血府逐瘀汤.docx

1、血府逐瘀汤血府逐瘀汤(医林改错卷上) 组成 当归三钱(9g) 生地三钱(9g) 桃仁四钱(12g) 红花三钱(9g) 枳 壳二钱(6g) 赤芍二钱(6g) 柴胡一钱(3g) 甘草二钱(6g) 桔梗一钱半(4(5g) 川芎一钱半(4(5g) 牛膝三钱(9g) 用法 水煎服。 。 功用 活血祛瘀，行气止痛。 主治 胸中血瘀证。胸痛、头痛Et久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不 止，或内热烦闷，心悸失眠，急躁易怒，人暮潮热，唇黯或两目黯黑，舌黯红或有瘀 斑，脉涩或弦紧。 病机分析 本方为治疗瘀血内阻胸部，气机郁滞所致胸痛、胸闷之方，即王清任 所称“胸中血府血瘀”之证。瘀血内阻胸中，阻碍气机，不通则

2、痛，故胸痛日久不愈; 胸胁为肝经循行之处，瘀血内阻胸中，气机郁滞，故胸胁刺痛;瘀血阻滞，清阳不升， 则为头痛;瘀热上冲动膈，可见呃逆不止;郁滞日久，肝失调达之性，故急躁易怒;气 血瘀而化热，病在血分，故人暮潮热、内热烦闷;瘀热上扰心神，闭阻心脉，心失所 养，故见，15悸失眠。至于唇、目、舌、脉所见，皆为瘀血征象。血瘀为主，气滞次之。 配伍意义 本方系由桃红四物汤合四逆散(生地易熟地，赤芍易白芍)加桔梗、 牛膝而成，王清任用以治疗“胸中血府血瘀”所致诸证。方中当归、川芎、赤芍、桃 仁、红花活血化瘀;牛膝祛瘀血，通血脉，并引瘀血下行，共为方中主要组成部分。气 能行血，血的循行，有赖于肺气的敷布，肝

3、气的疏泄。故配柴胡疏肝解郁，桔梗开宣肺 气，载药上行，合枳壳，则一升一降，宽胸行气，使气行则血行。生地凉血清热，合当 归又能养血润燥，使瘀去新生。甘草调和诸药。 本方配伍特点:?气血同治。活血化瘀配疏肝理气，以化瘀为主，理气为辅，既行 血分瘀滞，又解气分郁结。?活中寓养。即活血理气之中寓养血益阴之品，药如当归、 生地、甘草，使活血理气而无耗血伤阴之弊，祛瘀而又生新。?升降同用。方中柴胡与 牛膝、桔梗与枳壳的配伍，乃升降合用，调达气机之法，使气血升降和顺。 王清任认为隔膜的底处如池，池中存血，名曰“血府”。根据“血府”产生“血瘀” 的理论，王氏创立了血府逐瘀之剂，故名“血府逐瘀汤”。 临床运用

4、1(证治要点 本方治疗瘀阻胸部之证为主，以胸痛，痛有定处，舌黯红或有瘀斑， 脉涩或弦紧为证治要点。 2(加减法 若瘀在胸部，宜重用赤芍、川芎，佐以柴胡、青皮;瘀在脘腹部，重 用桃仁、红花，加乳香、没药、乌药、香附;瘀在少腹者，加蒲黄、五灵脂、官桂、小 茴香等;瘀阻致肝肿胁痛者，加丹参、郁金、广虫、九香虫;瘀积肝脾肿硬者，加三 棱、莪术、制大黄或水蛭、广虫等;血瘀经闭、痛经者，可用本方去桔梗加香附、益母 草、泽兰等以活血调经止痛。 3(本方是王清任所创诸方中应用最广泛的一首，用以治疗“胸中血府血瘀之证”。 从所治症目来看，计有19种，这些病证虽各不相同，但只要有瘀血证据，就可用本方 治疗。结合现

