第十八章 腹部损伤病人的护理文档格式.docx

1、回肠，结肠破裂，由于肠内容物刺激性较小，早期可无血压，脉搏改变。常见腹部症状有：（1）腹痛、腹胀：腹内脏器伤除少数因严重脑外伤、休克者外，都具有腹痛症状，发生率为95%100%。受伤后伤员有持续难以忍受的剧痛，即说明腹腔内有严重损伤。早期伤员诉说疼痛最重的部位，常是脏器损伤的部位。早期无明显腹胀，晚期由于腹膜炎产生肠麻痹后，腹胀常明显。腹膜后血肿由于刺激腹膜后内脏神经丛，也可反射性引起肠麻痹，腹胀和腰痛等症状。（2）恶心呕吐：空腔脏器破裂，内出血均可刺激腹膜，引起反射性恶心，呕吐，细菌性腹膜炎发生后，呕吐是肠麻痹的表现，多为持续性。（3）腹膜刺激征：腹部压痛、反跳痛和肌紧张等。压痛最明显处，往

2、往是损伤脏器所在部位。出现急性腹膜炎的体征：肝浊音界消失，对闭合伤有诊断意义，多表示空腔脏器破裂，气体进入腹腔形成膈下积气；肠鸣音减弱或消失、早期由于反射性肠蠕动受抑制，晚期由于腹膜炎肠麻痹致肠鸣音减弱或消失。移动性浊音伤后早期出现是腹内出血或尿外渗的依据、破裂出血的脏器部位可出现固定性浊音，这是因为脏器附近积存凝血块所致。【诊断】腹部闭合性损伤，判断是否合并内脏损伤尤为重要，首先应确定有无内脏损伤，再分析脏器损伤的性质，部位和严重程度，必须详细了解病史，仔细反复进行检查，才能定论，以便早期作出正确诊断、及时治疗。 步骤和要点如下：1有无内脏伤 多数伤者由于临床表现较为典型，要确定内脏是否受损

3、一般并不困难，必须做到：详细了解受伤史包括时间、地点、致伤情况，出现症状和处理楕况。必要时应向现场目击者或护送人询问。早期就诊而腹内脏器损伤的体征尚不明显者。为了防止漏诊，进行严密观察是十分必要的。2观察全身情况,测血压、脉搏和呼吸。并注意有无休克和其他部位的复合伤。 3检查腹部有无伤口、压痛、反跳痛、腹肌紧张、肝浊音界情况、移动性浊音和肠呜音改变等。4当有以下情况时之一者，应考虑有腹内脏器损伤。早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐和腹胀等症状者。明显的腹膜刺激征者。有移动性浊音，肝浊音界消失和肠鸣音减弱或消失等表现者；有呕血、尿血或便血者；直肠指

4、诊在直肠前壁有触痛，波动或指套有血迹者； 有膈下气体者。5有腹内脏器损伤者，要考虑是什么脏器的损伤，是否有多发性损伤。在诊断和治疗中，都应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全面观点是避免这种错误的关键。6常用的辅助检查 （1）诊断性腹腔穿刺：诊断性腹腔穿刺阳性率可达90%以上，故对诊断腹腔内脏有无损伤和那一类脏器的损伤有很大帮助。只要怀疑有腹腔内脏损伤，一般检查方法尚难明确诊断的情况下均可进行此项检查。根据受伤部位定左或右侧穿刺，嘱病人穿刺前侧卧5 -10分钟，局麻后在脐与髂前上棘的中、外1/3交界处垂直刺入，如抽出不凝固之血液示腹腔内出血（多系实质性脏器损伤所致）如抽出胃

5、内容物示胃肠道损伤。如抽出尿液示膀胱损伤，疑有胰腺损伤，可测定抽出液的淀粉酶含量。如无液体抽出并不能完全排除内脏损伤之可能，仍应严密观察。有时可因穿刺针管或塑料管被大网膜堵塞，或腹腔内液体未流至穿刺区，抽不到液体而出现假阴性，可更换穿刺部位再行穿刺。 （2）X线检查：如条件允许均应行胸腹部的X线平片摄影，可观察到膈下游离气体、腹内积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变。胸部平片可观察到肋骨骨折。这些对于腹内脏器损伤的诊断有一定帮助。如脾破裂时可见左膈升高，胃受压右移，胃结肠间距增宽，左侧下位的肋骨骨折等。（3）影像学检查 B超对内脏的外形，大小，腹腔内积液的检查有一定帮助，既方便又可靠。 主

