有机硝酸酯类药物品种与给药方案比较与选择.ppt

1、黄仲义简历黄仲义简历1936193619361936年生，年生，年生，年生，1957195719571957年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学院）。年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学院）。年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学院）。年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学院）。46464646年余从事年余从事年余从事年余从事于医院药学与临床工作，现任上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科主任，于医院药学与临床工作，现任上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科主任，于医院药学与临床工作，现任上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科主任，于医院药学与临床工作，现任上海市静安

2、区中心医院临床药学与临床药理科主任，上海市静安区中心医院国家药品临床研究基地副主任。上海复旦大学药学院客座教上海市静安区中心医院国家药品临床研究基地副主任。上海复旦大学药学院客座教上海市静安区中心医院国家药品临床研究基地副主任。上海复旦大学药学院客座教上海市静安区中心医院国家药品临床研究基地副主任。上海复旦大学药学院客座教授，上海药学会理事，上海药学会药物治疗专业委员会副主任委员，中国药学会药授，上海药学会理事，上海药学会药物治疗专业委员会副主任委员，中国药学会药授，上海药学会理事，上海药学会药物治疗专业委员会副主任委员，中国药学会药授，上海药学会理事，上海药学会药物治疗专业委员会副主任委员，

3、中国药学会药物流行病学专业委员会委员，物流行病学专业委员会委员，物流行病学专业委员会委员，物流行病学专业委员会委员，中国药房中国药房中国药房中国药房杂志副主编，杂志副主编，杂志副主编，杂志副主编，中国药师中国药师中国药师中国药师副主编，副主编，副主编，副主编，长江流域医院用药分析系统长江流域医院用药分析系统长江流域医院用药分析系统长江流域医院用药分析系统主编，中国药物应用与监测编委，中国新药与临床主编，中国药物应用与监测编委，中国新药与临床主编，中国药物应用与监测编委，中国新药与临床主编，中国药物应用与监测编委，中国新药与临床杂志副主编以及其它多家杂志编委。杂志副主编以及其它多家杂志编委。杂志

4、副主编以及其它多家杂志编委。杂志副主编以及其它多家杂志编委。46464646余年来，在医院药学及临床药学积累了丰富余年来，在医院药学及临床药学积累了丰富余年来，在医院药学及临床药学积累了丰富余年来，在医院药学及临床药学积累了丰富经验。在国内首创了静脉配置中心及单剂量作业等新型调剂形式并创建无菌调剂新经验。在国内首创了静脉配置中心及单剂量作业等新型调剂形式并创建无菌调剂新经验。在国内首创了静脉配置中心及单剂量作业等新型调剂形式并创建无菌调剂新经验。在国内首创了静脉配置中心及单剂量作业等新型调剂形式并创建无菌调剂新概念。在抗生素的合理应用及临床药代动力学有很深的造诣。概念。在抗生素的合理应用及临床

5、药代动力学有很深的造诣。概念。在抗生素的合理应用及临床药代动力学有很深的造诣。概念。在抗生素的合理应用及临床药代动力学有很深的造诣。90909090年代初就享受国务年代初就享受国务年代初就享受国务年代初就享受国务院特殊津贴，曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号。参与院特殊津贴，曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号。参与院特殊津贴，曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号。参与院特殊津贴，曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号。参与临床药临床药临床药临床药理学理学理学理学教材的编著，并主编教材的编著，并主编教材的编著，并主编教材的编著，并主编中国非处方药选用指南

6、中国非处方药选用指南中国非处方药选用指南中国非处方药选用指南一书。从一书。从一书。从一书。从80808080年初至今发表论年初至今发表论年初至今发表论年初至今发表论文一百余篇，文一百余篇，文一百余篇，文一百余篇，2001200120012001至今发表论文至今发表论文至今发表论文至今发表论文13131313篇。篇。篇。篇。家庭用药家庭用药家庭用药家庭用药杂志的杂志的杂志的杂志的“黄药师锦囊黄药师锦囊黄药师锦囊黄药师锦囊”专栏作专栏作专栏作专栏作家家家家有机硝酸酯类药物品种有机硝酸酯类药物品种与给药方案比较与选择与给药方案比较与选择黄黄 仲仲 义义内内 容容n n 概述概述n n 硝酸甘油硝酸甘

