心律失常非药物治疗.ppt

1、心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院董董 吁吁 钢钢心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗外科手术外科手术导管消融导管消融人工心脏起搏人工心脏起搏植入型心律转复除颤器（植入型心律转复除颤器（ICDICD）外科手术外科手术冠心病冠心病-室性心动过速室性心动过速(VT)(VT)：心肌梗死后室壁：心肌梗死后室壁瘤形成伴发危险的瘤形成伴发危险的VTVT心房颤动心房颤动(AF(AF）：）：CoxCox迷宫术，手术病死率在迷宫术，手术病死率在2 2 一一3 3 ，AFAF的治愈率为的治愈率为9999房颤并左房血栓左心耳切除房颤并左房血栓左心耳切除心律失常的非药

2、物治疗心律失常的非药物治疗外科手术外科手术导管消融导管消融人工心脏起搏人工心脏起搏植入型心律转复除颤器（植入型心律转复除颤器（ICDICD）导管消融（一）导管消融（一）:室上速室上速室上速的常规治疗手段，治愈率可达室上速的常规治疗手段，治愈率可达95-100 房室折返性心动过速房室折返性心动过速房室交界区折返性心动过速房室交界区折返性心动过速房速房速导管消融（二导管消融（二）:心房扑动心房扑动典型性心房扑动心房频率在典型性心房扑动心房频率在250250350350次次/mimmim，IIII、IIIIII、avFavF导联心房扑动波为锯齿状负向或双向波，导联心房扑动波为锯齿状负向或双向波，房扑

3、时可表现有拖带现象，为三尖瓣峡部依赖性房扑时可表现有拖带现象，为三尖瓣峡部依赖性房扑。房扑。典型性心房扑动导管消融是首选方法，三尖瓣峡典型性心房扑动导管消融是首选方法，三尖瓣峡部线性消融达双向阻滞即可，成功率达部线性消融达双向阻滞即可，成功率达83%83%96%96%。导管消融（三导管消融（三）:房颤房颤房颤分类房颤分类阵发性：阵发性：77:7天，需要药物或电复律终止天，需要药物或电复律终止长期持续性：长期持续性：11年的持续性房颤年的持续性房颤永久性：复律失败或没有尝试采用心脏复律永久性：复律失败或没有尝试采用心脏复律的房颤的房颤导管消融导管消融:对阵发性和持续性房颤对阵发性和持续性房颤,成

4、功率已成功率已经达到经达到80%80%导管消融（三）导管消融（三）:房颤房颤对于阵发性房颤治疗，导管消融比抗心律失常对于阵发性房颤治疗，导管消融比抗心律失常药物更有效药物更有效阵发性房颤消融试验阵发性房颤消融试验（Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation Trial，APAF）：随访随访9 9个月导管消融组个月导管消融组87%87%的患者维持窦性心律，药物治疗组仅有的患者维持窦性心律，药物治疗组仅有29%29%A4A4试验试验（Atrial Fibrillation vs Antiarrhythmic Drugs trial）的结论：对于一种药物治

5、疗无效的阵发性房颤的结论：对于一种药物治疗无效的阵发性房颤行导管消融治疗，随访一年，导管消融组的成功率行导管消融治疗，随访一年，导管消融组的成功率为为75%75%，药物治疗组仅有，药物治疗组仅有7%7%导管消融（三）导管消融（三）:房颤房颤20122012年年ESCESC房颤指南房颤指南I I类适应证类适应证 抗心律失常药物治疗基础上复发的伴随症状的阵发性房颤患者，抗心律失常药物治疗基础上复发的伴随症状的阵发性房颤患者，愿意接受进一步节律治疗，并由接受过正规培训愿意接受进一步节律治疗，并由接受过正规培训 的医生，在的医生，在 有经验的介入中心完成介入手术，推荐导管消融治疗（有经验的介入中心完成