6、要应用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤。CT影像比B超更为精确，对实质脏器损伤的程度有较确切的诊断价值。加强CT扫描或胃肠道造影CT扫描对实质脏器破裂和消化道破裂的诊断价值更高。MRI检查对血管损伤和某些特殊部位的血肿如十二指肠壁间血肿有较高的诊断价值。还可行选择性动脉造影，对内脏出血的部位有一定的诊断价值；（4）进行严密观察：对于一时不能确诊的病例，严密观察是极为重要的。观察内容包括：1、每1530分钟测量一次脉率、呼吸和血压；2、每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的变化；3、每3060分钟测量一次红细胞数、血红蛋白和红细胞压积，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升；4、必要

7、时可重复进行诊断性腹腔穿刺术和灌洗术。（5）剖腹探查：以上方法未能排除腹内脏器损伤或在观察期间出现以下情况，应终止观察，及时进行手术探查。腹痛和腹膜刺激征有进行性加重和范围扩大者；肠鸣音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者；有休克表现，出现口渴、烦躁、脉率增快血压不稳定甚至下降者；积极抗休克治疗而不见好转或继续恶化者。膈下有游离气体者；红细胞计数进行性下降者；腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者；消化道出血者。【治疗】（一）急救腹部创伤伤员的急救与其它脏器伤的急救一样，应先注意检查有无立即威胁生命的情况存在，并应迅速予以处理，首先要注意检查有无呼吸道阻塞和呼吸道机能障碍，清除呼吸道分泌物和

8、异物，维持呼吸道通畅，如有开放性气胸，明显的外出血等立即威胁生命的情况时，应迅速予以处理。四肢如有骨折，在搬动前应初步固定。休克发生前应积极预防休克，如冬保暖、夏防暑、保持伤员安静，止痛（未明确诊断前，禁用吗啡等止痛剂）和补充液体，当休克发生后，必须快速输血、输液，以尽快恢复血容量，使血压回升，输入的静脉最好先用上肢，因为在腹部伤中，可能有下腔静脉系统的血管损伤，用下肢输血有增加内出血的可能。当发现腹部有伤口时，应立即予以包扎。对有内脏脱出者，一般不可随便回纳以免污染腹腔。可用急救包或大块敷料严加遮盖，然后用碗盖住脱出之内脏，防止受压，外面再加以包扎。如果脱出的肠管有绞窄可能，可将伤口扩大，将

9、内脏送回腹腔，因此时的主要矛盾是肠坏死而不是感染。（二）早期处理1.检伤分类和术前处理应同时进行，检伤分类的目的是判断有无内脏伤，使有适应证的伤员尽早手术。内出血在和内脏内容物刺激都可出现休克，这类伤员应紧急剖腹手术，须先输血或血浆代用品，将血压提升到90毫米汞柱以上，方行手术，如经过抢救，血压仍升高不到90毫米汞柱，表示有持续内出血，出血速度很快，应在加强抗休克的同时进行剖腹止血处理内脏伤，只有止住了血，才能控制休克。手术前准备主要是抗休克。2.。手术治疗 手术原则：对内出血的病人，在积极治疗休克同时迅速手术，只有手术止血犷能挽救生命，对空腔脏器损伤病人，有休克尤抗休丸，待有好转及早手术，经

10、积极治疗休克末好转，应继续治疗休克同时手术治疗。一般腹壁损伤的治疗，可按其它部位软组织损伤处理原则进行治疗。腹腔内脏损伤常需要进行手术治疗剖腹探查术。剖腹探查的适应证如下：（1）有明显的腹腔内脏损伤的征象者；（2）休克经治疗，血压仍不升，或上升后又下降，未能查出腹部外出血征象者；（3）观察中的伤员出现上述情况者；（4）战时，前一级医疗单位虽已行剖腹探查，但伤员又出现上述征象者。3.术后处理 行持续胃肠减压，直到肠蠕动功能恢复为止。如果有胃肠造瘘，也应同时用吸引器负压吸引，吸引时间与前者相同，当造瘘目的完成后，造瘘管一般最早可在二周后拔除。术后伤员禁饮食，但要静脉输入适量的液体和电解质质溶液，维

