慢性肾病-概念分期现状.ppt

1、慢性肾脏病概念分期现状问问题题lCKD由什么组织在哪一年提出？lCKD的概念和分期自发布以后有没有修改，修改过几次？l临床大夫在医疗实践工作中如何运用CKD的概念和分期？慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease,CKD）CKDCKD：概念的提出和演变：概念的提出和演变 CKDCKD：分期及意义：分期及意义 CKDCKD：现状：现状背景和提出背景和提出概念和演变概念和演变流调情况：国际及国内流调情况：国际及国内争议和问题争议和问题分期的标准分期的标准意义和应用范围意义和应用范围肾科临床大夫与肾科临床大夫与CKDCKD内容内容CKDCKD的背景的背景2000年时肾脏病界所面临的问题：l

2、ESRD发生率急增发生率急增：美国10年内增加1倍；1998年美国共有ESRD病人32万人，当年新增的病例为8万5千人。lESRD死亡率高死亡率高：1998年美国ESRD患者死亡6万3千人，死亡率超过20%，患者生活质量低下生活质量低下。l开支巨大开支巨大：1998年美国ESRD医疗开支120亿美元，非医疗开支47亿美元。l缺乏对早期肾脏疾病诊断和治疗的系统性研究缺乏对早期肾脏疾病诊断和治疗的系统性研究。2000 Annual Data Report of the US Renal Data System CKDCKD的提出的提出NKF（美国）全国肾脏病基金会http:/www.kidney.

3、org/about/history.cfmhttp:/www.kidney.org/about/history.cfm 中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志 20052005，21(12)21(12)肾脏病生存质量指导，简称为：NKF-KDOQI 或K/DOQI，由NKF组建，成员为医生志愿者，主要目的是制定有关肾脏病治疗的指南。肾脏疾病:改善全球预后，简称KDIGO，由全球肾脏病学专家构成。20022002年提出年提出CKDCKD概概念和分期指南念和分期指南20032003年成立，年成立，20042004年修订年修订CKDCKD概念概念和分期，和分期，20062006年再次开会讨论年再次开会讨论CK

4、DCKD的提出的提出National Kidney Foundation.K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:Evaluation,Classification and Stratification.Am J Kidney Dis 39:S1-S266,2002(suppl 1)中文版由北大医院翻译，中文版由北大医院翻译，人民卫生出版社出版人民卫生出版社出版lK/DOQI为NKF下属的指南制定和发布机构，由肾脏病、老年、全科和流行病学医生组成，于1997年发布第一份指南。l在指南制定过程中，发现缺乏合适的

5、肾脏病早期评估标准和肾功能分期标准，于2002年发布临床实践指南：慢性肾脏病的评估、分期和危险因素分层。已于2007年按计划完成与肾脏病治疗相关的13份指南发布。CKDCKD的概念（的概念（K/DOQI 2002K/DOQI 2002版）版）关注点关注点：肾脏损伤：肾脏损伤：肾脏结构或功能异常 3 3个月：个月：急性与慢性的分界 GFR GFR：肾小球滤过率，指南中设定的GFR正常值为90ml/min/1.73m2 Am J Kidney Dis 39:S1-S266,2002(suppl 1)1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可以有或无个月，可以有或无G

6、FR（肾小球滤过率）下降，可表现为下列任何一条：（肾小球滤过率）下降，可表现为下列任何一条：.有病理学检查异常；有病理学检查异常；.有肾损害的指标，包括血、尿检查异常或影像学检查异有肾损害的指标，包括血、尿检查异常或影像学检查异常；常；2.GFR GFR 90 GFR 60 60GFR60GFR60肾损伤；肾损伤；GFRGFR 9090CKDCKD的概念的概念单位：单位：ml/min/1.73m2按照第2条，诊断为CKD按照第1条，诊断为CKD按照第1条，诊断为CKD第1条核心：肾损伤；第2条核心：GFR60ml/min/1.73m2 概念详解概念详解lGFR是健康或疾病状态下评价肾功能的最敏

