慢性肾炎.ppt

1、慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎成都中医药大学附属医院肾病科成都中医药大学附属医院肾病科易晓颖易晓颖肾小球疾病分类肾小球疾病分类肾小球疾病分类肾小球疾病分类 病病 因因：原发性、继发性、遗传性：原发性、继发性、遗传性 临床分型临床分型：根据临床表现。：根据临床表现。病理分型：病理分型：根据肾脏活检。根据肾脏活检。肾小球疾病肾小球疾病概述概述19921992年原发性肾小球疾病的临床分类年原发性肾小球疾病的临床分类急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 AGNAGNAGNAGNacute glomerulonephritisacute glomerulonephritisacute

2、glomerulonephritisacute glomerulonephritis急进性肾炎急进性肾炎急进性肾炎急进性肾炎 RPGNRPGNRPGNRPGNrapidly progressive rapidly progressive rapidly progressive rapidly progressive glomerulonephritisglomerulonephritisglomerulonephritisglomerulonephritis慢性肾炎慢性肾炎慢性肾炎慢性肾炎 CGNCGNCGNCGNchronic chronic chronic chronic glomerul

3、onephritisglomerulonephritisglomerulonephritisglomerulonephritis隐匿型肾炎隐匿型肾炎隐匿型肾炎隐匿型肾炎latent latent latent latent glomerulonephritisglomerulonephritisglomerulonephritisglomerulonephritis肾病综合征肾病综合征肾病综合征肾病综合征 NSNSNSNSnephroticnephroticnephroticnephrotic syndrome syndrome syndrome syndrome肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间

4、质炎症细胞浸润肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(chronic(chronic glomerulonephritisglomerulonephritis)简称慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为简称慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退的一组原发性缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退的一组原发性肾小球病。肾小球病。由于本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床由于本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床表现可各不相同，疾病表现

5、呈多样化。表现可各不相同，疾病表现呈多样化。慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎【病因和发病机制】【病因和发病机制】一、病因一、病因 不清楚。不清楚。仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致致(直接迁延或临床痊愈若干年后再现直接迁延或临床痊愈若干年后再现)。二、发病机制二、发病机制 免疫介导性炎症疾病免疫介导性炎症疾病。（一）免疫反应（一）免疫反应 1 体液免疫体液免疫 循环免疫复合物循环免疫复合物 原位免疫复合物原位免疫复合物 2细胞免疫细胞免疫循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成（二）炎症反应（二）炎症反应 1炎炎症症细细胞胞 单单核核-吞吞噬噬细细胞胞、中中性性粒粒

6、细细胞胞、嗜嗜酸粒细胞及血小板、肾小球固有细胞等。酸粒细胞及血小板、肾小球固有细胞等。2炎炎症症介介质质 补补体体、凝凝血血因因子子、中中性性蛋蛋白白酶酶、血血管管活活性性胺胺细细胞胞因因子子、生生物物活活性性肽肽、生生物物活活性性酯酯、活活性氧和活性氮等。性氧和活性氮等。（三）非免疫机制的作用（三）非免疫机制的作用 高高灌灌注注、高高跨跨膜膜压压、高高滤滤过过的的“三三高高”；高高血血压压；大量蛋白尿和高脂血症等。大量蛋白尿和高脂血症等。补体、凝血因子补体、凝血因子中性蛋白酶、血管活性胺中性蛋白酶、血管活性胺细胞因子、生物活性肽细胞因子、生物活性肽生物活性酯生物活性酯活性氧、活性氮等活性氧、

7、活性氮等病原微生物病原微生物机体易感性机体易感性 抗体抗体 循环免疫复合物循环免疫复合物沉积肾小球沉积肾小球炎症细胞炎症细胞炎症介质炎症介质激活激活肾炎肾炎单核单核-吞噬细胞吞噬细胞中性粒细胞中性粒细胞嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞血小板血小板肾小球固有细胞肾小球固有细胞【病理病理】基本病理基本病理：细胞增生、炎性渗出、变性坏死。：细胞增生、炎性渗出、变性坏死。早中期病理早中期病理：晚期晚期：肾小球硬化、肾小囊缺血性改变、小血管硬：肾小球硬化、肾小囊缺血性改变、小血管硬化，肾小管萎缩，间质灶性纤维化，固缩肾。化，肾小管萎缩，间质灶性纤维化，固缩肾。IgA肾病肾病非非IgA系膜增生系膜增生系膜增生性肾炎系