5、代医学，这些病证基本属于神经系统和心血管系统两方面疾病。现代常加 减用于治疗冠心病心绞痛、风湿性心脏病、胸部挫伤、肋间神经痛、肋软骨炎之胸痛， 慢性肝炎、肝脾肿大、溃疡病、神经官能症，以及脑震荡后遗症之头昏头痛、精神抑 郁，属于瘀阻气滞者，均取得一定疗效。 使用注意 因方中活血祛瘀药物较多，故孕妇忌服。 源流发展 本方为清代王清任所订，从组成药物分析，由桃红四物汤合四逆散加 桔梗、牛膝而成。其病机关键在于血瘀，兼见气滞，故治疗当以活血祛瘀为主，辅以疏 肝理气。 王氏将瘀血所生的疾病，大致按人体的部位来分证，因此立血府逐瘀汤治胸中血府 血瘀之证，立通窍活血汤治头面四肢周身血管血瘀之证，立膈下逐瘀

6、汤治肚腹血瘀之 证，立少腹逐瘀汤治少腹血瘀积块或妇女月经不调之证。以上各方和血逐瘀汤异中有 同，可以说是血府逐瘀汤的姊妹方。 疑难阐释 1，关于对“血府”的正确理解 王氏限于历史条件，只能从病孩残尸和刑场上观 察脏腑，缺乏实际解剖实验，认为“血府即人胸下隔膜一片，其薄如纸，最为坚实，前 长与心口凹处齐，从两胁至腰上，顺长如坡，前高后低，底处如池，池中存血即精汁所 化，名曰血府”。这是王氏把尸体的胸腔积血误认为是生理性的结果，遂称“血府”。从 “血府”产生血瘀，而采取活血化瘀治法，使本方被广泛用于临床而有较高的疗效。追 溯王氏观点的学术渊源，早在内经就有关于血府的记载，素问(脉要精微论说: “夫

7、脉者，血之府也”。关于脉管内外都有瘀血的病机， 灵枢。经脉指出:“手少阴气 绝，则脉不通，脉不通则血不流;血不流则髦色不泽，故其面黑如漆紫者，血先死”。 灵枢。贼风又说:“若有所坠堕，恶血在内而不去，则血气凝结”。可见前人将瘀 血分为脉管内和脉管外两类。王氏尽管有“血府”部位认识上的错误，但对血府有瘀血 这一病机的认识还是正确的。不管王氏认为的“血府”之瘀血是脉管内瘀血，还是脉管 外瘀血，瘀血都是客观存在的病机现象。而且内经所指的血府是“脉”，与王氏的 胸中“血府”完全有别。因为“脉”是血液通行的隧道，将人体脏腑、四肢、骨肉、皮 毛等密切联系在一起，并濡养之，所以血府逐瘀汤能广泛治疗人体瘀血所

8、致的许多疾 病。这就是本方由错误的部位认识而产生了有益的治疗根据所在。 2(关于本方主治 因原书本方主治病证多达19种:头痛、胸痛、胸不任物、胸任 重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热(名曰灯笼病)、瞀闷、急躁、夜睡多梦、呃逆、 饮水即呃、不眠、zlJh夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热。由 于临床表现多样化，故临证时较难掌握。但只要牢牢把握血府血瘀的五个方面:?疼痛 痛有定处;?情志的改变;?胸中异常感觉;?发热失眠;?血瘀之舌脉，则辨证施治 有章可循。 方论选录 1(唐宗海:“王清任著医林改错，论多粗舛，唯治瘀血最长。所立三方，乃治瘀 活套方也。一书中唯此汤歌诀“血化下行不

9、作痨”句颇有见识。凡痨所由成，多是瘀血 为害，吾于血症诸门，言之綦详，并采此语以为印证。”(血证论卷8) 2(周凤梧:“瘀血内阻胸中，故为胸痛烦闷，心悸失眠;瘀阻清阳不升，故上为头 痛(无表邪、无里症、无气虚及痰饮等症);胃有瘀热上冲，或食道、会厌有瘀血阻滞， 则为呃逆干呕或饮水及呃;气郁不舒，则急躁善怒;其面、唇、舌、脉的见症，皆为瘀 滞之象。前人认为本症乃由血瘀气郁，阳气不得宣发所致。故本方采用了升阳解郁，活 血祛瘀之法以开胸止痛。全方是以桃红四物汤与四逆散(枳壳易枳实)合方，再加桔 梗、牛膝而成。桃红四物汤活血祛瘀;四逆散疏肝解郁;加桔梗开胸膈之气，与枳壳、 柴胡同用，尤善开胸散结;牛膝

