感受区兴奋延脑极后区催吐化学感受区呕吐呕吐;3 3）严重中毒严重中毒：兴奋中枢神经：兴奋中枢神经行为或精神失常行为或精神失常,谵妄谵妄,惊厥惊厥。3.3.利尿作用利尿作用：正性肌力作用正性肌力作用肾血流量肾血流量-肾小球滤过功能肾小球滤过功能 竞争性拮抗醛固酮竞争性拮抗醛固酮肾小管对肾小管对Na+Na+重吸收重吸收【正性肌力作用机制正性肌力作用机制】1.1.抑制心肌细胞膜上抑制心肌细胞膜上NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶亚单位构象改变:(1)(1)细细胞胞内内NaNa+NaNa+-Ca-Ca2+2+双双向向交交换换机机制制NaNa+内内 流流,Ca,Ca2+2+

11、外外流流或或 NaNa+外外流流,Ca,Ca2+2+内内流流 细细胞胞内内CaCa2+2+-收缩力；(2)(2)细细胞胞内内K K+(中中毒毒量量)：K+外流最大舒张电位(负值变小）与阈电位距离变小心肌细胞自律性；细 胞 内 严 重 失 K+静 息 膜 电 位 变 小 零 相 除 极 速 度 变 慢-传导变慢2.促使肌浆网释放Ca2+“以以CaCa2 2释释CaCa2+2+过过程程”（+此作用与Na+-K+-ATP 酶无关）细胞内Ca2+【临床应用临床应用】一、慢性心功能不全（慢性心功能不全（CHFCHF）：）：1.1.伴有心房纤颤伴有心房纤颤,疗效最好；疗效最好；2.2.心脏前后负荷加重心脏

12、前后负荷加重:(高血压高血压,瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全)疗效良好；疗效良好；3.3.心心肌肌病病变变:（心心肌肌炎炎，严严重重心心肌肌损损伤伤，肺肺源源性性心心脏脏病病，继继发发于甲亢，严重贫血，维生素于甲亢，严重贫血，维生素B B1 1缺乏所致）缺乏所致）疗效较差；疗效较差；4.4.伴伴有有机机械械性性阻阻塞塞:(缩缩窄窄性性心心包包炎炎,高高度度二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄，大大量量心心包积液）包积液）疗效差，甚至无效。疗效差，甚至无效。二、心律失常：（快速型室上性）二、心律失常：（快速型室上性）1.1.心房纤颤心房纤颤：400-650 400-650 次次/分分,强强心心甙甙:兴兴奋奋迷迷走走神

13、神经经负负性性频频率率作作用用房房室室传传导导房室结中隐匿性传导房室结中隐匿性传导心室率心室率 2.2.心房扑动心房扑动：320-360320-360次次/分分,强强心心甙甙:心心房房传传导导加加快快心心房房有有效效不不应应期期(ERP)(ERP)使使扑动变为颤动扑动变为颤动隐匿性传导隐匿性传导心室率心室率；3.3.室上性阵发性心动过速：（现室上性阵发性心动过速：（现已少用已少用)【毒性反应毒性反应】（治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的（治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的60%60%）1.胃肠道反应胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，（较常见，较早出现），-兴奋延脑极后区催吐化学感受中枢

14、所致。剧烈呕吐可致失钾；-注意鉴别：是否由强心甙用量不足，心功不全未得控制，胃肠道淤血所致。2 2.中中枢枢神神经经系系统统反反应应：眩晕，头痛，疲倦，失眠，谵妄等；视觉异常：黄绿视症黄绿视症，为中毒先兆，停药指征之一停药指征之一。3 3.心毒性反应心毒性反应：（最严重的毒性反应）：（最严重的毒性反应）1)快快速速性性心心律律失失常常：室室性性早早搏搏：房室结性心动过速，室室性性心心动过速动过速，甚至室颤。停药指征之一停药指征之一。发生机制发生机制：Na+-K+-ATP酶抑制心肌细胞严重失钾 膜静息电位或最大舒张电位变小（负值变小）接近阈电位，易被激动自律性；.Ca2+内流浦氏纤维自律性引起迟

15、后去极，触发活动异位节律点自律性。2 2)房房室室传传导导阻阻滞滞：Na+-K+-ATP酶高度抑制心肌细胞严重失钾 静息膜电位变小（负值变小）零相斜率 传导速度 3)3)窦性心动过缓窦性心动过缓：抑制窦房结，降低自律性所致。心率心率 603ng/ml,洋地黄毒甙45ng/ml-停药；3 3注意药物相互作用注意药物相互作用：.奎奎尼尼丁丁：增加地高辛生物利用度,减少其肾脏清除,及置换出组织中地高辛合用时减少地高辛用量30-50%。.排钾利尿药排钾利尿药：低血钾 加重毒性，注意补钾；.钙拮抗剂钙拮抗剂：维拉帕米抑制地高辛经肾小管分泌 减量50%；.拟拟肾肾上上腺腺素素药药：提高心肌自律性对强心甙敏

16、感性毒性;.肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂-吸附剂-血药浓度。磷酸二酯酶磷酸二酯酶抑制剂：抑制剂：米力农米力农 milrinone，维司力农维司力农 vesnarinone机制：抑制心血管内磷酸二酯酶机制：抑制心血管内磷酸二酯酶活性活性cAMP降解降解，含量含量 -兼具正性肌力与舒张血管作用。兼具正性肌力与舒张血管作用。特点：（特点：（1）起效快，维持短，长期疗效不佳）起效快，维持短，长期疗效不佳，；（2）不良反应重：）不良反应重：（3）主要用于顽固性心衰，作短期静脉给药）主要用于顽固性心衰，作短期静脉给药.（二）非强心苷类正性肌力药物（二）非强心苷类正性肌力药物非强心苷类正性肌力药物非强心苷类正性肌力药物-受体激动药受体激动药：多巴酚丁胺多巴酚丁胺(dobutamine)，异波巴胺异波巴胺（ibopamine）机制：心脏机制：心脏 1-受体受体-正性肌力作用正性肌力作用心输出量心输出量 血管血管 2-受体受体-血管扩张血管扩张外周阻力外周阻力-后负荷后负荷 特点：特点：1.口服吸收差，作用维持短；2.易致心悸，心律失常 3.用于强心苷疗效不佳时的短期支持疗法血管紧张素血管紧张