急性呼吸窘迫综合征治疗中的争议及新进展.ppt

1、急性呼吸窘迫综合征治疗中急性呼吸窘迫综合征治疗中急性呼吸窘迫综合征治疗中急性呼吸窘迫综合征治疗中的争议及新进展的争议及新进展的争议及新进展的争议及新进展 Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS 多种原发疾病引起的以急性进行性缺多种原发疾病引起的以急性进行性缺 氧为特征的呼吸衰竭氧为特征的呼吸衰竭 其死亡率仍高达其死亡率仍高达3550%1.1.Kollef Kollef MH,et al.N MH,et al.N Engl Engl J J Med Med 1995;332:27371995;332:2737 2.2.Milberg Milberg JA

2、,et al.JAMA 1995;273:306309JA,et al.JAMA 1995;273:30630919921992年在西班牙召开年在西班牙召开ARDSARDS欧美联席会议欧美联席会议1 “Adult”“Acute”2 “Acute Lung Injury”的概念的概念3 制定新的诊断标准制定新的诊断标准诊断标准诊断标准1 急性发病急性发病2 氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)26.7kPa(200mmHg)3 胸部胸部X线平片示双侧肺浸润线平片示双侧肺浸润4 无心脏衰竭的临床证据（或无心脏衰竭的临床证据（或PAWP 2.4kPa,18mmHg)Bernard GR et al

3、.Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818824治疗中还有许多争议！治疗中还有许多争议！1 1 机械通气：小潮气量机械通气：小潮气量 vsvs 大潮气量大潮气量2 2 ARDSARDS的病理生理：肺局部的病理生理：肺局部 vsvs 全身疾病全身疾病3 3 静脉输液的选择：胶体静脉输液的选择：胶体 vsvs 晶体；湿晶体；湿 vsvs 干干4 4 特异性肺血管扩张剂：特异性肺血管扩张剂：NO,NO,前列腺素前列腺素E E1 1等等5 5 皮质激素的应用皮质激素的应用内内 容容1 1 机械通气：小潮气量机械通气：小潮气量 vsvs 大潮气量大潮气量2 2 ARD

4、SARDS的病理生理：肺局部的病理生理：肺局部 vs vs 全身疾病全身疾病3 3 静脉输液的选择：胶体静脉输液的选择：胶体 vsvs 晶体；湿晶体；湿 vsvs 干干4 4 特异性肺血管扩张剂：特异性肺血管扩张剂：NO,NO,前列腺素前列腺素E E1 1等等5 5 皮质激素的应用皮质激素的应用内内 容容F生理状态下生理状态下,Vt 78ml/kgFARDS机械通气机械通气 正常正常pH值值 Vt:1015ml/kg 正常正常PaCO2机械通气机械通气小潮气量小潮气量 vs vs 大潮气量大潮气量机械通气机械通气小潮气量小潮气量 vs vs 大潮气量大潮气量大潮气量的缺点：大潮气量的缺点：1

5、1 BarotraumaBarotrauma:气胸、纵膈气肿、气胸、纵膈气肿、皮下气肿等皮下气肿等2 2 肺泡基底膜破裂肺泡基底膜破裂3 3 白细胞浸润白细胞浸润4 4 间质和肺泡水肿间质和肺泡水肿机械通气机械通气小潮气量小潮气量 vs vs 大潮气量大潮气量Does Mechanical Ventilation Cause Lung Injury?Peter M,Suter,MD,FRCA(Hon)IARS 2001 Review Course Lectures March 1620,2001临床研究证实临床研究证实（大潮气量：（大潮气量：1115ml/kg,小潮气小潮气 量：量：68ml/

6、kg）F Biophysical(Mechanical)大潮气量死亡率大潮气量死亡率 （Amato MBP,N Engl J Med 1998）F Biochemical 支气管肺泡灌洗液中细胞因子和白细胞支气管肺泡灌洗液中细胞因子和白细胞 (Ranieri VM,JAMA 1999）机械通气机械通气小潮气量小潮气量 vs vs 大潮气量大潮气量大、小潮气量通气的治疗效果大、小潮气量通气的治疗效果 同期的其它临床观察并不能发现所同期的其它临床观察并不能发现所谓谓“保护性通气策略保护性通气策略”（小潮气量）对（小潮气量）对治疗结果有何影响治疗结果有何影响1 Stewart TE,et al.N