11、持营养和水电介质平衡。有贫血和低蛋白血症者要适当的输入血浆、全血或水解蛋白，待胃肠功能恢复后，才能逐步口服流质、半流质食物。广谱抗菌素的全身应用或联合使用，一般延续到炎症消退为止。腹腔引流物应在术后45天取出。为止血用的填塞物，可在术后45天每天抽出一小段，1012天完全取出。腹部手术后伤员，在病情稳定后，宜早期下床活动，以防术后肠粘连【护理】（一）紧急处理已重腹部损伤坟合并多发性损伤的病入常处于危急状态，蒲迚行紧急处理。1、病人如有威胁生命的合并伤，如开放性气胸、颅内血舯或其它部位明显的大出血等，应迅速外理。合并预脑出血者，病情多严重，尤其颅内压增高时,常可危及病人仨命，应首光处理病人脑挫裂

12、伤。可予脱水治疗，保持呼吸道通畅，必要时行颞肌下减压术；疑有颅内血肿，应及早开颅探查，清除血肿和手术止血。2、保持呼吸道通畅和良好的气体交换。腹部严重损伤常有呕吐，容易导致窒息，马此必须将呕吐物吸出。必要时应将昏迷病人舌头牵拉固定，以防舌后坠。取侧卧位，同时给予氧气吸入。3、对呼吸、心脏骤停的病人，应迅速清理呼吸道，立即进行体外心脏按摩,人工尹吸和心室除颠等。同时心内注射三联液（正肾素、副肾素、异丙基肾上胸素各1 mg ）或四联液（上述三联针加用阿托品1 mg ） .必要时应开胸心脏按摩。心脏复苏后，应注意供氧、输液,升压和防止脑水肿。4、注意保暖、防冻、防止休克。对开放性腹部损伤病人，应及时

13、正确地进行伤口外理和包扎。对脱出的肠管。立用无菌尘理盐水纱布盖好，外加无菌敷料进行保护性包扎，原则上不将内脏还纳，以宠加重腹腔感染。伹如腹壁缺损过大，肠管大量脱出，：不易保护时，现场义无条件处理而需要转送时，可用无菌生理盐水彻底冲洗后再送入腹腔，以防肠管暴露、干燥而加重病人休克。此时应嘱病人不要用力咳嗽，以防更多的内脏脱出。6对未用破伤风抗毒素血清者，受伤后应立即注射，注前要做过敏试验，必要时用脱敏注射法。7病人如发主休克，应立即快速愉血、补液。必要时应动脉加压输血，以保证心、脑等重要器管的供氧和尽快恢复血谷量，纠正出血或休克。8留置胃管并持续胃肠减压，这样可密切观察有无出血，防止胃扩张，减轻

14、腹胀及吸人性肺炎的发生。9留置尿管，持续尿液引流,并留尿送验或现察，有助于泌尿系统损伤的诊断。观察每小时尿量，有助于休克的诊治。10.病人情况初步得到改善，叮进一步做全面检查和必要的辅助检查，根据检查结壮做出明确诊断，制订治疗方案。（二）一般护理：1一股情况的观察；受伤病人常处于精神过度紧张状态，可有面色苍白、出冷汗一皮肤发凉。如衣情淡漠，对事物尤反应，町能有休克存在。受伤后出现意识障碍，应考虑到并发颅内损伤的可能，应注意观察病人意识，瞳孔、血压的改变，以掌握病情进清况。2生命体征的观察云对体温，脉搏、呼吸、血压应结合起来进行观察。单纯腹壁损狮而无内脏损伤，一般体温、脉搏、呼吸多无改变。如伤口

