急性肾衰诊断思路.ppt

1、急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭：以往的认识急性肾衰竭：以往的认识 是是是是由由由由多多多多种种种种病病病病因因因因引引引引起起起起的的的的临临临临床床床床综综综综合合合合征征征征。表表表表现现现现为为为为肾肾肾肾功功功功能能能能在在在在数数数数日日日日、数数数数周周周周内内内内（2 2 2 2天天天天 2 2 2 2周周周周）急急急急剧剧剧剧坏坏坏坏转转转转，体体体体内内内内代代代代谢谢谢谢产产产产物物物物潴潴潴潴留留留留以以以以及及及及由由由由此此此此引引引引起起起起的的的的水水水水、电电电电解质及酸硷平衡紊解质及酸硷平衡紊解质及酸硷平衡紊解质及酸硷平衡紊乱（多种临床表现

2、）乱（多种临床表现）乱（多种临床表现）乱（多种临床表现）。肾肾肾肾小小小小球球球球滤滤滤滤过过过过率率率率通通通通常常常常下下下下降降降降达达达达正正正正常常常常值值值值的的的的50%50%50%50%以以以以上上上上，或在慢性肾衰竭的基础上又下降或在慢性肾衰竭的基础上又下降或在慢性肾衰竭的基础上又下降或在慢性肾衰竭的基础上又下降15%15%15%15%以上。以上。以上。以上。（ScrScrScrScr 0.3 0.3 0.3 0.3 至至至至 1mg/dl/d 1mg/dl/d 1mg/dl/d 1mg/dl/d 或或或或 2.0mg/dl2.0mg/dl2.0mg/dl2.0mg/dl）急

3、性肾衰竭的常见病因急性肾衰竭的常见病因急性肾衰急性肾衰1 1、血容量绝对不足、血容量绝对不足 大出血 胃肠道丢失（呕吐、腹泻）皮肤丢失（严重烧伤、大量出汗）肾脏丢失（过度利尿、大量糖尿2 2、血容量相对不足、血容量相对不足 充血性心力衰竭 败血症 肝衰竭 休克 心肺复苏或肾移植后3 3、肾血管阻力增加或闭塞、肾血管阻力增加或闭塞 肾动脉栓塞 肾静脉血栓形成 药物性肾血流动力学障碍 肾前性肾前性肾实质性肾实质性肾血管病肾血管病双侧肾动脉狭窄或栓塞/肾静脉血栓恶性高血压溶血尿毒综合征原发或继发性原发或继发性肾小球疾病肾小球疾病 急性感染后肾炎 急进性肾炎 恶性IgA肾病 狼疮性肾炎急性肾小管坏死急

4、性肾小管坏死肾后性肾后性双侧尿路梗阻双侧尿路梗阻 结石、肿瘤前列腺过度肥大前列腺过度肥大急性肾间质疾病急性肾间质疾病1 1、药物相关性药物相关性 急性间质性肾炎2 2、感染性、感染性 肾皮质坏死 病毒感染缺血性缺血性 肾前性原因 持续存在 肾毒性肾毒性败血症败血症多脏器衰竭多脏器衰竭外源性肾毒素外源性肾毒素抗生素碘造影剂化疗药物重金属或化学毒素生物毒素内源性肾毒素内源性肾毒素血红蛋白尿肌红蛋白尿骨髓瘤蛋白尿酸结晶老年人常见的急性肾衰竭老年人常见的急性肾衰竭 应用应用应用应用ACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARB时的危险因素时的危险因素时的危险因素时的危险因素 脱水或肾

5、脏低灌注状态脱水或肾脏低灌注状态联合应用大剂量利尿剂或钙拮抗剂联合应用大剂量利尿剂或钙拮抗剂联合应用联合应用NSAIDNSAID有明显的缺血性肾脏病有明显的缺血性肾脏病有动脉粥样硬化性肾动脉狭窄有动脉粥样硬化性肾动脉狭窄导致急性肾衰竭的药物类型导致急性肾衰竭的药物类型常见药物类型常见药物类型常见药物类型常见药物类型vv各类抗生素各类抗生素各类抗生素各类抗生素vv解热镇痛药（解热镇痛药（解热镇痛药（解热镇痛药（NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs）vv造影剂造影剂造影剂造影剂vv化疗药化疗药化疗药化疗药vvACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARBvv某些中草药

