急性腹痛科内讲课稿1.ppt

1、急性腹痛急性腹痛沙洋县纪山镇卫生院曹国智急性腹痛早识别早诊断的意义患者患者最最常见的主诉常见的主诉医师医师最最头痛的症状学头痛的症状学处理不当处理不当最最易产生纠纷易产生纠纷起起病病急急,病病因因繁繁杂杂，病病情情多多变变，涉涉及及学学科科广，诊断处理不当，常可造成恶果广，诊断处理不当，常可造成恶果。尽尽快快作作出出诊诊断断，防防误误诊诊、漏漏诊诊及及误误治治，从而改善预后从而改善预后。按学科分类（四类）：按学科分类（四类）：内科急腹症内科急腹症 外科急腹症外科急腹症 妇产科急腹症妇产科急腹症 儿科急腹症儿科急腹症按病变性质分类（六类）：按病变性质分类（六类）：炎症性急腹症炎症性急腹症 破裂或

2、穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症出血性急腹症 损伤性急腹症损伤性急腹症 引起急腹症的其它疾病引起急腹症的其它疾病（非真性（非真性急腹症）急腹症）*普通的普通的X线检查的价值不容忽视线检查的价值不容忽视*B超尤其是床边超尤其是床边B超普遍应用于临床，并超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握提倡急诊科医生掌握*CT尤其是螺旋尤其是螺旋CT以及以及MRI的价值正日的价值正日益受到重视益受到重视*有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症

3、。情况妥善把握适应症。急性腹痛常规的诊断流程迅速、细致的询问病史、详细的体格检迅速、细致的询问病史、详细的体格检查查（重视病人的生命体征重视病人的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查选择作一些辅助检查综合全面的材料分析综合全面的材料分析动态观察病情变化，及时扑捉新的信息动态观察病情变化，及时扑捉新的信息起病情况起病情况有无先驱症状有无先驱症状内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛外科急腹症则先有腹痛，继之发热外科急腹症则先有腹痛，继之发热腹痛部位腹痛起始和最明显的部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位病变所在部位有无有无转移痛转移痛,放射痛放射痛阑尾炎阑尾炎-

4、转移性右下腹痛转移性右下腹痛网膜网膜回肠回肠-中上腹中上腹/脐周脐周胆道病变胆道病变-右肩背部放射右肩背部放射胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射肾绞痛肾绞痛会阴放射会阴放射腹痛的性质腹膜炎呈持续性锐痛腹膜炎呈持续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛血管梗阻疼痛剧烈、持续血管梗阻疼痛剧烈、持续中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位腹痛的特点持续性腹痛多反映腹内炎症和出血持续性腹痛多反映腹内炎症和出血阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛持续性腹

5、痛伴阵发性加重炎症和梗阻持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存并存初期呈进行性加重多为急性炎症初期呈进行性加重多为急性炎症诱发加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎静卧减轻急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体腹壁加压或改变体位时加剧位时加剧铅绞痛时患者喜按铅绞痛时患者喜按胆绞痛时因脂肪餐诱发胆绞痛时因脂肪餐诱发急性胃扩张常有爆食史急性胃扩张常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂暴力作用常是肝脾破裂腹痛时的体位辗辗转转不不安安，腹腹痛痛喜喜按按多多为为胃胃肠肠道道疾疾病病；拒按多为肝、胆系疾病。拒按多为肝、胆系疾病。活活动动疼疼痛痛加加剧剧，蜷蜷曲曲侧侧卧卧痛痛减减轻轻多多为为腹腹膜炎。膜炎。前倾坐位或膝胸位痛减

6、轻多为胰腺疾病前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。伴随情况恶心、呕吐恶心、呕吐反射性反射性内脏神经受刺激内脏神经受刺激所致所致-阑尾炎阑尾炎,溃疡穿孔溃疡穿孔 胃肠道通过障碍胃肠道通过障碍呕吐呕吐-较晚较重较晚较重-肠肠梗阻梗阻腹痛后停止排便排气腹痛后停止排便排气机械肠梗阻机械肠梗阻腹泻或里急后重腹泻或里急后重-肠炎或痢疾肠炎或痢疾腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)伴随情况小儿果酱样便小儿果酱样便肠套叠肠套叠绞痛伴有尿频尿及尿痛绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或泌尿系感染或结石结石伴有胸闷伴有胸闷咳嗽咳嗽血痰或伴有心功能不全血痰或伴有心功能不

