高血压性脑出血脑疝的护理查房W3Word格式.docx

1、患者发病前有“高血压”病史10年。诊疗措施：1.予一级护理，鼻塞法吸氧，床边多参数心电监护，予留置尿管接引流袋，绝对卧床休息；2.长期医嘱予启用20%甘露醇125ml静注q8h及速尿20mg静注q8h交替使用，予防外渗标示；3.患者脑出血诊断确诊，即予床边无菌操作技术下行“脑室外引流术”，术后留置右侧侧脑室微创针接引流袋并计量；4. 患者血压高，临时医嘱予硝酸甘油组液为泵注入，依血压调速，于9月23日8时BP值110/62mmHg,予暂停使用硝酸甘油组液。5.9月24日予留置胃管，定时鼻饲流质饮食；6.患者于9月21日3时始出现体温升高（T：38.5），予头部冰枕及肌注复方氨基比林，9月28日

2、T:39.9,予启用降温毯物理降温。患者于9月21日神志转朦胧状态,9月22日神志转清，双侧瞳孔等大等圆，直径为2.5mm，对光反射迟钝。头部右侧侧脑室引流管引流液术后4天呈暗红色血性液，9月25日始呈浅血性，9月27日予夹管。因持续高烧，拟“颅内感染”于9月28日留取脑脊液送检，并予NS5ml+万古霉素20mg+地塞米松5mg经右侧侧脑室引流管注入血肿腔夹管2h开管。现患者在我科继续积极治疗。三、体查结果1.患者神志呈清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径为2.5mm,对光反射灵敏；2.测得生命体征：36.8次/分；3.双侧肺部呼吸音正常，腹软，肠鸣音为6次/分；4.运动功能：左上肢、下肢肌力3级

3、，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级；5.神经反射：（1）浅反射:角膜反射及腹膜反射存在，（2）深反射：肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射均存在，（3）脑膜刺激征：颈强直弱阳性，kerning征阴性，brudzinski征阴性，（4）病理反射： babinski征、chaddock征、oppenheim征、gordon 征、hoffmann征均为阴性。6.头部切口周围敷料干洁，右侧侧脑室引流管固定，接引流袋通畅，引流液呈浅血性，10ml；胃管固定，插入深度为45cm；尿管固定接袋通畅，尿液呈淡黄色。7.全身皮肤完整。四、护理诊断（一）初步提出的护理诊断：1.脑组织灌注异常：与颅内压增高、脑疝有

4、关；2.清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关；3.体温过高：与感染或中枢性高热有关4.头痛：与血液刺激或颅内压增高有关5.营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、高热、呕吐有关；6.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，不能自主活动，营养不良有关；7.自理缺陷：与肌体偏瘫有关；8.潜在并发症：肺部感染、泌尿系统感染、颅内感染、深静脉血栓、便秘、肢体废用性萎缩、消化道出血；9.知识缺乏：缺乏与疾病相关知识；10.有外伤的危险：与肢体偏瘫、肌力下降有关；11.有误吸的危险：与脑损伤后意识不清、鼻饲流质有关；12.语言沟通障碍：与脑出血、脑疝有关；13.肢体移动障碍：14.体液不足的危险：与颅内

5、压增高引起呕吐及应用脱水剂有关；15.活动无耐力：与肌力下降，肢体偏瘫有关；16.焦虑，紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。（二）大家讨论分析后的护理诊断2.颅内感染：与脑室外引流术有关；4.清理呼吸道无效：5.有误吸的危险：7.营养失调：肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓、便秘、消化道出血；9.体液不足的危险：10.有废用综合征的危险：与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关；11.有外伤的危险：12.自理缺陷：13.疼痛：与血液刺激或颅内压增高、脑室外引流术有关；14.焦虑，紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关；15.知识缺乏：16.语言沟通障碍：与脑出血、脑疝

