新版病历书写规范解读.pptx

1、新版新版病历书写规范病历书写规范解读解读第五章病程记录及其他记录书写第五章病程记录及其他记录书写Neurology Neurology&NeurosurgeryNeurosurgeryWard 3Ward 3第四五四医院神经内科 焦冬生Neurology Neurology&NeurosurgeryNeurosurgery新版新版病历书写规范病历书写规范修编原则修编原则适当增加表格式病历的式样；以病历书写规范（2003年第1版）为蓝本，依据卫生部相关要求，参考新版临床诊断学等教科书，同时将原病历书写规范若干问题的说明中的部分内容补充到新版规范中；增加了卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则（

2、2012版）相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫生部的相关标准）；修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。Neurology Neurology&NeurosurgeryNeurosurgery修订背景及依据修订背景及依据卫生部卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范（20102010）卫生部卫生部电子病历基本规范电子病历基本规范（20102010）卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知卫生部办公厅关于印发手术安全

3、核查制度的通知（20102010）卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发卫医政发201120118484号号)-2012)-2012年年1 1月月1 1日始施行日始施行卫生部卫生部三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则（20112011）卫生厅卫生厅江苏省住院病历质量判定标准江苏省住院病历质量判定标准（20092009）卫生厅卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则江苏省三级综合医院评审标准实施细则（20122012）卫生厅卫生厅江苏省住院病历质量评定标准江苏省住院病历质量评定标准（20132013）卫计委卫计委医疗机构病历管理规定医疗机构

4、病历管理规定（20132013年年3131号文件）号文件）Neurology Neurology&NeurosurgeryNeurosurgery修订背景及过程修订背景及过程2011年2月开始，广泛听取意见建议2011年11月，2012年12月全省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论2013年3月初步定稿后，又收集采纳了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改（判定标准）2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议Neurology Neurology&NeurosurgeryNeurosurgery十八个核心制度十八个核心制度1.首诊负责制度2.三级医师查房制度3.会诊制度4

5、.交接班制度5.疑难病例讨论制度6.手术分级管理制度7.术前讨论制度8.手术安全核查制度9.危重患者抢救制度10.死亡病例讨论制度11.分级护理制度12.查对制度13.病历书写与管理制度14.技术准入制度15.临床用血审核制度16.危急值报告制度17.抗菌药物分级管理制度18.信息安全管理制度Neurology Neurology&NeurosurgeryNeurosurgery第五章（共十四节）第五章（共十四节）2003年1月第1版第一节 病程记录第二节 上级医师查房记录第三节 交（接）班记录第四节 会诊申请和会诊记录第五节 转出（入）记录第六节 病例讨论记录第七节 手术前小结第八节 手术记

6、录第九节 手术后病程记录第十节 麻醉记录第十一节 出（转）院记录第十二节 死亡记录第十三节 同意书第十四节 住院病案首页填写说明及要求2015年3月第2版第一节 病程记录（新增内容较多）第二节 上级医师查房记录第三节 交（接）班记录第四节 会诊申请和会诊记录第五节 转出（入）记录第六节 病例讨论记录第七节 术前小结第八节 手术记录及手术安全核查第九节 术后病程记录第十节 麻醉记录及麻醉访视记录第十一节 出院记录第十二节 死亡记录第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录第十四节 住院病案首页填写说明及要求Neurology Neurology&NeurosurgeryNeurosurgery首次病

7、程录首次病程录首次病程记录 系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。Neurology Neurology&NeurosurgeryNeurosurgery新增修改内容：新增修改内容：（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。首次病程录首次病程录Neurology Neurology&NeurosurgeryNeurosur

8、gery新增修改内容：新增修改内容：（2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（具体问题具体对待）首次病程录首次病程录拟诊讨论为一大项拟诊讨论为一大项诊断明确不需鉴别诊断明确不需鉴别？Neurology Neurology&NeurosurgeryNeurosurgery新增修改内容：新增修改内容：（3）病情评估：新病人入院后，经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并

9、发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。首次病程录首次病程录诊疗计划的一部分诊疗计划的一部分怎么进行病情评估？怎么进行病情评估？Neurology Neurology&NeurosurgeryNeurosurgery新增修改内容：新增修改内容：（4）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。首次病程录首次病程录要说明是否入组临床路径？要说明是否入组临床路径？Neurology Neurology&NeurosurgeryNeu

10、rosurgery日常病程录日常病程录新增内容新增内容：日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。新入院病人应连续记录3天病程记录（含首次病程录）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（卫生部原文+省要求）旧版：病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。手术后患者应连续记录3

11、天，以后视病情按上述要求记录。Neurology Neurology&NeurosurgeryNeurosurgery日常病程录日常病程录新增内容：病程记录由经治医师书写为主，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名，上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并审阅签字。旧版：病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并签字。Neurology Neurology&NeurosurgeryNeurosurgery日常病程录日常病程录删减内容：（6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其近亲属、代理人、关系人介绍病情的谈话要点（

12、必要时可请其签字）旧版：（6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其近亲属、代理人、关系人、患者组织介绍病情的谈话要点（必要时可请其签字）Neurology Neurology&NeurosurgeryNeurosurgery日常病程录日常病程录新增内容：（8）“对住院时间超过30天的患者应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的

13、“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。”阶段小结是经治医师的工作阶段小结是经治医师的工作大查房是病区管理的范畴大查房是病区管理的范畴Neurology Neurology&NeurosurgeryNeurosurgery日常病程录日常病程录新增并修改内容：（9）抢救病例的抢救记录:抢救记录不另立专页，但要在横行适中位置标明“抢救记录”。抢救病例是指患者生命体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。抢救记录系指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记录由经治医师书写、主治医师或主治以上医

14、师审签。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料。Neurology Neurology&NeurosurgeryNeurosurgery日常病程录日常病程录新增内容：新增内容：输血/血液制品记录：病人需要输血（或血液制品）时，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血/血液制品治疗知情同意书。经治医师填写输血申请单，

15、交叉配血单，并粘贴在病历中归档。应在病程记录中记录患者输血情况如输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。患者用血后应有输注效果评价的记录。出院后门诊回访需要输血（或血液制品）的患者必须记录其是否有院外输血及应用血液制品史。Neurology Neurology&NeurosurgeryNeurosurgery日常病程录日常病程录新增内容：有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术(如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、各种内窥镜诊疗操作、各种介入诊疗操

16、作等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。江苏省手术分级管理目录（2010年版）所列为手术者，仍按照手术管理制度书写相关记录，不应列为有创诊疗操作。手术分级目录手术分级目录Neurology Neurology&NeurosurgeryNeurosurgery日常病程录日常病程录新增内容：（15）重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医患沟通时告知患方，并详细记录患方的有效联系方式。待检验检查结果回报后，经治医师须将检验检查结果报告单粘贴在病历中。如其结果导致必须改变患者出院诊断、或对患者的后续治疗有影响时，经治医师须在最后一次病程录后按照接收报告的实时日期据实补记修改诊断或修改后续治疗方案的依据以及通知患方的具体情况。同时，经治医师按照修正诊断等相关要求修改住院病历或入院记录、病案首页等，以利于患者随访及后续治疗。应用电子病历的医疗机构须按照其医疗机构相关管理规定如实修改电子文档，以维护医患双方权