7、全胸膜炎胸膜炎肺部炎症肺部炎症心绞痛心绞痛肺栓塞肺栓塞伴寒战高热伴寒战高热急性化脓性胆道炎症急性化脓性胆道炎症腹腔腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等脏器脓肿、大叶性肺炎等伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等性溶血等伴随情况伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出

8、性腹膜炎等。少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹脓性腹水：化脓性腹膜炎水：化脓性腹膜炎即往史 应重点询问应重点询问既既往有否引起急性腹痛往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触月经生产史、外伤史及有害物接触史等。史等。做好诊断、鉴别诊断判断是否全身疾病的腹部表现腹型过判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等判断判断原发病在腹腔或腹外原发病在腹腔或腹外腹外可有急腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛原发病在腹腔内应区别是内科还是外科原发病在腹腔内应区别是内科还是

9、外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状，内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按刺激征，喜按做好诊断、鉴别诊断外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按内科外科急性腹痛的不同特点内内科科腹腹腔腔脏脏器器疾疾病病所所致致急急性性腹腹痛痛的的特特点点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛

10、或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急诊腹透无阳性发现。内科外科急性腹痛的不同特点外科疾病所致急性腹痛的特点外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。临床常见的急腹症的特点阑尾炎阑尾炎：无无诱因因，腹痛部

11、位，腹痛部位先中上腹先中上腹、后右下腹后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，白细胞高、核左移，需动态观察需动态观察。尤其尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。是老年人，有糖尿病者、妊娠。病史：病史：a.突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即下腹，即“转移性右下腹痛转移性右下腹痛”，占占7080%；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，c.全身症状：发热、乏力、精神差。全身症状：发热、乏力、精神差。体检：体检：a.右下腹

12、压痛，典型的是麦氏点压痛或伴右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有有 肌紧张、反跳痛；肌紧张、反跳痛；b.结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌 试验：有助于诊断，但主要是用来术前试验：有助于诊断，但主要是用来术前 阑尾定位。阑尾定位。辅助检查：辅助检查：a.实验室：血实验室：血RT WBCN；b.器械检查：可行阑尾器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠。超或稀钡灌肠。肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持持续性腹痛，性腹痛，呼吸呼吸时加加剧，限制呼吸减，限制呼吸减轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无上腹部可能有压痛，亦可能喜按，

13、无肌痉挛肌痉挛急性胆囊炎、胆石症 中年女性多见，多于脂餐后发作，起病中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤突然急骤中上腹中上腹扩张至右上腹先至右上腹先胀痛，痛，继之之绞痛，向右肩及背部放射，痛，向右肩及背部放射，右上腹右上腹明显压痛，肌痉挛，明显压痛，肌痉挛，MurphyMurphy征阳性，或征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、心、呕吐、发热、毒血症，可有、毒血症，可有轻度黄疸度黄疸 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解解 病史：病史：a.右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加 重，常放射至右肩部（牵

14、涉痛）；重，常放射至右肩部（牵涉痛）；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。体检：体检：a.右上腹压痛，右上腹压痛，Murphy sign(+)，或伴有，或伴有 肌紧张，压痛、反跳痛；肌紧张，压痛、反跳痛；b.有时可触及肿大胆囊；有时可触及肿大胆囊；辅助检查：辅助检查：a.实验室：血实验室：血RT WBCN；b.B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于 确诊。确诊。急性胰腺炎 暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左后

15、可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）阳性（出血坏死）病史：病史：a.上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.全身症状：早期少，中晚期：发热、休全身症状：早期少，中晚期：发热、休 克。克。体检：体检：a.上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；b.可

16、有黄疸、移浊（可有黄疸、移浊（+）。）。辅助检查：辅助检查：a.实验室：血实验室：血RT WBCN，血、尿淀，血、尿淀 粉酶粉酶；b.器械检查：器械检查：B超、超、CT：有助于确诊。：有助于确诊。急性盆腔炎（女性）急性盆腔炎（女性）病史：病史：a.下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史；流产、手术、不洁性交史；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.泌尿系症状：可有尿频、急、痛；泌尿系症状：可有尿频、急、痛；d.全身症状：畏寒、发热。全身症状：畏寒、发热。体检：体检：a.下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；b.妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛。宫颈摆痛、举痛。辅助检查：辅助检查：a.实验室：血实验室：血RT WBCN；b.器械检查：妇科器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。超：对诊断有帮助。胃、十二指肠穿孔 中年男性多见，有溃疡病史，多于食后中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