检验医学与妇产临床.pptx

1、检验医学与妇产科临床纲要不孕不育复发性流产孕期保健孕前筛查新生儿筛查第一部分不孕不育、自然流产不孕不育基础男性不育女性不孕人抗苗勒氏管激素与女性生育力免疫性不孕与流产自然流产的遗传学机制1、概念2、分类3、发病率正常、规律性生活至少一年（我国是两年），未采取任何避孕措施，一年内（我国是两年）未能正常受孕。1）原发性不孕：原先从没有怀孕过；2）继发性不孕：原先怀孕过，包括流产和宫外孕。不孕症在全世界的发病率:7%-15%。不孕不育的基本知识回顾不孕不育的病因不孕不育男女因素各占一半。卵巢排出正常的卵子精液正常并含有正常精子精子和卵子在输卵管内相遇，结合为受精卵受精卵顺利进入宫腔子宫内膜适合受精卵

2、着床胚胎正常发育胚胎形成的过程1、明确一个事实不孕不育的环节多而复杂，所以需要做的检查内容也多而复杂。2、抓住一个着手点：男方检查n男方因素导致不育所占比例不低n检查内容比较少（精液、血液）n无痛苦和伤害n比较经济3、制定一套方案根据男方的检查的结果，为女方制定一个系统而有序的检查方案。不孕不育的检查从何入手？1、精液异常n无精子或精子过少n精子质量差n精液理化性状异常2、生精障碍n睾丸本身疾病n染色体异常n精子发生功能障碍n睾丸局部病变3、精卵结合障碍n精道梗阻n逆行射精n外生殖器异常n男性性功能障碍4、全身性因素n精神和环境因素n营养因素n内分泌疾病男性不育因素1、生精功能检测：精液分析、

3、抑制素B4、遗传学检查3、生殖内分泌激素测定2、免疫学检测：抗精子抗体TLHFSH继发性性腺功能减退原发性性腺功能衰竭N/选择性生精上皮功能不全NN雄激素耐受综合症n外周血染色体核型分析n男性不育Y染色体微缺失n微阵列比较基因组杂交技术男性不育相关实验室检查在精子生成的过程中，支持细胞构成了特殊的“微环境”，既对生精细胞起支持作用，又为生精细胞提供多种必要的营养物质。抑制素B对睾丸功能的评价抑制素B是唯一由睾丸产生的，其水平反映睾丸生精功能，在性腺未发育或睾丸切除的男性血液中不能检出。抑制素B主要由由男性睾丸支持细胞产生，是男性生精和生殖能力的直接标记物。抑制素B对睾丸功能的评价报告单解读u1

4、39pg/ml：提示生精功能下降；u100pg/ml:提生精功能较差；u80pg/ml:精子密度小于20*106u40pg/ml：精子抽吸成功率低；u10pg/ml：怀疑原发性无精子症；u高于正常值：建议结合临床排除梗阻性无精子症。30：男性不育的影响因素较多，由遗传因素引起的不育占整个影响因素的30，包括染色体异常及与生精相关基因的异常；10一15：现已明确有3个与精子缺失直接相关的基因片段一AZFa、AZFb、AZFc，分别位于Yq11.23的近、中、远端，其缺失可导致无精子症或严重的少精子症，约占无精子症或严重少精子症总数的10一15。AZFc片段缺失依然具备生成少量精子的能力。田园，肖

5、晓素，江利青男性不育患者Y染色体AzF基因微缺失检测中国优生与遗传杂志，20lO18(4)：5455男性不育Y染色体微缺失检测临床意义n查找病因：通过检查可以使这些原因不明的无精子症或严重少精子症患者明确病因，减少一些无谓“治疗”；n遗传切除：如果上述这些病人希望通过辅助生育技术达到生育目的者，是一项必须检测的项目，AZF缺失可以垂直传递给男性后代,其后代也存在不育的可能。尽量选择女婴，切断遗传途径。男性不育Y染色体微缺失年龄因素年龄是独立影响女性生育力的重要因素，女性的生育能力随着年龄的增长而下降。检测项目临床意义基础FSH明显升高15IU/L基础E2小于40pg/mlAMH卵巢储备功能更早

6、更敏感的指标女性不孕因素 卵巢储备功能：卵巢产生卵子的数量和质量的潜能，即能够发育形成卵母细胞的卵泡储备（始基卵泡数）。Fanchin et al.Human Reprod,2003,18:323原始卵泡池初级卵泡窦前卵泡小窦卵泡大窦卵泡排卵前卵泡破裂卵泡黄体降解黄体卵巢储备功能决定着女性的生育能力。抗苗勒氏管激素（AMH）是近年来发现的卵巢储备功能评估更敏感更稳定的血清学指标。AMH与女性卵巢储备 始基始基卵泡卵泡小窦前小窦前 卵泡卵泡大窦前大窦前 卵泡卵泡2-7mm窦卵泡窦卵泡8-12mm 窦卵泡窦卵泡排卵前排卵前 卵泡卵泡初级募集初级募集选择生长选择生长u抑制原始卵泡启动u抑制窦卵泡FS