6、介入手术，推荐导管消融治疗（A A）20122012年年ESCESC房颤指南房颤指南IIaIIa类适应证类适应证 在充分考虑患者自主选择、获益与风险的基础上，房颤的导管在充分考虑患者自主选择、获益与风险的基础上，房颤的导管 消融治疗可替代抗心律失常药物作为一线治疗推荐用于有症状消融治疗可替代抗心律失常药物作为一线治疗推荐用于有症状 的阵发性房颤患者（的阵发性房颤患者（B B）抗心律失常药物难以控制的有症状的持续性房颤，导管消融应抗心律失常药物难以控制的有症状的持续性房颤，导管消融应 考虑作为一种治疗选项（考虑作为一种治疗选项（B B）导管消融（三）导管消融（三）:房颤房颤三维标测系统指导下的环

7、肺静脉线性消融达到肺三维标测系统指导下的环肺静脉线性消融达到肺静脉与左心房双向电隔离是阵发房颤导管消融的静脉与左心房双向电隔离是阵发房颤导管消融的主流与标准术式。主流与标准术式。持续性房颤导管消融术式尚未统一，基本上是在持续性房颤导管消融术式尚未统一，基本上是在环肺静脉电隔离的基础上，加作其他进一步的消环肺静脉电隔离的基础上，加作其他进一步的消融，如左房线性消融等。融，如左房线性消融等。房颤消融的思考房颤发作的频率房颤发作的频率房颤发作持续时间房颤发作持续时间房颤时是否有症状房颤时是否有症状患者是否血栓形成高危人群患者是否血栓形成高危人群房颤的病因与消融房颤的病因与消融消融后抗心律失常药物消融

8、后抗心律失常药物导管消融（四）导管消融（四）:室性早搏室性早搏室性早搏传统的导管消融适应证室性早搏传统的导管消融适应证 频发室性早搏，患者症状严重频发室性早搏，患者症状严重,影响工作、生影响工作、生 活、学习，抗心律失常药物治疗无效的患者考活、学习，抗心律失常药物治疗无效的患者考 虑导管消融治疗。虑导管消融治疗。导管消融（四）导管消融（四）:室性早搏室性早搏近年研究发现，每日室性早搏总数超过总心搏近年研究发现，每日室性早搏总数超过总心搏20%20%或超过或超过2 2万，可引起心室扩大，心脏功能降低，导万，可引起心室扩大，心脏功能降低，导 致心肌病。致心肌病。2009 2009年年EHRA/HR

9、SEHRA/HRS室性心律失常消融专家共识推荐室性心律失常消融专家共识推荐 消融：可能导致心功能不全的频发室性早搏。消融：可能导致心功能不全的频发室性早搏。导管消融（五）导管消融（五）:室速室速特发性室速（特发性室速（VTVT）：成功率几乎达到）：成功率几乎达到95-100%95-100%器质性心脏病器质性心脏病VTVT：心肌梗死后的复发性单形：心肌梗死后的复发性单形 室速和无休止性室速室速和无休止性室速-发病机理比较复杂、难以精确定位，目前成功率发病机理比较复杂、难以精确定位，目前成功率 仍不够高仍不够高心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗外科手术外科手术导管消融导管消融人工心脏起搏人工

10、心脏起搏植入型心律转复除颤器（植入型心律转复除颤器（ICDICD）人工心脏起搏人工心脏起搏 起搏治疗的历史起搏治疗的历史 起搏治疗的现状、未来起搏治疗的现状、未来 起搏器治疗适应症起搏器治疗适应症 起搏治疗的历史起搏治疗的历史1819 1819 年年 Aldini(Italy)Aldini(Italy)电刺激电刺激死者停跳的心脏，引起跳动死者停跳的心脏，引起跳动1929 1929 年年 Conld Conld 电脉冲刺激心脏，电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动可使心脏随频率跳动1932 1932 年年 Hyman/Hyman MachineHyman/Hyman MachineArtifici

11、al pacemaker,7.2 Kg Artificial pacemaker,7.2 Kg 由于二次大战，未用于临床由于二次大战，未用于临床1952 1952 年年 Zoll Zoll 将经胸壁起搏应用将经胸壁起搏应用于临床于临床体外试验及应用阶段体外试验及应用阶段体外试验及应用阶段体外试验及应用阶段 永久植入型起搏试验及应用阶段永久植入型起搏试验及应用阶段永久植入型起搏试验及应用阶段永久植入型起搏试验及应用阶段1954 1954 年年Hopps Hopps 进行了第一例心腔内电刺激的动物实进行了第一例心腔内电刺激的动物实验验1957 1957 年年Furman Furman 和和 Wei