7、油n n 二硝酸异山梨酯二硝酸异山梨酯/单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯n n 静脉硝酸酯的合理选择静脉硝酸酯的合理选择n n 口服硝酸酯的合理选择口服硝酸酯的合理选择NO世界上最小分子量的药物世界上最小分子量的药物NO发展简史发展简史n n19871987年年年年 FurchgottFurchgott 等阐明硝酸酯药物的作用等阐明硝酸酯药物的作用等阐明硝酸酯药物的作用等阐明硝酸酯药物的作用n n机制，证明血管内皮释放机制，证明血管内皮释放机制，证明血管内皮释放机制，证明血管内皮释放EDTAEDTA是内源性硝是内源性硝是内源性硝是内源性硝n n酸酯起作用物质酸酯起作用物质酸酯起作用物质酸酯起作用物

8、质n nNONO可产生于内皮细胞，也可产生于神经细胞可产生于内皮细胞，也可产生于神经细胞可产生于内皮细胞，也可产生于神经细胞可产生于内皮细胞，也可产生于神经细胞n nNONO作为旁分泌激素，半衰期仅数秒作为旁分泌激素，半衰期仅数秒作为旁分泌激素，半衰期仅数秒作为旁分泌激素，半衰期仅数秒NO合成合成在细胞内竟在细胞内竟NO合成酶，由合成酶，由L-精氨酸氧化生成精氨酸氧化生成O2L-精氨酸精氨酸 L瓜氨酸瓜氨酸 NADPH NADPNADPH NADPNO合成酶合成酶结构酶结构酶结构酶结构酶诱导酶诱导酶诱导酶诱导酶存在部位存在部位存在部位存在部位血小板血小板血小板血小板内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮

9、细胞神经细胞神经细胞神经细胞神经细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞平滑肌细胞平滑肌细胞平滑肌细胞平滑肌细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞控制控制控制控制细胞内钙细胞内钙细胞内钙细胞内钙不被糖皮质激素控制不被糖皮质激素控制不被糖皮质激素控制不被糖皮质激素控制与钙与钙与钙与钙无关无关无关无关细胞因子（白介素，细胞内毒素）细胞因子（白介素，细胞内毒素）细胞因子（白介素，细胞内毒素）细胞因子（白介素，细胞内毒素）被糖皮质激素控制被糖皮质激素控制被糖皮质激素控制被糖皮质激素控制NO平衡平衡 NO取代物（硝酸酯）取代物（硝酸酯）N（不足）不足）N（过量）过量）NO合成抑制剂合成抑制剂硝酸酯类药理作用机

10、制硝酸酯类药理作用机制n n细胞效应细胞效应n n心血管效应心血管效应硝酸酯类细胞效应硝酸酯类细胞效应n n硝酸酯与位于血管壁平滑肌细胞硝酸盐受硝酸酯与位于血管壁平滑肌细胞硝酸盐受体还原型巯基反应生成体还原型巯基反应生成NONOn nNONO活化鸟苷环化酶，增加细胞内活化鸟苷环化酶，增加细胞内C-GMPC-GMP浓浓度，引起静脉和动脉扩张，以及由于增加度，引起静脉和动脉扩张，以及由于增加血小板内血小板内C-GMPC-GMP浓度，阻断血小板活性，浓度，阻断血小板活性，且此在损伤血管内皮层更易发生且此在损伤血管内皮层更易发生硝酸酯类心血管效应硝酸酯类心血管效应n n由于周围动静脉和冠状动静脉扩张降

11、低前由于周围动静脉和冠状动静脉扩张降低前后负荷，增加冠脉血流，增加心肌氧供，后负荷，增加冠脉血流，增加心肌氧供，减少心肌氧耗减少心肌氧耗n n由于阻断血小板高活性，改善心衰时充血由于阻断血小板高活性，改善心衰时充血症状和改善心肌灌注梯度症状和改善心肌灌注梯度n n增加血管横断面增加血管横断面20%20%，使痉挛血管前后端，使痉挛血管前后端可扩张可扩张30%30%和和40%40%常用的有机硝酸酯类常用的有机硝酸酯类Amyl NitrateAmyl NitrateAmyl NitrateAmyl Nitrate亚硝酸异戊酯亚硝酸异戊酯亚硝酸异戊酯亚硝酸异戊酯ErythrithlErythrithl