7、感和可靠的指标。通过某种物质能被肾小球滤过，但不能被肾小管排泌和重吸收的特性，计算出它的清除率来代表。l精确估值方法：菊粉清除率（繁琐，用于科研）放射性核素标记物检测（要求较高，较为复杂）双血浆法（金标准，国际核医学协会推荐）肾动态显像法l临床常用方法：内生肌酐清除率（CCr）J Nucl Med,1996,37:1883-1890.测量后GFR值需要用体表面积校正：（体表面积：A（m2）=身高（cm）0.0061 体重（kg）0.01280.1529）概念详解概念详解lCKD指南认为：eGFR（estimated GFR，GFR估值）是所有评价肾功能方法中最好的。lCKD指南建议：通过预测公

8、式进行eGFR估算。公式考虑了血肌酐水平、性别、年龄、种族等因素。lCKD指南推荐：MDRD 公式 作为计算公式，同时也可以使用MDRD 简化公式。Am J Kidney Dis 39:S1-S266,2002(suppl 1)概念详解（概念详解（SCrSCr、CCrCCr和和eGFReGFR）l血肌酐（SCr）优点：容易检测。不足：受年龄、性别、体重和饮食影响，早期不能敏感的反应肾功能损害（GFR下降50%才会出现血肌酐升高）。l肌酐清除率（CCr）优点：在正常人，CCr与GFR接近 不足：需要同时留24小时尿，麻烦、容易出错；肾脏疾病时，血肌酐升高可使肾小管排泌肌酐，使CCr较GFR被高估

9、（10%40%）。l肌酐估计值（eGFR）优点：用含血肌酐、性别、年龄等因素的公式计算，指南认为eGFR是所有评价肾功能的方法中最好的，CCr不比eGFR更可靠。不足：公式选择影响结果Am J Kidney Dis 39:S1-S266,2002(suppl 1)概念详解概念详解C-G公式公式 24hr CCr MDRD MDRD简简 公式公式7 化公式化公式Am J Kidney Dis 39:S1-S266,2002(suppl 1)不同方法估算不同方法估算GFR的比较的比较公式的推荐和选择公式的推荐和选择 1976年：Cockcroft-Gault 公式 （计算值为CCr，精确度低，无校

10、正；老年、儿童、过度肥胖者不适用）1999年：MDRD 公式 （指南推荐，但需要肌酐、尿素氮、白蛋白等值，较复杂）1999年：MDRD 简化公式 eGFR=186 肌酐(mg/dL)-1.154 年龄-0.203 0.742女性 1.210 美国黑人 （中国人1.23，日本0.8）2005年：国内研究：MDRD 的中国改良公式 eGFR=175 肌酐(mg/dL)-1.234 年龄-0.179 0.790女性 2009年：CKD-EPI公式（由MDRD研究小组提出，精确度高，但复杂，验证时间短）Am J Kidney Dis 39:S1-S266,2002(suppl 1)临床运用临床运用l使

11、用Excel表格，输入公式，进行计算。l网上计算 简化MDRD：http:/www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/idms_con.htm l计算尺计算（费森尤斯：C-G公式，施贵宝：MDRD中国公式）l计算器计算CKDCKD的修订的修订l2004年11月16日，KDIGO在荷兰的阿姆斯特丹举行了第一次关于“成人CKD的定义、评价和分类”的国际研讨会议，修订了CKD的定义。l2006年10月，KDIGO在阿姆斯特丹举行了关于“作为全球健康问题的CKD：方法与指导。会上对于CKD的若干问题进行了讨论，但对CKD的定义和分期未作修改。Kid