6、有关。五、护理措施1.降低颅内压，维持脑组织正常灌注（1）一般护理 1）体位：抬高床头1530，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。2）給氧：持续或间断吸氧，改善脑缺氧，是脑血管收缩，降低脑血流量。3）适当限制入液量：每日补液量不超过2000ml，保持每日尿量不少于600ml，注意水、电解质平衡。4）休息：让病人安心休养、避免情绪激动，以免血压骤升而增加颅内压。5）避免情绪激动和便秘：剧烈咳嗽和用力排便均可使胸腹腔内压力骤然升高而导致脑疝。避免并及时治疗感冒、咳嗽。因病人有脱水剂治疗，会出现大便干结，应鼓励患者多吃蔬菜水果以防止便秘，必要会可用开塞露或小剂量灌肠。（2）病情观察1.意识：主要是观察

7、患者是否清醒、意识障碍的程度额演变的过程。通过患者对语言的回答、眼睛的活动、定位动作来判断患者是清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷或深昏迷等。术后24小时内容易出现颅内再次出血，当患者意识继续加重，呼吸变慢、脉搏慢而有力，或者躁动患者突然安静，嗜睡或突然出现鼾声呼吸，应考虑颅内再次出血可能，应及时报告医生处理。2.瞳孔：瞳孔是反应脑出血患者术后病情变化的窗口，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。是诊断脑疝的可靠依据。瞳孔变化与意识障碍程度反应有一致性。应密切观察患者瞳孔变化，双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射是否存在。术后瞳孔再次增大是颅内再次出血的征象；或者术后已开始缩小的瞳孔再度散大，对光反射消

8、失，说明病情变化，可能有再次出血或脑疝形成，应立即通知医生及时处理。但应与冬眠合剂所出现的瞳孔改变相鉴别。3.血压与脉搏：高血压脑出血患者血压往往较高，术后加上脑水肿，有时血压可达200mmHg以上，血压高不仅会加重脑水肿，还会继发颅内出血。所以要密切注意血压变化，血压过高者应及时应用降压药物，保持收缩压在140-160mmHg，舒张压在90-95mmHg。对血压的观察应前后比较，并结合基础血压及脉搏的变化综合分析。如基础血压及术前、术后血压一直较高，脉搏变化不明显，可能为原发性高血压，但超过160/100mmHg，应给与降压药处理，以防再次出血。如术后血压本已降至正常的范围又突然呈阶梯状升高

9、，脉搏慢而有力，说明颅内压增高，应及时报告医生处理。4.呼吸：脑疝致死病例中都是呼吸首先停止，因此，应严密观察呼吸的变化。尤其是对后颅窝病变者，更应警惕呼吸骤停的发生。如呼吸变慢或骤停，应立即报告医生给予气管插管，接呼吸机等抢救措施。避免呼吸骤停后脑缺氧过久加重脑损伤。（3）药物治疗的护理 按照医嘱定时使用脱水剂，输液时要注意穿刺部位皮肤的变化以防液体外渗造成局部组织的坏死，但大量应用会增加肾脏的负担，因此临床应用要注意患者尿量的变化。另外，多种降压药不可同时使用，以免血压骤降或过低导致脑供血不足。（4）呼吸道护理：术后患者的咳嗽及吞咽反射减弱或消失，口腔及呼吸道分泌物、呕吐物坠积于肺部，可引

10、起坠积性肺炎，加之细胞免疫能力低下，易发生肺部感染。所以保持呼吸道通畅，预防肺部感染。早期每日给予超声雾化吸入3-4次，稀释痰液，并定时翻身叩背。同时保证供给足够的氧气，提高血氧浓度，预防和纠正患者缺氧。另外，还应严格病房管理，限制人流量，定时空气消毒，控制交叉感染。如痰量较多且黏稠，应及时早期行气管切开术，气管切开后应严格无菌操作，除定时雾化吸入外，还要加强气道湿化，防止过度脱水造成痰液黏稠形成痰痂；并定时做痰培养，以便选用有效抗生素预防肺部感染。患者神志转清后清醒，应鼓励其咳嗽、咳痰。2.控制感染，降低体温（1）脑室引流管的护理侧脑室引流是造成脑室感染的途径之一，多因消毒不严格或脑室持续引