12、ErythrithlErythrithl TetranitrateTetranitrateTetranitrateTetranitrate丁四硝酯丁四硝酯丁四硝酯丁四硝酯IsosorbideIsosorbideIsosorbideIsosorbide DinitrateDinitrateDinitrateDinitrate硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯IsosorbideIsosorbideIsosorbideIsosorbide Mono Nitrate Mono Nitrate Mono Nitrate Mono Nitrate单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯单硝

13、酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯NicoraudilNicoraudilNicoraudilNicoraudil尼可地尔，具钾通道活性和尼可地尔，具钾通道活性和尼可地尔，具钾通道活性和尼可地尔，具钾通道活性和硝酸酯类活性菸酰胺乙酯硝酸酯类活性菸酰胺乙酯硝酸酯类活性菸酰胺乙酯硝酸酯类活性菸酰胺乙酯NitraoglyceriuNitraoglyceriuNitraoglyceriuNitraoglyceriu硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油PentaerythritolPentaerythritolPentaerythritolPentaerythritol TetranitrateTetranitr

14、ateTetranitrateTetranitrate戊四硝酯戊四硝酯戊四硝酯戊四硝酯现临床应用有机硝酸酯类现临床应用有机硝酸酯类n n硝酸甘油硝酸甘油n n硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯n n单硝异山梨醇酯单硝异山梨醇酯现临床对此三药物选择中问题现临床对此三药物选择中问题n n口服用药物选择口服用药物选择n n静脉用药物选择静脉用药物选择n n不同品种制剂选择不同品种制剂选择口服品种与制剂选择原则口服品种与制剂选择原则n n应有高生物利用度应有高生物利用度n n低首过效应低首过效应n n制剂的稳定性与高质量制剂的稳定性与高质量n n起效快起效快n n血药浓度经时变化应与心血管事件发生频血药浓度

15、经时变化应与心血管事件发生频度、时间相同步度、时间相同步口服品种与制剂选择原则口服品种与制剂选择原则n n起效快起效快n n高度组织分布的选择性高度组织分布的选择性n n制剂质量制剂质量n n渗透压渗透压n n纯度纯度n n处方组成处方组成n n低不良反应发生率低不良反应发生率硝酸甘油硝酸甘油n n短效短效短效短效n n血药浓度与效应相关性血药浓度与效应相关性血药浓度与效应相关性血药浓度与效应相关性n n药代个体差异大药代个体差异大药代个体差异大药代个体差异大n n制剂质量与制剂技术相关性大：普通（口服）制剂一般制剂质量与制剂技术相关性大：普通（口服）制剂一般制剂质量与制剂技术相关性大：普通（

16、口服）制剂一般制剂质量与制剂技术相关性大：普通（口服）制剂一般稳定性仅稳定性仅稳定性仅稳定性仅3 3个月个月个月个月n n静脉给药对给药容器及输注用具要求高只能用玻璃制品静脉给药对给药容器及输注用具要求高只能用玻璃制品静脉给药对给药容器及输注用具要求高只能用玻璃制品静脉给药对给药容器及输注用具要求高只能用玻璃制品或其它非吸附特殊材料或其它非吸附特殊材料或其它非吸附特殊材料或其它非吸附特殊材料n n给药要求高，需严格控制滴速，且滴速又与吸附具有相给药要求高，需严格控制滴速，且滴速又与吸附具有相给药要求高，需严格控制滴速，且滴速又与吸附具有相给药要求高，需严格控制滴速，且滴速又与吸附具有相关性关性关性关性n n不良反应发生率高不良反应发生率高不良反应发生率高不良反应发生率高n n需避光需避光需避光需避光硝酸甘油不良反应硝酸甘油不良反应n n正铁（高铁）血红正铁（高铁）血红蛋白血症蛋白血症n n血小板减少症血小板减少症n n心动过速心动过速n n光敏性头痛光敏性头痛n n反流性食管炎反流性食管炎n n接触性皮炎接触性皮炎n n耐受性耐受性硝酸甘油静脉应用注意点硝酸甘油静脉应用注意点n n静脉