8、膜增生性肾炎系膜毛血管性肾炎系膜毛血管性肾炎膜性肾病膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化微小病变性肾病微小病变性肾病【临床表现】【临床表现】多多数数起起病病缓缓慢慢、隐隐袭袭。临临床床表表现现呈呈多多样样性性，蛋蛋白白尿尿、血血尿尿、高高血血压压、水水肿肿为为其其基基本本临临床床表表现现，可可有有不不同同程程度度肾肾功功能能减减退退，病病情情时时轻轻时时重重、迁迁延延，渐渐进进性性发发展为慢性肾衰竭。展为慢性肾衰竭。1 1一一般般症症状状 早早期期患患者者可可有有乏乏力力、疲疲倦倦、腰腰部部疼疼痛、纳差痛、纳差。有的患者可无明显临床症状。有的患者可无明显临床症状。2 2水水肿肿

9、 水水肿肿可可有有可可无无，一一般般不不严严重重。见见于于眼眼睑睑及及踝踝部部。机机制制：球球管管功功能能失失衡衡；长长期期蛋蛋白白尿尿，血浆胶体渗透压下降。血浆胶体渗透压下降。3 3高血压高血压 血压血压(特别是舒张压特别是舒张压)持续性中等以持续性中等以上程度升高，患者可有眼底出血、渗出，甚至视乳上程度升高，患者可有眼底出血、渗出，甚至视乳头水肿，如血压控制不好，肾功能恶化较快，预后头水肿，如血压控制不好，肾功能恶化较快，预后较差。较差。机制：机制：钠、水潴留；钠、水潴留；肾素肾素-血管紧张素。血管紧张素。4 4尿改变尿改变 蛋白尿：常见。蛋白尿：常见。尿蛋白定量常尿蛋白定量常在在13g/

10、d。血尿：常见，多为镜下血尿。血尿：常见，多为镜下血尿。管型管型尿。尿。【实验室和其他检查】【实验室和其他检查】一、尿液检查一、尿液检查 尿尿蛋蛋白白：定定性性（4 4），定定量量多多在在0.150.153g/d3g/d。血血尿尿：无无痛痛全全程程血血尿尿（镜镜下下或或肉肉眼眼血血尿尿）。管管型型：红红细细胞管型及颗粒管型。胞管型及颗粒管型。二、尿红细胞相差检查二、尿红细胞相差检查 畸形红细胞比例大于畸形红细胞比例大于8080。三、肾功能检查三、肾功能检查 至至晚晚期期内内生生肌肌酐酐清清除除率率(Ccr)(Ccr)低低，血血尿尿素素氮氮(BUN)(BUN)和和肌肌酐酐(Cr)(Cr)升高。升

11、高。Cockeroft-Gault方方程程：Ccr=(140-Ccr=(140-年年龄龄）体体重重/72/72 crcr(女女：0.850.85）eGFReGFR 估算：估算：MDRDMDRD公式公式 GFR=186 GFR=186ScrScr-1.154-1.154年龄年龄0.2030.203（0.7420.742女性）女性）血清胱抑素血清胱抑素C C测定测定 四四、肾肾活活体体组组织织检检查查 明明确确病病理理类类型型，指指导导治治疗和估计预后。疗和估计预后。五、肾五、肾B超检查超检查 可协助诊断和鉴别诊断。可协助诊断和鉴别诊断。六、尿特种蛋白六、尿特种蛋白 1-MG、ALB、IgG。【诊

12、断和鉴别诊断】【诊断和鉴别诊断】一、诊断一、诊断 凡有蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压病史凡有蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压病史达达3月以上，无论有无肾功能损害均应考虑慢性肾炎，月以上，无论有无肾功能损害均应考虑慢性肾炎，在除外继发性肾小球疾病及遗传性肾炎后，可诊断为在除外继发性肾小球疾病及遗传性肾炎后，可诊断为慢性肾炎。慢性肾炎。同时对肾功能作出判断，以利治疗和估计预后。同时对肾功能作出判断，以利治疗和估计预后。诊断疑难时应作肾活体组织检查。诊断疑难时应作肾活体组织检查。二、鉴别诊断二、鉴别诊断 1 继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、痛风性肾病、狼疮性肾炎