11、流过久引起。医护人员在操作时应戴手套帽子及口罩，洗手，必要时戴无菌手套。严密观察伤口敷料是否干燥，有无渗血渗液。如有渗出及时更换，消毒穿刺点，每日 1次。头部引流管要有足够长度，引流装置要始终保持密闭、无菌、通畅。防止管道牵拉、扭曲、受压，适当限制患者的头部活动。翻身和护理操作时避免牵拉，搬动患者时暂时夹闭引流管，避免引流液返流发生逆行感染。护士应密切观察引流液的颜色、性质和量。脑室内引流管，引流液为血性脑脊液，引流袋应高于基线15-20cm，（仰卧位以耳屏为基线，侧卧位以正中矢状面为基线）正常脑脊液的分泌量是0.3mL/min，每24小时分泌400-500mL。在颅内有继发感染、出血及脑脊液

12、吸收功能下降或循环受阻时其引流量将增加。因此必须每24小时测量一次并准确详细记录。正常脑脊液是无色、亮、透明的，若脑室内出血或正常脑室手术后，脑脊液可呈血性但此颜色应逐渐变浅至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明显加快，可能为再出血。及时报告医生处理，必要时送脑脊液常规检查或培养。引流时间最多不超过 7d。保持病室清洁，遵医嘱用抗生素抗感染。（2）降温治疗及护理脑出血患者早期发热的主要原因多由于脑干损伤或血液侵入丘脑，引起体温调节中枢失调而产生的中枢热，如体温下降后再度升高或高热持续不退，应警惕颅内感染的发生。持续性高热不仅造成机体过度消耗，增加脑的耗氧量造成乳酸堆积，还可加重脑水肿，促

13、进全身衰竭，故应及时予降温治疗，以降低脑细胞的代谢和耗氧，防止或减轻脑水肿，可以减轻脑损伤的继发性病理损害，以促进神经功能恢复。降温处理常以物理降温，在大血管位置放置冰袋，并给予头戴冰帽。如体温仍高于39，应给予降温毯，如物理降温效果差，需及时采用冬眠低温治疗和护理。1）冰敷试用后30分钟需测量体温，并做好记录。2）注意避开冷疗禁忌部位：枕后、耳廓、心前区、腹部、足底。3）防冻伤：冰袋外加用布套 并定时更换部位，观察防止冰袋处的皮肤及肢体末端，如手指、足趾、耳廓等处的血循环情况，定是局部按摩，以防冻伤。4）用冷时间不得超过30分钟，以防继发效应。5）试用降温毯时，应调好肛温上、下限值，注意监测

14、肛温，传感器是否固定，水槽内水量是否足够等。6）使用冬眠低温治疗时，应注意观察病情，若脉搏超过100次/分，收缩压低于100mmHg，呼吸次数减少或不规则，应及时通知医生，停止冬眠疗法或更换冬眠药物。3.加强生活护理，防止意外发生1）饮食护理：应予高热量、高蛋白、高维生素饮食，术后患者意识未转清醒，吞咽功能未恢复，予留置胃管鼻饲流质饮食。鼻饲时，温度38-40，每次鼻饲量为200ml，两餐之间间隔2小时以上，鼻饲时要摇高床头，以防逆流误吸。同时在每次鼻饲前回抽胃液，观察了解是否有消化道出血及出血的量。2）患者长期卧床，容易因为皮肤受挤压、受汗液浸泡、受大小便污染等影响发生压疮。为了预防和减少压

15、疮发生，对该患者要保持床单位清洁干燥，在床铺加用气垫床，还应定期翻身，温水擦浴1-2次/天，还应特别加强口腔护理和会阴护理，以保持清洁。3）患者肢体无力，右侧肢体偏瘫需加强生活照料，防止坠床或跌、碰伤，应予床边加防护栏，必要时予安全性约束。4）为防废用综合征，予保持肢体功能位，及早进行肢体功能锻炼。5）患者有语言沟通障碍，应及时了解患者需求，并给与满足，鼓励家属多陪伴患者，多与患者沟通。4.缓解疼痛1）切口疼痛多发生在术后24小时内，给与一般止痛剂可缓解。2）颅内压增高所引起的头痛，多发生在术后24日脑水肿高峰期，严重时可伴有呕吐，需依赖脱水剂、激素治疗降低颅内压，头痛始能缓解；使用脱水剂和激