7、Engl J Med 1998;338:355612 Weg JG,et al.N Engl J Med 1998;338:34163 Brochard L,et al.Am J Respir Crit Care Med 1998;158:18318机械通气机械通气小潮气量小潮气量 vs vs 大潮气量大潮气量F美国美国John Hopkins大学等大学等10个个ICU中心中心F1996年年3月月1999年年3月：月：861例病人例病人(1000)F欧美欧美ARDS联席会议诊断标准联席会议诊断标准F大大(12ml/kg)、小小(6ml/kg)潮气量对照研潮气量对照研究究The Acute re

8、xpiratory distress syndrome network.N Engl J Med 2000;342:130208机械通气机械通气小潮气量小潮气量 vs vs 大潮气量大潮气量与传统与传统“允许性高碳酸血症通气允许性高碳酸血症通气”的不同点：的不同点：1 小潮气量选择较快频率使小潮气量选择较快频率使PaCO2 接近正常接近正常2 pH过低，适当应用碳酸氢钠过低，适当应用碳酸氢钠机械通气机械通气小潮气量小潮气量 vs vs 大潮气量大潮气量机械通气损伤与下列因素有关：机械通气损伤与下列因素有关：1 潮气量（潮气量（Vt）2 峰值气道压峰值气道压3 压力容量关系压力容量关系机械通气机

9、械通气小潮气量小潮气量 vs vs 大潮气量大潮气量1 机械通气：小潮气量机械通气：小潮气量 vs 大潮气量大潮气量2 ARDS的病理生理：肺局部的病理生理：肺局部 vs 全身疾病全身疾病3 静脉输液的选择：胶体静脉输液的选择：胶体 vs 晶体晶体;湿湿 vs 干干4 特异性肺血管扩张剂：特异性肺血管扩张剂：NO,前列腺素前列腺素E1等等5 皮质激素的应用皮质激素的应用内内 容容 ARDS的病理生理的病理生理肺局部疾病肺局部疾病 vs 全身疾病全身疾病F 过去的观点：过去的观点：ARDS反映全身疾病反映全身疾病F 1994年年ARDS诊断标准后强调：诊断标准后强调：全身疾病全身疾病 肺局部疾病

10、肺局部疾病ARDS可发生于：可发生于：F 肺挫裂伤肺挫裂伤F 弥散性肺部感染弥散性肺部感染F 各种肺炎各种肺炎F 吸入性肺损伤吸入性肺损伤F 误吸误吸ARDS的病理生理的病理生理肺局部疾病肺局部疾病 vs 全身疾病全身疾病ARDS不仅仅是全身性疾病的反映不仅仅是全身性疾病的反映：F 仅有部分病人细胞因子水平仅有部分病人细胞因子水平F ARDSARDS病人中肺毛细血管通透性差异很大病人中肺毛细血管通透性差异很大ARDS的病理生理的病理生理肺局部疾病肺局部疾病 vs 全身疾病全身疾病新的认识有治疗意义：新的认识有治疗意义：FARDS亚型治疗：如皮质激素治疗间质肺炎亚型治疗：如皮质激素治疗间质肺炎F

11、重新评价失败的疗法：如抗细胞因子治疗重新评价失败的疗法：如抗细胞因子治疗ARDS的病理生理的病理生理肺局部疾病肺局部疾病 vs 全身疾病全身疾病1 机械通气：小潮气量机械通气：小潮气量 vs 大潮气量大潮气量2 ARDS的病理生理：肺局部的病理生理：肺局部 vs 全身疾病全身疾病3 静脉输液的选择：胶体静脉输液的选择：胶体 vs 晶体晶体;湿湿 vs 干干4 特异性肺血管扩张剂：特异性肺血管扩张剂：NO,前列腺素前列腺素E1等等5 皮质激素的应用皮质激素的应用内内 容容液体治疗：湿液体治疗：湿 vs vs 干干两个问题：两个问题：A 理想的液体：胶体还是晶体？理想的液体：胶体还是晶体？B 理想

