病史采集例题及答案Word下载.docx

1、5发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。（二）相关病史：共3分 1药物过敏史。2与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。（三）问诊技巧得分：1能围绕病情询问。2条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）二、简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。1发病诱因。2头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。（3分） 3伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。4发病以来的一般情况：5诊疗经过：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因

2、素。题目:三、简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。同劳累的关系。2胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。3胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。4伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。1药物过敏史 。高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。四、简要病史：男性，28岁，右下腹痛伴恶心一天。不洁饮食等。2腹痛性质，放射部位，持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因。3恶心有无呕吐，呕吐物性状。4伴随症状，有无发热、腹泻、腰背部不适、有无呼吸困难及头痛、头晕。1药物过敏史及外伤手术史。肝胆及胃肠病史。五、简要

3、病史：女性，14岁，面部水肿伴少尿3天。受凉、劳累等。2颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否伴下肢或全身水肿?3少尿的情况，包括尿量多少、有无血尿等。4伴随症状，有无发热、腰背部不适、心慌、气短等伴随表现。体重、饮食情况、大便情况等。心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。六、简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。2体重下降多少?饮食每日多少?比平时增加多少?体重与饮食的关系。3每日尿量多少?（多尿指每日尿量多于2500ml），多尿与饮水的关系如何?4伴随症状，有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。大便情况等。与该病有关的其他病史及家族。七、简要病史：男性，41岁，反复上腹部疼痛

4、，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛2小时。生活规律、情绪变化等。2疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系。3剧痛发作情况：部位、性质及放射部位，与以往的不同。4伴随症状，有无发热，恶心呕吐等。大小便情况等。是否就诊过，相应的辅助检查如X线诊断和胃镜检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。与该病有关的其他病史，高血压、胃肠疾病及家族史、胆道病史。八、简要病史：男性，20岁，恶心、厌油腻半月，皮肤及尿色黄5天 不洁饮食史，饮酒及服药史。2皮肤的确切颜色，尿的确切颜色。有无尿频、尿急及尿痛。3恶心及厌油腻的情况，有无呕吐。4伴随症状，有无发热、腹痛，有无皮肤瘙痒、大便颜色改变等。是否就诊过，相应

5、的辅助检查如化验结果，应用过何种治疗及效果。肝炎患者接触史，胃肠疾病及家族史、胆道病史。（三）问诊技巧得分（2分）：九、简要病史：女性，24岁，间断性咯血，伴有脓臭痰5天。受凉等因素。2咯血特征、量、次数、颜色。3脓痰的气味、颜色、量及其与体位改变之间的关系。4伴随症状，是否伴有贫血、营养不良、杵状指。睡眠饮食情况，大小便情况等。是否就诊过，相应的辅助检查：影像学诊断情况和检验结果。抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情，应用过何种治疗及效果。既往有无肺部感染史，咯血史及其治疗情况，有无结核史、哮喘史、心脏病病史。十、简要病史：男性，55岁，厌食、腹胀一个月，双下肢水肿一周。生活及饮食规

6、律、情绪变化等。2腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻等。3下肢水肿发生的快慢及程度，压陷性，何时重?其余部位水肿情况。4伴随症状，有无发热，呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸，有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等。 （3分） 饮食情况，大小便情况等。是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史。十一、简要病史：男性，36岁，消瘦伴巩膜、皮肤黄染一个月。生活及饮食规律，有无肝炎接触史、药物中毒史等。2消瘦情况，体重减轻的程度，饮食情况。3皮肤及巩膜的确切颜色及变化情况情况。4伴随症状，有无发热，呕血、黑便、肝区疼痛，有无心悸、气短、

7、二便色黄等。十二、简要病史：十三、简要病史：女性，28岁，阵发性心悸1年，再次发作半小时。激动，劳累等。2心悸发作间隔时间和持续时间?发作时脉率和脉律?是否突发突止?如何恢复（如大吸气后憋住用力呼气或恶心、压眼球等）?血压如何?3本次发作与上述症状有何异同。4伴随症状，是否发作时伴随头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等。是否就诊过，相应的辅助检查如心电图所见及结果，应用过何种治疗，治疗情况如何?每次如何缓解？有无高血压病、心脏病、甲状腺机能亢进症等病史和精神应激史。吸烟及饮酒情况。十四、简要病史：女，2岁，发热1天，抽搐发作半小时。是否受凉及饮食规律、情绪变化等。2体温多少度?是否持续发热?热型

8、？3全身抽搐表现，发作时间，发作持续时间，发作过后意识状况，一共发作次数。4伴随症状，有无恶心呕吐、有无呼吸系统和消化系统等感染症状。生长发育、喂养状况饮食情况，大小便情况等。既往惊厥病史，传染病接触史，接种史，出生情况。2条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清。十五、简要病史：男性，30岁，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时。昏迷发生前病人情况 ，有无自杀倾向。2发现昏迷时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有无同时发病者。3昏迷伴随表现：有无发热、呕吐，大小便失禁等。4发病以来的一般情况。既往有无类似发作情况；有无肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史；有无外伤史、精神异常和吸毒史

9、。十六、简要病史：男性，20岁，大便带鲜血1月。饮食因素等。2便血情况：量、次数、性质，颜色等。3有无大便习惯改变。4伴随症状，有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状。有无肛肠病史。十七、简要病史：女性，14岁，双膝关节游走性疼痛1个月。1发病诱因，发病前上呼吸道感染病史等。2关节疼痛的性质和特点：是否为游走性大关节红、肿、痛，小关节有无肿痛和晨僵。3关节外表现：包括有无发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环形红斑等。是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。既往有无结核病、风湿病史。十八、简要病史：男性，55岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天。饮食因素。2上腹隐

10、痛性质、程度、放射性，是否与进食有关。3呕血性质、量，是否与胃液相混。4伴随症状：是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有黑便等。有无溃疡病和胃肠道疾病史 、肝胆胰等上腹部脏器疾病史。十九、简要病史：男性，65岁，突然昏迷伴恶心呕吐4小时。发病前是否述及头痛、心悸等，发病前有无情绪激动。2昏迷起病方式，昏迷前症状如肢体运动障碍等。3是否为喷射状呕吐，呕吐物的量，是否与胃液相混，是否为咖啡样。有无抽搐、二便失禁和咬破舌等。饮食情况，小便情况等。既往有无类似发作，有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史，烟酒嗜好，家族史等。二十、简要病史：男性，46岁，左下肢皮肤红、痛伴发热一天。1发病诱因，有否足

11、癣、皮肤破损等。2下肢皮肤发红、痛的特点，如范围、边界是否清楚，有无肿胀、流液，疼痛性质，对步行是否有影响。3发热情况:具体体温，有无寒战等。4伴随症状:有无全身中毒症状等。有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病病史。二十一、简要病史：男性，22岁，右胸被刀刺伤一小时，呼吸困难。1受伤部位、受伤方式、刀器情况。2伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿。3呼吸困难的性质，为吸气性或呼气性?是否为逐渐加重?胸痛及程度，有无心慌、紫绀。有否合并其它部位损伤表现，如腹痛、腹胀。是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，是否作过简单处理或注射TAT。有否出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史。二十二、简要病史：男性，32岁，右下腹部绞痛伴血尿4小时。请核