10、引瘀血下行，一升一降，促使气血更易于运行。配合成 方，不仅适用于血瘀所致的上述病症，并可作为通治一切气滞血瘀之方。”(实用方剂 学) 3(岳美中:“方中以桃红四物汤合四逆散，动药与静药配伍得好，再加牛膝往下一 引，柴胡、桔梗往上一提，升降有常，血自下行，用于治疗胸膈间瘀血和妇女逆经证， 多可数剂而愈。”(岳美中医话集) 4(高体三，等:“本方主治胸部的瘀血证。胸部属肝而包括上焦，肝司营血，性喜 畅达，功能疏泄。今血瘀胸中，肝失疏泄畅达，故症见头痛、胸痛、失眠、心慌、呃逆 等证。治宜调肝逐瘀为法。故本方除桔梗引药上行，牛膝引邪下行，甘草和中调药外， 其余药物均人肝经。如当归、生地、柴胡养血活血，

11、清热疏肝，适用于血瘀热证;桃 仁、赤芍、红花逐瘀活血;血不得气不活，气不得血不行，川芎为血分气药，枳壳擅长 理气疏肝，二者合用，助本方理气活血，并有调理肝脾作用。诸药配伍，共成活血逐 瘀，理气疏肝之剂。”(汤头歌诀新义) 5(成都中医学院:“本方主治诸证，均属瘀血所致。心主血，肝藏血。瘀血内阻手 足厥阴，血液循环障碍，故产生头痛、胸痛、心前区憋闷、失眠多梦、心悸怔忡、烦躁 易怒等证。本方用桃仁、红花、赤芍、川芎、牛膝等活血祛瘀，治血分的瘀滞;枳壳、 柴胡、桔梗、甘草调气疏肝，治肝气的郁结，俾瘀血去，肝郁疏，而诸证可解。然肝为 藏血之脏，若只活血而不养血，恐阴血受伤，故用当归、地黄补血调肝，庶活

12、血而无耗 血之虑，理气而无伤阴之弊。”(中医治法与方剂) 6(湖北中医学院方剂教研室:“本方是治疗胸部瘀血证的主方。盖胸中为清旷之区， 是清阳所聚之处。若设内外不同病因，致血行不畅，瘀血内停，阻滞于胸中，此即王清 任所谓的“胸中血府血瘀证”。本方证病机的重点在瘀，兼见气滞，故治疗当以活血化 瘀为主，兼以疏肝理气。王氏以桃红四物汤(以生地易熟地，赤芍易白芍)合四逆散 (以枳壳易枳实)加味组方。气血兼顾，使气行则血行瘀血自去。本方除活血行气之药 古今名方发 外，又佐以滋阴养血之生地、当归。养血固本，使瘀而不伤正。”(微) 评议 本方的基本病机是血府血瘀气郁，血瘀为主，兼见气郁，各家认识统一。 周氏

13、根据基本病机，对一些主治病证做了较详细的分析，在治法上特别提出了“升阳解 郁”。关于本证脏腑经络的归属问题，高氏等认为病在上焦和肝经，治宜“调肝逐瘀”; 成都中医学院则指出其与手足厥阴之心、肝及其经络的联系，治法上偏重调补气血。岳 氏关于“动药”、“静药”之比拟，生动地描述了本方对人体气血阴阳的调和作用。综观 以上诸家方论，其“气血同治”、“活中寓养”、“升降并用”之配伍特点显而易见，这正 是本方何以具有广泛的适应证，并被血证专家唐宗海誉为“治瘀活套方”而推崇备至的 原因所在。 验案举例 1(神经衰弱 新中医(1991，11:49):某男，36岁，教师。近1年来自觉心悸， 失眠，头痛，头晕，胸

