支气管肺发育不良.ppt

1、支气管肺发育不良支气管肺发育不良Bronchopulmonary Dysplasia，BPD流行病学流行病学u支气管肺发育不良（支气管肺发育不良（BronchopulmonaryBronchopulmonary Dysplasia Dysplasia）新生儿肺损伤所致的慢性呼吸系统疾病（新生儿肺损伤所致的慢性呼吸系统疾病（Chronic Chronic lung diseaselung disease，CLDCLD）u婴幼儿期最常见的慢性肺部疾病婴幼儿期最常见的慢性肺部疾病流行病学流行病学u美国：美国：11.5万万/年年u美国美国 NICHD(国家儿童保健和人类发育研究所国家儿童保健和人类发育

2、研究所)数据：数据：5011500g 23%501750g 57%7511000g 32%10011250g 14%,12511500g 6%u欧洲：欧洲：10.521.5%我国：我国：同济医大同济医大 2008年胎龄年胎龄 28周周 19.30%中国医大中国医大 2011年胎龄年胎龄3232周周10.7%10.7%有机械通气史者有机械通气史者 34.4%34.4%我院我院 体重体重1500克克 14.8%19671967年年NorthwayNorthway等研究等研究3232例早产儿（平均孕周例早产儿（平均孕周3434周，周，生体重生体重2.2kg2.2kg）慢性肺部疾病，分析了）慢性肺部疾

3、病，分析了RDSRDS机械通气后患儿临床、机械通气后患儿临床、影像学和病理学表现。影像学和病理学表现。u首次提出支气管肺发育不良（首次提出支气管肺发育不良（BPDBPD）u与应用机械通气及供给高浓度氧有关与应用机械通气及供给高浓度氧有关u继发于严重呼吸窘迫综合征继发于严重呼吸窘迫综合征 (RDS)(RDS)诊断标准：不断完善诊断标准：不断完善 19791979年年BancalariBancalari等强调：等强调：u需要机械通气至少需要机械通气至少3 d3 d并且持续给氧超过并且持续给氧超过28 d28 du伴有呼吸困难的体征和肺部的放射学表现伴有呼吸困难的体征和肺部的放射学表现1988198

4、8年年ShermanSherman等提出：等提出：u校正后胎龄校正后胎龄3636周仍需氧疗作为周仍需氧疗作为BPDBPD的评定标准，的评定标准，上述认识被广泛作临床诊断标准上述认识被广泛作临床诊断标准诊断标准：不断完善诊断标准：不断完善产前使用类固醇，肺表面活性物质，新的机械通气模产前使用类固醇，肺表面活性物质，新的机械通气模式和策略，式和策略，BPDBPD发生新的变化：发生新的变化：u多见于多见于1200g1200g，胎龄小于，胎龄小于3030周周u可无可无RDSRDS症状或症状较轻症状或症状较轻诊断标准：不断完善诊断标准：不断完善20012001年美国年美国 (NICHD/NHLBI/OR

5、D)(NICHD/NHLBI/ORD)：u用用BPDBPD替代替代CLDCLDu制定了制定了BPDBPD新定义及分度新定义及分度诊断标准：不断完善诊断标准：不断完善产前使用类固醇，肺表面活性物质，新的机械通气策略和技产前使用类固醇，肺表面活性物质，新的机械通气策略和技术改进，术改进，BPDBPD发生新的变化：发生新的变化：多见于多见于1200g1200g，胎龄小于，胎龄小于3030周周RDSRDS不在是不在是BPDBPD的主要原发疾病的主要原发疾病出生时仅有轻度或无肺部疾病，住院期间逐渐出现氧依赖出生时仅有轻度或无肺部疾病，住院期间逐渐出现氧依赖病理改变以肺泡和肺微血管发育不良为主要特征病理改

6、变以肺泡和肺微血管发育不良为主要特征这种轻型这种轻型BPDBPD又称又称“新型新型”BPDBPD经典型典型新新 型型 较大的早大的早产儿儿非常小的早非常小的早产儿儿较高的呼吸机高的呼吸机条件条件中度的呼吸机中度的呼吸机条件及用氧条件及用氧严重的大气道重的大气道损伤轻度的气道病度的气道病变间质和肺泡和肺泡损伤肺泡肺泡发育停滞育停滞严重的小气道重的小气道病病变过度充度充气和气和纤维化化的区域相的区域相间轻度的小气道度的小气道病病变、炎症、炎症和和纤维化化肺肺动脉肌化脉肌化肺肺动脉脉较少而少而且异常且异常BPDBPD新定义新定义1.1.新生儿持续用氧至少新生儿持续用氧至少28 d28 d2.2.肺部