15、感染或有腹腔感染时，体温可升高。腹部剧烈疼痛，可出现脉搏加快，血压暂时上升。如果腹部损伤后内脏出血，则随着出血量的增加，血容量减少，心输出量降低，脉搏可快而弱，血压也随之下最后出现休克口但这种变化常因出血量的多少和失血速度而有差异。胃、，十二指肠：裂可致强烈的腹膜化学性刺激，早期可出现脉搏增快、血压下降等休克表现。腹部损伤后，呼吸以胸式呼吸为主，多浅而急促。这是因为初期腹膜突然受到刺激，后期腹胀后，吏膈肌上升，均使腹式呼吸受到限制。如果伴有胸部损伤，则可出现呼吸困难、紫绀。3饮食：一般单纯性腹壁挫伤，可迸易消化食物。如疑有腹内脏器损伤，应禁饮食以免食物漏至腹腔，加重腹腔感染。4记出人量：严格记

16、出入量，同时注意观察尿液性质。如右血尿，说明可能有泌灵系损伤。如腹部损伤后病人无尿，膀胱区叩诊无实音区，可能为膀胱破裂、尿液流入腹腔的缘故，应手术处理。（三）症状观察及护理1腹痛：腹痛是腹部损伤的主要症状，应细致观察腹痛的部位、性质、程度等。腹壁损伤虽有腹痛，仅在受伤部位、压痛及肌紧张。经过一阶段观察后，症状可逐渐减轻或消失。内脏损伤、出血及空腔脏器破裂，可刺激腹膜引起疼痛。疼痛部位、，性质和范围，与受伤的部位和伤情的严重程度有关。多数情况下，疼痛的部位与损伤的组织脏解剖部位相一致口腹腔内脏器损伤者，腹痛常较明显，而且由于腹腔内血掖、胆汁、微肠道内容物等，对腹膜的刺激，则腹痛不仅限于受伤部位，

17、甚至可遍及全腹、肝、脾、胃及十二指肠损伤，可有肩胛区的牵涉痛。肝、十二指肠损伤多放射到右肩胛区。脾、胰、胃损伤，则多放射到左肩胛区，这是由于损伤后出血或胃肠内容物刺激同侧膈肌所致。在未明确诊断前不宜注射吗啡、度冷丁等镇痛药物，以防掩盖症状而延误治疗。虚耐心做好解释上作，取得病人合作，必要时可用针灸止痛。恶心与呕吐：腹部受伤后，多因胃肠道破裂、内出血、胰腺损伤或胆道破裂，刺激腹腔面引起反射性恶心、呕吐。十二指肠损伤后形成粘膜下血肿，血肿如较大并肠梗阻，则出现剧烈性呕吐。病人出现低血压时，伴恶心、呕吐，有休克的可能，：提示有实质性脏器损伤。对于呕吐的时间、次数及性质，应做详细记录。同时应注意病人口

18、腔护理，协助病人头偏向一侧，以防吸人性肺炎发生。病人如行胃肠减压，应注意保持管腔通畅。3、胃肠道出血；胃、十二指肠损伤后不久会发生呕吐，呕吐物中多伴有骨液。如在伤后间隔一段时间，在右上腹痛或绞痛之后呕血，应考虑胆遣出血。复部受伤后排出鲜血样粪便，说明结肠戌直肠损伤。受伤后间隔数小时排出柏油样粪便，则说明上消化过戌小肠损伤。应注意观察病人血压、脉搏、呼吸及血红蛋白变化，以防病人发生休克，必要时腹部可置冰袋。4、腹胀：损伤早期多无腹胀，后期腹胀多为腹腔内感染引起肠麻痹所致口腹膜后缸肿亦可引起腹胀，此时除注意胃肠减压通畅外，可针刺中脘、气海、足三里、天枢等穴位。（四）手术前后护理腹部损伤明确诊断后，

19、对腹腔内出血的病人，在积极补液、补血的同时应尽快行翻堰探查术，、，只有制止了出血才能控制休克。对腹腔内感染病人,如有休克，应先治休克，待休克好转后及早手术，必要时边治休克、边手术。1手术前准备；（1）术前应向病人做好解释工作，说明手术的必要性及安全，解除病人的顾虑，取得病人合作。（2）积极争取时问手术。如病人有休克现象。应进行抗休克综合治疗，同时查血型和备血。，（3）禁食并迸行胃肠减压。（4）给予抗生素十预防感染。（5）准备好皮肤，将腹部及肚脐清理干净。（6）术前可肌注鲁米那钠0. lg，使病人在麻醉前镇静，肌肉放松。同时应做青霉龚、链霉素、普鲁卡因皮内试验，以备用药。2手术后护理。1 ）病人