14、闷，思维紊乱，健忘;每因心情不佳，病情加重，影响工作。经 多方治疗，疗效不著。西医诊为“神经衰弱”。诊得:舌质紫黯，边有瘀点，脉弦涩。 证属瘀血阻络，气血运行不畅，脑失所养。治当活血化瘀，宽胸理气。治以血府逐瘀 汤:红花6g，当归、川芎、赤芍、柴胡、枳壳各lOg，甘草3g，生地15g，桔梗5g，川 牛膝、桃仁各12g。3剂，水煎服。二诊:服药后头晕、心悸、头痛减轻，能人睡但易 醒梦多。效不更方，原方加炒酸枣仁、远志各lOg，再进3剂。三诊:诸证明显好转， 记忆力提高。续投5剂，诸证悉除，记忆力恢复，精神如常，能正常工作。随访1年， 未再复发。 按语:神经衰弱属中医“眩晕”、“健忘”范畴。其病因

15、、病机复杂，治法多样，如 补益心脾，交通心肾，燥湿祛痰，清火熄风等。本例乃瘀血内阻，气血运行不畅，心神 失养，故见头晕失眠，心悸健忘，思维紊乱等症，符合血府逐瘀汤之病机，故投之而获 效。 2(嗳气 河北中医(1988，l:16):某男，37岁。患嗳气症10余年，初未介意。 近几年逐渐加重，嗳气频作，越想控制嗳气越甚，别无不适。舌黯，苔薄黄，脉弦细。 证属瘀阻气滞，胃失和降。治以活血化瘀行气，用血府逐瘀汤。处方:当归15g，川芎 6g，赤芍9g，生地9g，桃仁10g，红花6g，川牛膝6g，柴胡9g，枳壳9g，桔梗6g，甘 草3g。6剂。二诊:嗳气已近乎消失，舌黯亦减，苔薄黄，脉弱，守上方3剂而愈

16、。 按语:嗳气一证，临床十分常见，多从气分立论，因瘀血所致者较少见。本例除嗳 气外别无不适，察其舌黯，当属瘀血，故投血府逐瘀汤活血化瘀而收效。 3(前列腺肥大 新中医(1991，7:42):某男，67岁，干部。患尿频、尿意不尽 半年。经某医院检查诊断为前列腺肥大?。，弹性尚可，中央沟变浅。症见:小便点滴 而下，尿如细线，56次,IJ,时，小腹憋胀刺痛，神情苦闷。舌紫黯，有瘀点，脉沉 涩。证属瘀阻精道，膀胱气化失常。治以化瘀通窍，活血利尿。投以血府逐瘀汤。处 方:当归、赤芍各15g，生地、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、牛膝各10g，甘草、 桔梗各6g。二诊:服药3剂后排尿稍畅，小腹胀痛减轻;上方

17、加王不留行30g，重在 活血通络。连服20剂，排尿通畅，诸症大减，1年后随访体健。 按语:前列腺肥大，组织充血肿胀，尿道梗塞，导致排尿困难，属于中医癃闭范 畴。证属瘀血阻络，精关不利，膀胱气化失常。膀胱者乃六腑之一，以通为用，故用血 府逐瘀汤加王不留行逐瘀通腑，瘀消腑气通，水道畅利，故获良效。 4(糖尿病 新中医 (1991，12:41):某男，54岁，干部。近2月来疲乏头晕， 口渴，饮水多。经某医院检查:血糖11。lmmol,L，尿糖(+)，诊断为糖尿病。 用降糖片Dg00、六味地黄丸及滋肾养阴、清热生津等中药数十剂，见效甚微。症见:头 晕，口渴，疲乏，消瘦，小便浑浊。舌紫黯，边有瘀点，苔薄