7、放射学异常表现肺部放射学异常表现注意：胸部注意：胸部X X线不作为疾病严重性的评估依据，线不作为疾病严重性的评估依据，CTCT可可发现间质性病变，在辅助诊断中具有重要价值。发现间质性病变，在辅助诊断中具有重要价值。诊断标准：不断完善诊断标准：不断完善 临床分度：临床分度：诊断标准：不断完善诊断标准：不断完善胎龄胎龄32w32w32w32w评估时间评估时间校正胎龄校正胎龄36w36w生后生后56d56d轻度轻度未用氧未用氧中度中度FiOFiO2 230%30%重度重度FiOFiO2 230%30%或或CPAPCPAP或机械通气或机械通气uPSPS应用前应用前 (pre-surfactant er

8、a)(pre-surfactant era)肺实质慢性炎症和纤维化肺实质慢性炎症和纤维化uPSPS应用后应用后 (post-surfactant era)(post-surfactant era)肺泡和肺微血管发育不良，肺泡数目减少、肺纤肺泡和肺微血管发育不良，肺泡数目减少、肺纤维化较轻。维化较轻。病病 理理 学学病因和发病机制：病因和发病机制：遗传和环境多因素交互作用遗传和环境多因素交互作用u 早产早产/低出生体重：低出生体重：1.肺发育不成熟：肺发育不成熟：50 mmHg,PaCO2 5060 mmHg 治治 疗疗u氧气疗法：氧气疗法：1.适宜氧疗有助于减少适宜氧疗有助于减少BPD的发生的

9、发生2.维持最低水平维持最低水平PaO2(5055mm Hg)3.低流量鼻导管吸氧低流量鼻导管吸氧 治治 疗疗u糖皮质激素：糖皮质激素：1.1956年：首次用于治疗早产儿年：首次用于治疗早产儿RDS，无效，无效2.1980s年：年：DEX首次用于治疗首次用于治疗BPD，以后常规用，以后常规用3.1998年：发现早期用激素，神经发育障碍年：发现早期用激素，神经发育障碍 治治 疗疗u糖皮质激素：糖皮质激素：美国和加拿大儿科学会的指南：美国和加拿大儿科学会的指南：(1)不推荐对不推荐对VLBW常规使用全身用激素预防和治疗常规使用全身用激素预防和治疗BPD(2)进行神经发育评估进行神经发育评估(3)糖

10、皮质激素仅限用于特殊临床病例糖皮质激素仅限用于特殊临床病例治治 疗疗u糖皮质激素：糖皮质激素：欧洲围产医学会也发布新生儿糖皮质激素治疗指南：欧洲围产医学会也发布新生儿糖皮质激素治疗指南：(1)尽可能避免使用糖皮质激素尽可能避免使用糖皮质激素(2)出生头出生头34天禁用地塞米松天禁用地塞米松(3)可自主呼吸，不应使用糖皮质激素可自主呼吸，不应使用糖皮质激素(4)依赖机械通气的危重患儿可使用糖皮质激素依赖机械通气的危重患儿可使用糖皮质激素(5)用糖皮质激素时，应使用尽可能小剂量和短疗程用糖皮质激素时，应使用尽可能小剂量和短疗程治治 疗疗u糖皮质激素：糖皮质激素：循证医学：产前使用糖皮质激素对新生儿

11、有良好的循证医学：产前使用糖皮质激素对新生儿有良好的保护作用，全面降低了新生儿病死率、保护作用，全面降低了新生儿病死率、RDS、机械通气、机械通气和生后和生后48 h内全身感染的发生率。内全身感染的发生率。建议对存在早产危险的孕妇单疗程的产前糖皮质激建议对存在早产危险的孕妇单疗程的产前糖皮质激素应作为常规使用。素应作为常规使用。治治 疗疗u利尿剂：利尿剂：1.治疗治疗BPD引起的肺水肿，控制肺水肿引起的肺水肿，控制肺水肿2.每日每日l2mg/kg，每周，每周23 d，直至停氧，直至停氧3.现有证据不支持长期使用利尿剂现有证据不支持长期使用利尿剂治治 疗疗u支气管扩张剂：支气管扩张剂：1.可扩张