16、素应注意在24小时内合理分配。3）若系术后血性脑脊液刺激脑膜引起的头痛，需与术后早期行腰椎穿刺引流血性脑脊液，不仅可以减轻脑膜刺激症状，还可以降低颅内压，之脑脊液逐渐转清，头痛自行消失。5.预防及处理并发症1）呼吸系统感染 主要预防方法：常规使用抗菌药，严格无菌操作，保持病房每空气流通，加强营养及基础护理。2）尿管：患者术后常有排尿功能的紊乱以至尿储留或尿失禁，留置尿管期间必须加强会阴部的护理，保持引流通畅，及时排放，尿袋不能高于膀胱，防止尿液逆流。发现尿液混浊、沉淀、结晶应及时处理货按医嘱进行膀胱冲洗，留置尿管时间不宜过长。3）癫痫发作：多发生在术后2-4天脑水肿高峰期，系因术后脑组织缺氧及

17、皮层运动区受激惹所致。当水肿消退、脑循环改善后，癫痫常可自愈。癫痫发作时，应及时给与抗癫痫药物控制，病人卧床休息，保证睡眠，避免情绪激动；吸氧，注意保护病人，避免意外受伤；观察发作时表现并记录。4）深静脉血栓：鼓励病人床上运动，如，定时翻身，协助患者做四肢肢体功能锻炼，也可用温水泡脚；促进静脉回流。避免在西夏垫硬枕、用过紧的腰带和紧身衣物而影响静脉回流。静脉损伤也是引发深静脉血栓形成的因素，长期静脉输液者，应尽量保护静脉，避免在同一部位反复穿刺。5）防治消化道出血：高血压脑出血术后易发生应激性溃疡而引起上消化道出血，多发生于术后3-4天，表现为呕吐或胃内抽出咖啡色液体，并有柏油样便。早期应使用

18、保护胃黏膜剂，如甲氰咪胍或雷米替丁。鼻饲前抽吸胃液观察有无胃出血，如有出血应及早控制，可用冰生理盐水和去甲肾上腺素或云南白药、凝血酶从胃管内注入，夹闭2小时后放开，直到胃液颜色正常后给予鼻饲饮食。6.心理护理及健康教育1）由于患者发病突然，病情危重，患者及家属没有足够的思想准备，往往大部分患者及家属有不同程度的恐惧，因此，做好患者的心理护理是十分重要的。护士应沉着、稳重、娴熟的操作技能，赢得患者及家属的信任，以稳定患者或家属的情绪。我们要用良好的服务态度关心患者，用温和的语言与患者及家属进行交流，由医生向患者家属讲解病情、各项治疗目的和重要性以及可能出现的并发症。让患者家属充分了解相关情况，增

19、强他们共同战胜疾病的信心。2）高血压性脑出血病人有再出血的危险，病人应保持心态平稳，避免情绪激动，应特别注意气候变化、规律服药，降血压控制在适当水平。3）康复锻炼应在病情稳定早期开始，包括肢体的被动及主动练习、语言能力及记忆力；教会患者及家属自我护理方法，加强锻炼，尽早、最大程度而恢复功能，回复自理，回归社会。 （一）病情和生命体征观察与监测5.体温：脑出血患者早期发热的主要原因多由于脑干损伤或血液侵入丘脑，引起体温调节中枢失调而产生的中枢热，持续性高热不仅造成机体过度消耗，增加脑的耗氧量造成乳酸堆积，还可加重脑水肿，促进全身衰竭。因此，术后患者高热应予以物理降温，在大血管位置放置冰袋。放置冰