12、的血容量状态：理想的血容量状态：“湿湿”还是还是“干干”？传统的认识传统的认识“干干”FInput and output records of large amounts of fluids given before the diagnosis of ARDS was madeFClinical evidence of excessive fluid retention,such as peripheral edemaFClinical and radiologic evidence of pulmonary congestion and edemaFImprovement in arteri

13、al blood gas values after administration of diuretic agents液体治疗：湿液体治疗：湿 vs vs 干干输胶体的优点：输胶体的优点：1 较少液体即能达到扩容目的较少液体即能达到扩容目的2 可增加胶体渗透压可增加胶体渗透压除非低蛋白血症等少数情况，不主张常规输胶体除非低蛋白血症等少数情况，不主张常规输胶体 Mangialardi RJ,2001液体治疗：湿液体治疗：湿 vs vs 干干F40例病人（白蛋白例病人（白蛋白2.52.5g/Lg/L）输白蛋白对临输白蛋白对临床结果无影响床结果无影响(Foley EF,Arch Surg 1990;

14、125:739742)FARDS病人肺部血管内皮对蛋白分子大小选病人肺部血管内皮对蛋白分子大小选择性丧失择性丧失(Holter JF,1986)F有研究表明输白蛋白并不增加有研究表明输白蛋白并不增加ARDS病人蛋病人蛋白流向肺间质白流向肺间质(Sibbald WJ,1983)液体治疗：湿液体治疗：湿 vs vs 干干利尿剂的应用利尿剂的应用F存活的存活的ARDS病人在病人在ICU体重逐渐下降，死亡体重逐渐下降，死亡的的ARDS病人在病人在ICU体重逐渐增加体重逐渐增加(Simmons RS,1987)FPAWP下降下降25的的ARDS病人存活率病人存活率 (Humphrey H,1990)FA

15、RDS病人用利尿剂能改善肺功能，减少呼病人用利尿剂能改善肺功能，减少呼吸机应用天数和吸机应用天数和ICU住院天数住院天数(Mitchell JP 1992)液体治疗：湿液体治疗：湿 vs vs 干干利尿剂的问题：利尿剂的问题：F 降低循环血容量，减少降低循环血容量，减少CO和和DO2F CO降低引起肾功能不全降低引起肾功能不全F 加重休克加重休克(多数多数ARDS病人伴有休克或循环不稳定病人伴有休克或循环不稳定)液体治疗：湿液体治疗：湿 vs vs 干干1 机械通气：小潮气量机械通气：小潮气量 vs 大潮气量大潮气量2 ARDS的病理生理：肺局部的病理生理：肺局部 vs 全身疾病全身疾病3 静

16、脉输液的选择：胶体静脉输液的选择：胶体 vs 晶体晶体;湿湿 vs 干干4 特异性肺血管扩张剂：特异性肺血管扩张剂：NO,前列腺素前列腺素E1等等5 皮质激素的应用皮质激素的应用内内 容容特异性肺血管扩张剂特异性肺血管扩张剂静脉静脉 vs vs 吸入吸入吸入一氧化氮吸入一氧化氮(NO)和前列腺素和前列腺素E1(PGE1)F选择性作用于肺血管选择性作用于肺血管FPGE1抑制血小板聚集，降低吞噬细胞活抑制血小板聚集，降低吞噬细胞活性及自由基释放性及自由基释放FNO降低降低IL-6和和IL-8的浓度的浓度静脉静脉PGE1效果有争议：效果有争议：F30ng/kg/min PGE1提高提高30d存活率存活率(Holcroft JW,1986)F同样剂量轻度增加死亡率同样剂量轻度增加死亡率(Bone RC,1989)F两者均有暂时性氧合恶化两者均有暂时性氧合恶化特异性肺血管扩张剂特异性肺血管扩张剂静脉静脉 vs vs 吸入吸入脂质体脂质体PGE1优点：优点：F可以单次静脉注射，而不需象自由体可以单次静脉注射，而不需象自由体PGE1那样需要连续静脉输注那样需要连续静脉输注F总剂量要小总剂量要小F脂质