6、某些中草药某些中草药某些中草药不常见药物类型不常见药物类型不常见药物类型不常见药物类型vv抗病毒药抗病毒药抗病毒药抗病毒药vvH2H2H2H2受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂vv质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂vv调脂药物调脂药物调脂药物调脂药物vv利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂/甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇/钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂vv抗血小板药抗血小板药抗血小板药抗血小板药/抗凝药抗凝药抗凝药抗凝药 急性肾损伤（最新）急性肾损伤（最新）定义定义定义定义4848小小小小时时内血肌内血肌内血肌内血肌酐酐上升上升上升上升0.3mg/dl(25mmol/L0.3mg/dl(2

7、5mmol/L）或或或或较较原先水平增高原先水平增高原先水平增高原先水平增高50%50%；和和和和/或尿量减少（或尿量减少（或尿量减少（或尿量减少（0.5ml/kg/hr0.5ml/kg/hr 6 6 6 6小小小小时时，可排除梗，可排除梗，可排除梗，可排除梗阻性阻性阻性阻性肾肾病或脱水状病或脱水状病或脱水状病或脱水状态态）肾功能衰竭不可逆肾功能衰竭不可逆 4 周周肾功能衰竭持续肾功能衰竭持续 3月月高危阶段高危阶段Risk损伤阶段损伤阶段Injury衰竭阶段衰竭阶段Failure丢失阶段丢失阶段Loss终末期肾衰终末期肾衰ESKDGFR下降下降 25%或或 Scr x 1.5倍倍 24 h尿

8、量尿量 50%或或 Scr x 2倍倍尿量尿量 75%或或Scr 3 倍或倍或 4mg/dl尿量尿量 22周周临床上无法用单一疾病解释临床上无法用单一疾病解释ARFARF原因原因急性肾衰竭肾活检的术前准备急性肾衰竭肾活检的术前准备vv1 1 1 1、纠正贫血（、纠正贫血（、纠正贫血（、纠正贫血（Hb8g/LHb8g/LHb8g/LHb8g/L）vv2 2 2 2、纠正高血压（纠正高血压（纠正高血压（纠正高血压（BP160/100mmHgBP160/100mmHgBP160/100mmHgBP160/100mmHg）vv3 3 3 3、防防防防止止止止出出出出血血血血倾倾倾倾向向向向，术术术术前

9、前前前可可可可输输输输新新新新鲜鲜鲜鲜血血血血或或或或血血血血小小小小板板板板，术前、术后用止血药术前、术后用止血药术前、术后用止血药术前、术后用止血药vv4 4 4 4、根根根根据据据据病病病病情情情情调调调调节节节节透透透透析析析析时时时时数数数数，尽尽尽尽量量量量降降降降低低低低毒毒毒毒素素素素水水水水平平平平vv 肾穿前肾穿前肾穿前肾穿前24242424小时停止透析，鱼精蛋白中和肝素小时停止透析，鱼精蛋白中和肝素小时停止透析，鱼精蛋白中和肝素小时停止透析，鱼精蛋白中和肝素vv 肾肾肾肾穿穿穿穿后后后后72727272小小小小时时时时不不不不宜宜宜宜透透透透析析析析，特特特特殊殊殊殊情情

10、情情况况况况可可可可作作作作无无无无肝肝肝肝素素素素透透透透析析析析急性肾衰竭诊断思路（4）有哪些影响预后的因素存在？有哪些影响预后的因素存在？急性肾衰竭急性肾衰竭vv少尿型或非少尿型？vv有无合并症或并发症存在？vv是否存在高分解状态？vv有无可治原发病因？少尿与非少尿型ARF的不同特点 少尿型 非少尿型 常见病因常见病因 缺血缺血 中毒、肾小球病中毒、肾小球病尿量尿量 400 400ml/dml/d 400ml/d肾功能减退肾功能减退 严重严重 稍轻稍轻临床症状临床症状 严重严重 稍轻稍轻合并症合并症 发生率高发生率高 发生率较低发生率较低需透析治疗需透析治疗 多多 少少死亡率死亡率 50

11、 50 30 30急性肾衰竭常见合并症及并发症vv心功能衰竭vv肺部感染vv电解质紊乱（高血钾、低血钠（高血钾、低血钠低血钾、低血钠）低血钾、低血钠）vv代谢性酸中毒vv消化道出血、ARDS、DICvv多脏器衰竭ARF伴高分解代谢的临床特点 高分解代谢指征高分解代谢指征vv BUNBUN升高升高 ：每日每日 14.3 14.3mmolmmol/L (40mg/dl)/L (40mg/dl)vv ScrScr升高升高：每日每日 177 177 m mmolmol/L (2mg/dl)/L (2mg/dl)vv 血钾升高血钾升高：每日每日 1-2 1-2 mmolmmol/L/Lvv 血血HCOH