20、术后回病房，应问医生了解术中经过、麻醉情况、做的何种手术，同应查看腹带包扎情况及引流管是否通畅，以便按不同麻醉种类及不同手术迹行护理。2 ）严修视察病怙，立即测体温、脉搏、呼吸、血压，并做奵记录。如全麻病人清醒前，应平卧去枕，头偏向一侧，每15分钟测血压、脉搏、呼吸1次，注意呼吸道通畅。防止病人拔管或扯去敷料，防止病人坠床等。3 ）除有特殊情况外，硬摸外麻醉病人术后4一6小时，如血压平稳应取半卧立。因腹部损伤后大多有感染存在，半卧位有利于腹腔内引流，可使腹腔内渗液流向盆腔不致积存膈下，形成膈下脓肿。盆腔腹膜抗感染能力强而吸收能力差，这样可减少毒髫吸收中毒症状。即使形成脓肿，病人早期出现腹泻及里

21、急后重感，亦能及时发现和处理。同时因半坐位膈肌下降，使胸腔扩大，肺活量增加，有利丁病人呼吸。另外半坐位玎使腹肌松弛，减轻腹部张，有利于切口愈合，但是半坐位对不愿翻身的病人，易发匕：下肢静脉回流受阻，并发静脉血栓形成。为此应注意病人多翻身，多做下肢浩动，尽可能早期下床活动。4 ）由于麻醉和手术的干扰，术后均有一个肠麻痹阶段。在胃肠功能末恢复前必须禁食。一般术后1一2天，腹部听诊有较规则的肠鸣音，问时有肛门排气，可进饮食。开始进少量水，以后进流质，两三天后酌情改为半流质。饮食要少吃多餐，以易消化、高热、高蛋白饮食为宜。尤其是胃肠道手术更不能暴饮暴食，以免引起吻合口破裂或肠梗阻等并发症。5 ）禁食病

22、人可给静脉补液维持营养，纠正脱水和酸碱平衡的紊乱。一般成人每需要静脉补液2000-2500m L。每日需要葡萄糖至少1509。手术后3天内只需补生理盐水与葡萄糖液。手术3天后，除每口补给适量的液体外，尚需补1 0 %氯化钾1 0一30mL。病人如有胃肠引流液或腹泻、肠造瘻、大汗等情形，应增加补液量。同时应测定血钾、钠、氯、二氧化碳结合力，可提供正确补液数据。在病人禁食过程中，应特别主意口腔护理。6 ）持续胃肠减压者，应保持管腔通畅，勿脱出，观察引流液的性质，并记录引苊量，引流液暗红色为陈旧性出血鲜红色为新鲜出血（要找出原因进行处理）口遇有管腔堵塞，可用空针轻轻将堵塞物吸出，也可用少量尘理盐水冲

23、洗。如病情稳定，肠蠕动全恢复，胃肠减压管可拔除。7 ）引流管长短要合适（以翻身时不脱出为原则），妥善固定，防止脱落，并保引流通畅，经常观察引流物的性质及量口8 ）为控制术后感染发展，减轻中毒症状，不论是开放性腹部损伤，还是闭合性复部损伤，一般宜静注抗生素至病情好转，或手术后3天酌情停用及改变用法。应用尘素过程中应注意观察反应，如药物毒性反应、过敏反应、局部反应、二重感染等。9 ）鼓励病人争期下床活动，除防止下肢静脉血栓形成外，还可减轻腹胀，促进肠薛动恢复，预防术后肠粘连及肺炎等并发症口。（6）出院宣教：疾病预防知识：了解急救知识，掌握简单的救护或自救技能；加强对劳动保护、生活安全等知识的宣教。疾病监测：若有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适，应及时到医院就医。 （梁欣荣）