7、H依赖性的增长u防止卵泡池过快耗竭AMH与女性卵巢储备AMH水平在月经周期内保持稳定正常月经周期中FSH，InhibinB和AMH波动水平比较La Marca et al.Human Reprod,12:2006临床特点18AMHFSHLHE2分泌来源窦前卵泡小窦卵泡颗粒细胞垂体垂体成熟卵泡卵巢储备直接指标间接指标间接指标间接指标月经周期影响变化不明显变化明显变化明显变化明显激素避孕药影响不受影响受影响受影响受影响检测时间正常月经周期任意时间月经3-5天月经3-5天 月经3-5天临床特点19AMH是最早的随年龄增长发生变化的卵巢功能评估指标，它可以在早期更准确的预测妇女卵巢储备功能；AMH水平

8、在月经周期内保持稳定，采血时间不必考虑月经周期；AMH水平在各月经周期间保持稳定；不受外源性性激素影响（包括避孕药和其他激素类治疗药物）。AMH与女性卵巢储备AMH与卵巢储备围绝经期的预测；绝经的确认；监测放疗、化疗对卵巢功能的影响。AMH与女性卵巢储备AMH与绝经的预测目前国内临床AMH值2-7ng/ml通常视为正常，2ng/ml提示不同程度卵巢储备降低，对年轻未生育女性提示早作生育打算；1.0ng/ml提示卵巢储备功能较低。对于育龄女性建立卵巢储备功能评估档案，可以指导其进行“计划”生育，同时及早预测围绝经期的到来，通过激素补充疗法的临床干预降低老年病的发生率。排卵功能异常u黄体功能不全u

9、高泌乳素血症u多囊卵巢综合症u闭经u甲状腺功能异常女性不孕因素输卵管因素非感染性（人流史、生殖器结核等）检测项目临床意义淋病菌培养+药敏辅助诊断淋病引起的输卵管不通。沙眼衣原体辅助查明输卵管不通病因。支原体培养+药敏感染性女性不孕因素子宫因素l先天性子宫阙如l先天性子宫畸形l子宫肌瘤l子宫腺肌症l子宫内膜炎l子宫内膜息肉l子宫内膜不典型增生精子上行受精卵着床受精卵种植发生流产比不孕更常见！阻碍女性不孕因素子宫内膜异位症子宫内膜异位症与不孕关系密切，30%-58%的不孕症患者合并有子宫内膜异位症，患子宫内膜异位症的妇女中30-50%伴有不孕。CA125测定辅助诊断子宫内膜异位症，亦可用于随访、监

10、测内膜异位症病变情况抗子宫内膜抗体子宫内膜异位症的标志性抗体HE4子宫内膜异位症与卵巢相关肿瘤的鉴别诊断女性不孕因素年龄因素与卵巢储备排卵功能异常输卵管因素子宫因素子宫内膜异位症下生殖道及宫颈性不孕免疫性不孕不明原因性不孕女性不孕因素环境因素内分泌 异常感染血栓前状态解剖学结构异常免疫因素遗传因素自然流产是妇产科的一种常见病，其发生率约占临床妊娠的1020。绝大多数发生于孕早期(孕前3个月)。迄今所发现的众多的复杂病因中，遗传因素尤其是染色体异常，通常被认为是最为常见的自然流产诱发因素。自然流产的病因u抗精子抗体u抗子宫内膜抗体u抗卵巢抗体u抗HCG抗体u抗透明带抗体u抗滋养层细胞膜抗体常见生

11、殖免疫相关抗体自身免疫型（主要指APS综合症所致的流产）同种免疫型免疫性自然流产 自身免疫型自然流产实际上属于抗心磷脂综合症的范畴。抗心磷脂综合症的诊断标准：1、至少有以下一项临床症状：复发性流产或血栓栓塞；2、抗磷脂抗体阳性试验：ACL阳性、抗2-GP1抗体（比ACL特异性更强，建议联合筛查）；狼疮抗凝因子。出现两次以上阳性，且间隔时间6周或以上。2、同种免疫型：该型流产的诊断是排除性诊断，即排除染色体、解剖、内分泌、感染等方面的病因，未能发现其他导致流产的原因，筛查封闭抗体阴性，称之为同种免疫型，也可称为原因不明复发性流产。自身免疫型（主要指APS综合症所致的流产）同种免疫型免疫性自然流产