13、、过敏性紫癜性肾炎、痛风性肾病、糖尿病肾病、多发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变、糖尿病肾病、多发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变、乙肝病毒相关性肾炎及遗传性肾炎等。这些疾病的乙肝病毒相关性肾炎及遗传性肾炎等。这些疾病的肾损害均伴有该病相应的全身症状和发病特点可资肾损害均伴有该病相应的全身症状和发病特点可资鉴别。鉴别。2 Alport综合征综合征 青少年青少年,眼耳肾损伤三联征眼耳肾损伤三联征,家族史。家族史。3 3、急性肾小球肾炎、急性肾小球肾炎:溶血性链球菌感染后溶血性链球菌感染后1 13 3周发病；血清补体周发病；血清补体C C3 3降低在降低在8 8周内恢复正常；多无贫血、低蛋白血症周内恢复正常；

14、多无贫血、低蛋白血症及持续性高血压，肾功能一般正常，病情多于短及持续性高血压，肾功能一般正常，病情多于短期内恢复；期内恢复；B B超检查双肾大小正常。超检查双肾大小正常。4 原发性高血压肾损害原发性高血压肾损害 先有较长期高血压，其后再出现肾损害，临床上远曲先有较长期高血压，其后再出现肾损害，临床上远曲小管功能损伤小管功能损伤(如尿浓缩功能减退、夜尿增多如尿浓缩功能减退、夜尿增多)多较肾小球多较肾小球功能损伤早，尿改变轻微功能损伤早，尿改变轻微(微量至轻度蛋白尿，可有镜下微量至轻度蛋白尿，可有镜下血尿及管型血尿及管型)，常有高血压的其他靶器官，常有高血压的其他靶器官(心、脑心、脑)并发症。并发

15、症。5慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 多见于女性；尿路刺激征；白细胞，白细胞管型；尿多见于女性；尿路刺激征；白细胞，白细胞管型；尿细菌培养阳性；细菌培养阳性；X X线检查肾盂肾盏变形，双侧肾脏损害不线检查肾盂肾盏变形，双侧肾脏损害不等；以肾小管损害为主。等；以肾小管损害为主。肾活体组织检查指针肾活体组织检查指针【治疗】【治疗】防防止止或或延延缓缓肾肾功功能能进进行行性性恶恶化化、改改善善或或延延缓缓临临床床症症状状及及防治严重并发症为主要目的。防治严重并发症为主要目的。一、积极控制高血压和减少尿蛋白一、积极控制高血压和减少尿蛋白 原原则则：高高血血压压和和尿尿蛋蛋白白是是加加速速肾肾小小球球硬硬化化

16、、促促进进肾肾功功能能恶恶化化的的重重要要因因素素，积积极极控控制制高高血血压压和和减减少少尿尿蛋蛋白白是是两两个个重重要要的的环环节节。高高血血压压的的治治疗疗目目标标:力力争争把把血血压压控控制制在在理理想想水水平平:尿尿蛋蛋白白lg/dlg/d，血血压压应应控控制制在在125/75mmHg125/75mmHg以以下下；尿尿蛋蛋白白lg/dlg/d，血血压压控控制制可可放放宽宽到到130/80mmHg130/80mmHg以以下下。尿尿蛋蛋白白的的治治疗疗目目标标则则为争取减少至为争取减少至 lg/dlg/d。1 1低盐低盐。（NaCl6g/d）2 2利尿利尿：氢氯噻嗪、呋噻米。：氢氯噻嗪、呋噻米。3 3首首选选血血管管紧紧张张素素转转换换酶酶抑抑制制剂剂(ACEI)(ACEI)，如如贝贝那那普普利利（洛洛汀汀新新）；或或血血管管紧紧张张素素受受体体拮拮抗抗剂剂(ARB)(ARB)，如，如氯沙坦氯沙坦（科素亚）。（科素亚）。ACEIACEI及及ARBARB对对肾肾脏脏的的特特殊殊作作用用：肾肾小小球球血血流流动动力学力学、非血流动力学作用、非血流动力学作用 注注意意事事项项：肾肾功功