12、气道，改善通气功能，兴奋呼吸中枢，增可扩张气道，改善通气功能，兴奋呼吸中枢，增加膈肌运动及利尿，缓解症状加膈肌运动及利尿，缓解症状2.对已发生对已发生BPD的患儿可以全身或局部应用的患儿可以全身或局部应用治治 疗疗u抗感染抗感染：1.合并感染，根据病原有针对性选择抗生素合并感染，根据病原有针对性选择抗生素2.足量足疗程治疗足量足疗程治疗治治 疗疗u限制液体：限制液体：1.早期大量补液会增加早期大量补液会增加PDA的风险的风险2.一般控制在一般控制在80l00mL/kg.d治治 疗疗u营养支持：营养支持：1.能量及蛋白质：能量及蛋白质：140l60 kcal/kg.d2.维生素维生素：VitA、

13、VitC、VitD、VitD3.纠正贫血纠正贫血 治治 疗疗u人类重组抗氧化酶一超氧化物歧化酶人类重组抗氧化酶一超氧化物歧化酶（rhCuZn）：）：目前试用于临床的一种有前景的预防目前试用于临床的一种有前景的预防BPD药物。药物。其他关于其他关于BPDBPD治疗的循证医学问题治疗的循证医学问题：1.目前，尚没有充足的证据支持目前，尚没有充足的证据支持iNO可作为防治可作为防治BPD的常规的常规呼吸治疗策略。呼吸治疗策略。2.最近证实早期使用咖啡因能够降低最近证实早期使用咖啡因能够降低BPD的风险。但是，在的风险。但是，在推荐该治疗作为预防推荐该治疗作为预防BPD的常规方法前需要对咖啡因试验的常

14、规方法前需要对咖啡因试验的远期预后进行明确评估。的远期预后进行明确评估。3.红霉素预防红霉素预防BPD的作用还没有得到充分评估。目前不推荐的作用还没有得到充分评估。目前不推荐常规使用。常规使用。治治 疗疗u美英新生儿协作网经验表明，通过系统防治措施可以显美英新生儿协作网经验表明，通过系统防治措施可以显著降低协作单位早产儿著降低协作单位早产儿BPD发病率。措施包括：发病率。措施包括：系统化的高危妊娠管理：糖尿病孕妇管理；系统化的高危妊娠管理：糖尿病孕妇管理；产前规范化使用糖皮质激素；产前规范化使用糖皮质激素；规范使用肺表面活性物质；规范使用肺表面活性物质；规范早产儿呼吸支持等。规范早产儿呼吸支持

15、等。Pediatrics 2006;118;S73-S77预预 防防 BPDBPD高危高危 儿分级管理儿分级管理 制定制定BPDBPD 防治方案防治方案考虑气管插管考虑气管插管胸外按压胸外按压与正压通气配合与正压通气配合纠正通气步骤纠正通气步骤如胸廓起伏不好如胸廓起伏不好给予气管插管给予气管插管考虑低血容考虑低血容量气胸量气胸心率心率60次次/分分给予肾上腺素给予肾上腺素CD否否是是生后导管氧饱和度标准生后导管氧饱和度标准 1 min 60%65%2 min 65%70%3 min 70%75%4 min 75%80%5 min 80%85%6 min 85%90%复苏通气问题复苏通气问题：复苏过程中如不复苏过程中如不控制潮气量控制潮气量，过大或过小对未成熟肺过大或过小对未成熟肺都有损害，常规使用正压都有损害，常规使用正压通气对早产儿并不适合通气对早产儿并不适合INSUREINSURE技术：技术：PS+CPAPPS+CPAP使用使用INSUREINSURE术（气管插管术（气管插管-使用使用PS-PS-拔管使用拔管使用CPAPCPAP）可减少机械通气的使用，降低可减少机械通气的使用，降低BPDBPD发生率发生率越早使用越早使用PSPS，越有可能避免机械通气，越有可能避免机械通气尽可能不气管插管！尽可能避免机械通气！尽可能不气管插管！尽可能避免机械通气！