18、干，脉细涩。证属血瘀津 伤，治宜活血化瘀，益气养阴。处方:当归、生地、红花各9g，桃仁12g，枳壳、川 芎、柴胡、赤芍、桔梗、黄芪、天冬、牛膝、丹参各6g，甘草3g。二诊:服7剂，诸 症明显减轻，查空腹血糖为8(9retool,L，尿糖(+)，效不更方，再投10剂。三诊: 自觉症状消失，舌淡红、瘀点消失，脉和缓有力。查空腹血糖为5(6mmol,L，尿糖阴 性。随访1年，未复发。 按语:血证论卷5曰:“瘀血在里，则口渴，所以然者，血于气本不相离。内有瘀 血，故气不得通，不能载水津上行，是以发渴，(名曰血渴，瘀血去，则不渴矣”。此例 舌质紫黯有瘀点，脉细涩，属血瘀证无疑，故用活血化瘀法。活血能润燥

19、，瘀化津自 生，津血同源，互为资生转化，故病得瘥。 临床报道 一、内科 (一)循环系统疾病 1(冠心病 赖氏用本方合瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病48例，服药后均有不同程度 的好转，大部分患者于1周内生效uj。吴氏用本方合瓜蒌薤白半夏汤治疗稳定型心绞痛 53例，服药后均在3天内生效，胸闷、心前区隐痛消失c”。陆氏等用血府逐瘀汤加味， 治疗冠心病84例，日1剂，水煎服，同时设对照组36例(服用心痛定、潘生丁等)。 结果:治疗组心电图疗效优于对照组，其中对STT段的改善与对照组比较有显著性差 异(户0(05);治疗组对胸痛、憋气、胸闷、乏力、心悸等症的疗效亦优于对照组L3j。 2(老年性心肌缺血 袁氏用

20、本方加味治疗老年性心肌缺血84例，每3周为1个疗 程，经13个疗程治疗后，其中29例显效(临床症状基本消失，心电图T波、ST段 恢复正常)，占34。5,;46例有效(临床症状有较大程度改善，心电图T波、ST段恢 复较好)，占54(8,;9例无效(临床症状和心电图改善不理想)，占10。7,。总有效 率为89(3,41。 3(心律失常 姜氏以本方加减治疗冠心病?。房室传导阻滞患者1例，服药工4剂诸 症明显好转，阻滞转为工。，调理数月，心律基本正常L5j。窦性心动过速患者1例，用 本方加党参、桂枝，服药9剂后，心悸消失，心率恢复到70-80次,分c6j。钱氏用本方 加减治疗慢性心率28例，治愈14例

21、，好转12例，无效2例c”。 4(休克 天津市第一中心医院使用本方加减;对22例DIC的治疗进行了总结，结 果:治愈16例，好转1例，死亡5例。认为用血府逐瘀汤加减，适当配以理气活血药 物，对休克早期，有助于改善微循环，防止休克进一步恶化;且有助于内脏功能恢复， 以调动内在因素抗休克;进而抑制休克晚期所发生的DIC过程，逆转休克之恶性循 环。天津市急救医学研究所对28例重度败血症导致的DIC患者，用本方合清瘟败 毒饮加减进行治疗，治愈率达72。6,uoj。温氏报道，用本方加减治疗流行性出血热少 尿期尿毒症引起的DIC，服药3剂后，使患者转入多尿期而有利于进一步治疗cuj。 5(高血压病 邓氏用

22、本方加味治疗高血压病50例(包括原发性及继发性)，总有 效率92,，优于西药对照组(PO(05;但在肌力恢 复程度上，治疗组明显优于对照组，P0(0130J。杨氏用本方加味并配合针刺风池、 百会、曲池，治疗脑动脉硬化63例，总有效率87,L3”。有人认为脑动脉硬化所致眩 晕与瘀血关系密切，故用本方加丹参、天麻并随证加减进行治疗，共观察31例，痊愈 率80,，好转率20,32。 一 2(头痛、神经痛、失眠 刘氏用本方治疗血管神经性头痛55例，痊愈38例，好 转15例，无效2例c33。韩氏用本方加减治疗1例偏头痛患者，服药15剂治愈，随访1 年未复发342。有人报道，以本方治疗儿童无外感内伤诸症之