12、rich Weirich 分别提出颈静脉和心外分别提出颈静脉和心外膜起搏膜起搏1958 1958 年年全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成在瑞典完成1967 1967 年年按须型起搏器问世按须型起搏器问世 VVI/VVTVVI/VVT1977 1977 年年双腔技术标志着进入生理性起搏时代双腔技术标志着进入生理性起搏时代1978 1978 年年开发并应用可程控技术开发并应用可程控技术 1982 1982 年年频率适应性技术应用于临床频率适应性技术应用于临床1997 1997 年年自动化技术应用于临床自动化技术应用于临床 1998 1998 年年

13、三腔技术应用于临床三腔技术应用于临床 -CRT-CRT 起搏治疗的历史起搏治疗的历史首例起搏器设计工程师首例起搏器设计工程师 Rune Elmqvist植入人体的首台起搏器植入人体的首台起搏器首例起搏器植入医生首例起搏器植入医生 Ake Senning植入首例起搏器患者植入首例起搏器患者 Arne Larsson 值得我们信赖的治疗技术值得我们信赖的治疗技术1958 1958 年年 10 10 月月 8 8 日日III III 度房室传导阻度房室传导阻滞滞Karolinska Hospital,Stockholm,Karolinska Hospital,Stockholm,Sweden VOO

14、Sweden VOO极大改善症状极大改善症状 1974 1974 年年 1 1 月月 22 22 日日VVI VVI 1989 1989 年年 1 1 月月 20 20 日日VVIR VVIR 1996 1996 年年 11 11 月月 7 7 日日最后一个最后一个 VVIRVVIR总计更换总计更换 22 22 台起搏器台起搏器2001 2001 年年 12 12 月月 28 28 日卒于与起搏器无关日卒于与起搏器无关 的恶性肿瘤的恶性肿瘤1986年年 Monaco Cardiostim 会议上三人共同受奖会议上三人共同受奖 值得我们尊敬和缅怀的先驱值得我们尊敬和缅怀的先驱 人工心脏起搏人工心

15、脏起搏 起搏治疗的历史起搏治疗的历史 起搏治疗的现状、未来起搏治疗的现状、未来 起搏器治疗适应症起搏器治疗适应症 廿年来，我们与世界先进国家的差距？廿年来，我们与世界先进国家的差距？廿年来，我们与世界先进国家的差距？廿年来，我们与世界先进国家的差距？起搏治疗的现状起搏治疗的现状 中国已积累了丰富的经验中国已积累了丰富的经验中国已积累了丰富的经验中国已积累了丰富的经验台数起搏治疗的现状起搏治疗的现状2%2%98%98%未植入未植入植入植入国内仍然仅有国内仍然仅有 3 5%的患者接受起搏治疗；的患者接受起搏治疗；每年新增的起搏适应证患者中，仅每年新增的起搏适应证患者中，仅2的患者接受了起搏疗法的患

16、者接受了起搏疗法 我们任重而道远！我们任重而道远！起搏治疗的现状起搏治疗的现状 人工心脏起搏人工心脏起搏 起搏治疗的历史起搏治疗的历史 起搏治疗的现状、未来起搏治疗的现状、未来 起搏器治疗适应症起搏器治疗适应症永久起搏器治疗适应症指南永久起搏器治疗适应症指南窦房结功能不全窦房结功能不全AVB窦房结功能不全窦房结功能不全神经介导或颈动神经介导或颈动脉窦晕厥脉窦晕厥颈动脉窦高敏综合征和颈动脉窦高敏综合征和神经心源性晕厥神经心源性晕厥心肌梗死急性期后心肌梗死急性期后慢性分支性阻滞慢性分支性阻滞成人获得性成人获得性AVB预预防防心心动动过过速速起起搏搏儿儿童童、青青少少年年、先先天天先先性性心心脏脏病病肥肥厚厚型型心心肌肌病病患患者者窦房结功能不全窦房结功能不全 I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII有症状的窦房结功能障碍有症状的窦房结功能障碍,包括经常包括经常出现导致出现导致有症状