12、CO3 3-下降下降 ：每日每日 2-5 2-5 mmolmmol/L/L高分解代谢常见原因高分解代谢常见原因vv 广泛组织创伤或严重感染广泛组织创伤或严重感染vv 热量供给不足或伴有出血并发症热量供给不足或伴有出血并发症vv 应用肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素急性肾小管坏死的诊断及治疗急性肾小管坏死的诊断及治疗临床表现临床表现=典型病程分三期：典型病程分三期：vv少尿期少尿期vv多尿期多尿期vv恢复期恢复期临床表现（一）临床表现（一）=典型病程分三期：典型病程分三期：少尿期：少尿期：vv 典型典型:12:12周，长达周，长达6 6周周vv少尿型（少尿型（400ml6.5mmol/L6.5m

13、mol/L 低钠血症：稀释性多见低钠血症：稀释性多见(NaNa125mmol/L500ml500ml始，可高达始，可高达5000ml/d5000ml/d以上以上 持续持续1313周周 临床表现（七）临床表现（七）vv恢复期：恢复期：小管上皮细胞恢复长达数月小管上皮细胞恢复长达数月 肾小球滤过功能多在肾小球滤过功能多在3-63-6月内恢复月内恢复诊断（一）诊断（一）vv依据：依据：依据：依据：vv1.1.1.1.病史、临床表现、体征病史、临床表现、体征病史、临床表现、体征病史、临床表现、体征vv2.2.2.2.理化检查：理化检查：理化检查：理化检查：尿液：尿液：尿液：尿液：常规常规常规常规 pr

14、o+-+,pro+-+,pro+-+,pro+-+,尿沉渣：肾小管上皮细胞、尿沉渣：肾小管上皮细胞、尿沉渣：肾小管上皮细胞、尿沉渣：肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、上皮细胞管型、上皮细胞管型、上皮细胞管型、RBCRBCRBCRBC、WBCWBCWBCWBC。尿比重：尿比重：尿比重：尿比重：1.0151.0151.01511 滤过钠排泄分数：滤过钠排泄分数：1 1诊断（三）诊断（三）血液：血液：常规：轻、中度贫血常规：轻、中度贫血 生化：生化：ScrScr增长增长44.2umol/L.d,44.2umol/L.d,高分解高分解176.8 2umol/L.d,176.8 2umol/L.d,钾钾5.

15、5 2mmol/L.d,5.5 2mmol/L.d,钙、磷钙、磷 血血 phph7.351.5mm1.5mm肾活检：肾活检：适应症适应症无明显肾缺血、肾毒素导致无明显肾缺血、肾毒素导致 ATNATN的临床证据，需行肾活检。的临床证据，需行肾活检。治疗原则（一）治疗原则（一）=纠正可逆的病因，预防额外的损伤纠正可逆的病因，预防额外的损伤 严重外伤严重外伤 心衰心衰 急性失血、体液丢失急性失血、体液丢失治疗原则（二）治疗原则（二）=维持体平衡维持体平衡 严格记每日出入量，入量前日尿量加严格记每日出入量，入量前日尿量加 500ml/d500ml/d，每日体重变化，每日体重变化 治疗原则（三）治疗原则

16、（三）=饮食和营养饮食和营养vv热量：热量：147kJ/kg/d(1500kcal),147kJ/kg/d(1500kcal),脂肪、碳水脂肪、碳水 化合物化合物vv蛋白质：蛋白质：0.8g/(kg.d)0.8g/(kg.d)优质蛋白优质蛋白vv尽量减少钠、钾、氯摄入尽量减少钠、钾、氯摄入治疗原则（四）治疗原则（四）=高钾血症处理高钾血症处理 钾钾6.56.5 mmol mmol/L/L 钙剂：钙剂：10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10-20ml10-20ml 纠酸：纠酸：5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠100-200ml 100-200ml 胰岛素：胰岛素：50%50%葡萄糖葡萄糖50ml+RI 10u50ml+RI 10u 降钾树脂：降钾树脂：15-30g/d15-30g/d 透析：透析：治疗原则（五）治疗原则（五）vv低钠血症：纠正过快可引起中枢神经脱低钠血症：纠正过快可引起中枢神经脱 髓鞘、脑细胞损伤髓鞘、脑细胞损伤 纠正速度：急性：升高纠正速度：急性：升高2.0-2.0mmol/L/h,2.0-2.0mmol/L/h,至至 125mmol/L125mmol/L（135135）慢性：慢