23、日久头痛100例，服药4 28天后治愈76例，好转20例，无效4例l，“。李氏用血府逐瘀汤合金铃子散治疗带状 疱疹后遗神经痛174例，并与63例服消炎镇痛药者对比。结果:治疗组痊愈124例， 显效40例，无效10例，痊愈率71,，总有效率94,;对照组痊愈30例，显效18 ,，总有效率76,。两组痊愈率经卡方检验，有显著性差异 例，无效15例，痊愈率48(P0(05)，但治疗 组精神症状明显减轻，且血流动力学异常指标趋于正常L40J。刘氏以本方加海浮石、礞 石等治疗1例狂躁症，辨证为血瘀气滞者，服药3剂后症状减轻，连服20剂后能料理 简单家务，后改为散剂调理3个月而获痊愈L4”。张氏以本方合礞

24、石滚痰丸治疗精神分 裂症43例，结果:痊愈16例，显著进步1例，进步22例，无效4例42，。陈氏用本方 合化痰法治疗脑动脉硬化性精神障碍40例，平均治疗时间36(4天，结果:痊愈29例， 好转15例，其疗效明显优于西药对照组L4”。郭氏等以本方加减治疗焦虑症40例，诊 断符合中国精神疾病分类方案与诊断标准，每日1剂，10天为1疗程，连续服药3 个疗程后统计疗效。结果:痊愈16例，显效16例，好转4例，无效4例L441。 (六)内分泌、代谢系统疾病 1(高脂血症 佘氏用本方治疗血瘀气滞型高脂血症20例，13例用药1个疗程，6 例2个疗程，l例3个疗程。显效者11例，改善8例，无效l例，总有效率9

25、5,。其 中8例血清7C增高的患者中，用药1、2疗程的各4例，血清TC由治疗前的252。02 ?19(90mg,，降至213(17?13(91mg,，平均下降34(47rag,，下降率为13(68,， 治疗前后有显著性差异。8例中获显效者1例，改善5例，无效2例，总有效率75,。 此外，19例血清7G增高的患者，用药1疗程12例，2疗程6例，3疗程1例，血清 7G由治疗前的251(70?52(86mg,降至170(93?51(03rag,，平均下降81(47rag,， 下降率32(37,，治疗前后对比差异显著。19例中显效者13例，改善者2例，无效者 4例，总有效率78(95,。对血清I-ID

26、Lch的影响，8例HDLch50mg,的患者，治疗 后虽有上升趋势，平均上升5(1lmg,，上升率为13(26,，但无统计学差异l*5j。 2。其他 本方加味治疗甲状腺功能亢进症20例，治愈9例，显效6例，好转3 例，总有效率90,L46j。本方加郁金、姜黄治嗜铬细胞瘤1例，同时服用大黄广虫丸， 连续用药5月余，诸症基本消失L4j。垂体性侏儒症1例，服用本药30余剂见效，配合 十全大补丸服用130余剂，结果身高增长6cm，声音变重浊，出现性欲情感L4sl。梁氏 以本方加郁金、香附治疗席汉氏病l例，服药3剂后患者冷感大减，肢麻渐除，原方续 服9剂后，诸症消失，身无不适L4”。 二、外科、骨伤科 1(颅脑外伤 唐氏用血府逐瘀汤加味治疗脑损伤后颅内血肿(经CT证实)24例， 其中硬膜外血肿9例(硬膜下血肿11例，脑内血肿l例，颅内多发性血肿3例。结果 痊愈(临床症状消失，CT检查提示血肿完全吸收)10例，显效(临床症状明显减轻， Cr检查提示血肿基本吸收)7例，有效(临床症状减轻，CT检查提示血肿缩小)6 例，无效1例，总有效率为95(8,L50j。柴氏等以本方加减治疗脑损伤后综合征30例， 病例符合临床疾病诊断依据治愈好转标准(人民军医出版社)，中医诊断为瘀阻脑络 者，治疗时间为12个月。结果:治愈13例，