20、袋时用毛巾或双层布包裹，注意观察降温部位，防止冻伤。并给予头戴冰帽。如体温仍高于39，应给予头部亚低温治疗及上身铺冰毯，以降低脑细胞的代谢和耗氧，防止或减轻脑水肿，可以减轻脑损伤的继发性病理损害，以促进神经功能恢复。如体温下降后再度升高或高热持续不退，应警惕颅内感染的发生。物理降温效果差，需及时采用冬眠低温治疗和护理。（三）颅内感染： 侧脑室引流是造成脑室感染的途径之一，多因消毒不严格或脑室持续引流过久引起。呼吸道护理：高血压脑出血患者术后呼吸道护理十分重要，对于清醒患者要鼓励他们咳嗽、咳痰，痰液粘稠者采取雾化吸入和静注或口服化痰药物；而对于舌后坠而呼吸不畅的患者，应采用口咽导管使舌根离开咽后

21、壁，解除呼吸道梗阻，同时给予面罩吸氧。脑出血患者术后多数昏迷，由于昏迷，患者的咳嗽及吞咽反射减弱或消失，口腔及呼吸道分泌物、呕吐物坠积于肺部，可引起坠积性肺炎，加之细胞免疫能力低下，易发生肺部感染。所以保持呼吸道通畅，预防肺部感染，是围手术期护理的重要措施之一。同时保证供给足够的氧气，提高血氧浓度，预防和纠正昏迷患者缺氧。（三）管道护理：正确连接各种管道如头部引流管、输液管、吸氧管、导尿管及心电监护装置，并妥善固定防止滑脱。特别是头部引流管要有足够长度，引流装置要始终保持密闭、无菌、通畅。（五）头痛 颅内压增高（颅内再出血、引流管阻塞所致）引起头痛、喷射性呕吐、神志障碍加重。引流时间过长致低颅

22、压引起头痛：观察表情及生命体征，有无恶心呕吐，有无强迫体位，如异常及时通知医生，保持脑室引流袋正常位置，防止脑脊液过度引流，造成低颅内压。腰穿后去枕平卧 6h，防止头痛。更换引流袋和调节引流袋高度时应避免大幅度升降，以防引起颅内压较大波动。解释疼痛原因，制定减轻疼痛的措施，并教会患者按摩法，分散患者的注意力，如听音乐、深呼吸，保持病室安静。（六）基础护理措施：1.体位护理：术后患者回到监护室后绝对卧床休息，按照麻醉方式、病灶部位、手术切口的不同选择体位，并抬高床头15-30，利于静脉回流，以减少颅内血流量，降低颅内压，减轻脑水肿；未清醒患者予以平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。保持肢体功能位

23、，尽早对瘫痪肢体给予被动活动。对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。2. 饮食护理：予高热量、高蛋白、高维生素应鼻饲流质饮食，温度38-40，每次鼻饲量为200ml，两餐之间间隔2小时以上，鼻饲时要摇高床头。同时在每次鼻饲的时候通过对胃液的观察了解是否有消化道出血及出血的量。2.生活护理：昏迷瘫痪患者长期卧床，容易因为皮肤受挤压、受汗液浸泡、受大小便污染等影响发生压疮。2.保持大便通畅：皮肤护理、口腔护理、会阴护理和保持大便通畅，都是针对卧床或昏迷患者的主要基础护理。高血压脑出血患者，因长期卧床活动减少，易出现便秘。为此，对排便困难，按医嘱给予缓泻剂、开塞露纳肛或灌肠。（七）并发症预防与护理措施2.呼吸系统感染 吸痰感染（最常见）；吸入污染的空气；鼻腔内细菌；交叉感染；3. 压疮 ：床垫应松软有弹性，保持床单清洁平整，并给予定时翻身、拍背，给予背部护理1次/d，促进局部血循环。除此之外，还可用气垫床，对预防压疮效果良好。4.深静脉血栓：5.癫痫发作：癫痫发作时，i应及时给与抗癫痫药物控制，病人卧床休息，保证睡眠，避免情绪激动；6. 尿管：7.防治消化道出血：鼻饲前抽吸胃液观察有无胃出血，如有出血应及早控制，可用冰生理盐水和去甲肾上腺素或云南白药、凝血酶从胃管内注入，夹闭