12、自然流产、复发性自然流产与免疫封闭抗体缺失导致胚胎遭受异常免疫系统的攻击而造成复发性流产。注意：封闭抗体阴性的妇女并不一定发生流产。结果：97例流产绒毛中培养成功94例(969)，62例出现核型异常。自然流产次数自然流产次数核型异常比例核型异常比例1762531360 实验一：广州地区97例自然流产绒毛细胞培养及核型分析实验分析：一、在绒毛染色体异常类型的分析发现，异常核型以数目异常为主，达904（56/62）。其余3例结构异常的染色体核型，实际也为部分三体；3例嵌合体也均为数目异常的嵌合。二、由此可见，数目异常是导致胚胎早期流产的最主要原因。这可能是因为数目异常的胚胎，遗传缺陷大，致死性高。

13、三、在数目异常的病例中，三体征最常见，导致这一现象的主要原因是生殖细胞在减数分裂时染色体出现不分离。结论：一、胚胎染色体异常是导致早期自然流产的重要原因；二、流产绒毛染色体检查有利于查明本次流产的原因，并对下次妊娠有较好的指导意义。实验一：广州地区97例自然流产绒毛细胞培养及核型分析17.3%1.9%80.8%染色体非整倍体异常染色体结构异常染色体整倍体异常三倍体：四倍体（2-3：1）三体型性染色体单体型发生频率较高的染色体：16、21、22、15、18、13、X染色体熊丽，曾嵘等.南方医科大学学报，2009，29（1）：6467实验二：早期自然流产绒毛细胞培养及染色体核型分析110例结论：一

14、、胚胎染色体异常是自然流产的主要病因，如果能对自然流产绒毛进行常规染色体检查，将可以明显提高检出率。二、辅助进行有针对性地进行遗传咨询及优生优育指导。三、同时，由于常规染色体检查方法还存在着一系列的不足，需要致力于新的检测技术的研发。可以预期的是，随着技术手段的进步，染色异常等遗传因素在自然流产中的发现比例还会进一步上升。实验二：早期自然流产绒毛细胞培养及染色体核型分析110例病例分析病例分析1停经105周，B超发现“胚胎停育”1天就诊。要求查明流产原因。既往有2次早期自然流产史，未行任何相关检测。处理：清宫术中取流产绒毛行染色体核型分析绒毛染色体核型显示：46，XY,rob(14;21)(q

15、10;q10),+21(异位型21三体）建议患者夫妻双方行染色体分析结果显示：男方：46，XY，女方：45，XX，rob(14;21)（q10;q10)咨询意见建议：1.本次流产胎儿是由母亲遗传的带有14和21号染色体间的罗氏易位，而产生异位型21三体患儿。2.患者妻子为14和21号染色体携带者，其再次生育风险：1/4的可能是21三体，1/4的可能是21单体，1/4的可能是携带者，1/4的可能为正常者。3.建议下次自然受孕，孕1113周行绒毛染色体产前诊断或孕1622周行羊水染色体产前诊断。病例分析:停经12周，阴道出血2天，B超发现“胚胎停育”2小时就诊。要求查明流产原因。曾生育一正常男孩。

16、处理：清宫术中取流产绒毛行染色体核型分析绒毛染色体核型显示：46，XY，rob(21;21)(q10;q10)夫妻双方行染色体检查男方：46，XY女方：46，XX家系分析提示流产胎儿核型为新生突变，女方可继续怀孕。流产胎儿的绒毛染色体核型46，XY,rob(21;21)(q10q10)污染标本污染标本要求漂洗血块，挑选绒毛组织浸泡于无菌生理盐水中，4度保存，一周内送检。须同时送检流产夫妇的EDTA抗凝血各2ml。每份送检标本需包括：患者病史资料、患者联系方式、知情同意书及送检合格标本。若自然流产物是胎儿组织，可剪取皮肤组织（2.5cm*2.5cm），其他同上1）指导妊娠，减轻心理负担：帮助自然流产夫妇找到疾病的原因，能有效指导下次成功妊娠并减轻其心理负担；2）临床参考，减轻经济负担：减少不必要的检查，避免不恰当的经验性治疗，降低医疗风险，同时为患者节省时间和开支；3）风险评估，指导产前诊断：孕妇既往有不良妊娠史，再生育染色体异常患儿的风险就会升高。可根据异常的核型特点结合孕妇的年龄做出风险评估，指导产前诊断。流产绒毛染色体检测的意义常见数目异常唐氏综合征（21-三体）Patau综合征（