12、ney Int 2005;67:20892100.Kidney Int 2007;72:247259.CKDCKD的概念（的概念（KDIGO 2004KDIGO 2004版）版）肾脏结构或功能异常3个月，表现为：1.肾脏损伤，伴有或不伴有肾小球滤过率（GFR）的降 低，可定义为：病理学检查异常；肾脏损伤的指标 尿检查异常 血检查异常 影像学异常 肾移植2.GFR60ml/min/1.73m2 3个月，伴或不伴有肾损害。Kidney Int 2007;72:247259.尿蛋白和尿蛋白和尿白蛋白排泄率（尿白蛋白排泄率（UAEUAE）Kidney Int 2007;72:247259.l蛋白尿与肾

13、损伤密切相关。l尿蛋白检测（Proteinurea）：多由试纸条测定，也有测24小时尿蛋白定量，但该检查对早期肾损害敏感度低。l指南推荐采用尿白蛋白（Albuminria）检测，对于糖尿病肾病、高血压肾损害等更为敏感。尿白蛋白排泄率（尿白蛋白排泄率（UAEUAE）的检测）的检测Kidney Int 2007;72:247259.l24小时UAE：留24 小时尿，测总量，取5ml用于测定，后按公式：测定值24 小时尿量/1440计算。优点：可靠、稳定；不足：麻烦。l夜间8小时UAE：留尿时间短于，比较容易操作，但结果受留尿影响。l单次点UAE-尿白蛋白/肌酐比值（ACR）：适合普查和筛查，用尿肌

14、酐作校正以提高准确程度，但需要复查。清晨第一次尿与24小时相关性最好。尿白蛋白排泄率（尿白蛋白排泄率（UAEUAE）检测的三种方法：）检测的三种方法：尿白蛋白排泄率（尿白蛋白排泄率（UAEUAE）的正常值）的正常值l24小时UAE：30 mg/dl夜间8小时UAE：20 ug/minl单次尿白蛋白/肌酐比值（ACR）：30 mg/g微量白蛋白尿(Microalbuminria)显著白蛋白尿(Macroalbuminria)30300mg/d (24小时)300mg/d (24小时)20200ug/min(8小时)200ug/min(8小时)30300 mg/g(ACR)300 mg/g(ACR

15、)其他情况其他情况l尿检异常还包括沉渣镜检的异常（血尿、管型）l血检异常包括肾病综合征、肾炎综合征、肾小管损伤（肾小管酸中毒、肾性尿崩、范可尼综合征）等l影像学检查l肾移植后患者均为CKDKidney Int 2007;72:247259.小结小结lK/DOQI在2002年提出CKD的概念和分期的临床实践指南。通过KDIGO的讨论，在全世界得到推广和使用。lCKD概念的特殊之处是采用GFR作为肾功能损伤程度和分期的标准。l推荐采用eGFR作为评估GFR的方法。CKDCKD：概念的提出和演变：概念的提出和演变 CKDCKD：分期及意义：分期及意义背景和提出背景和提出概念和演变概念和演变分期的标准

16、分期的标准意义和应用范围意义和应用范围内容内容分期标准分期标准l在制定CKD分期时，K/DOQI工作小组考虑到CKD概念面对的对象，最终选择了以严重程度（GFR下降程度）作为分期的依据。分期分期描描 述述 GFR(ml/min/1.73m2)1肾损伤肾损伤GFR正常或正常或902肾损伤肾损伤GFR轻度轻度60893肾损伤肾损伤GFR中度中度30594肾损伤肾损伤GFR严重严重15295肾衰竭肾衰竭GFR15或透析或透析分期与概念的联系分期与概念的联系l黄色区域对应CKD概念的第1条l红色区域对应CKD概念的第2条GFR(ml/min/1.73m2)分分 期期有肾损害有肾损害无肾损害无肾损害90160892305933152944GFR15或透析或透析552、3、415筛选CKD危险因素降低危险因 素筛选CKD诊断和治疗治疗合并的 其它问题延缓进展评估进展治疗并发症准备替代透析或移植分期意义和临床分期意义和临床Am J Kidney Dis 39:S1-S266,2002(suppl 1)分期意义和临床分期意义和临床l不同阶段的治疗重点不同，逐渐递进。不同阶段的治疗重点不同，逐渐递进。分