抗菌药物临床应用指导原则指南在合理用药中的价值.ppt

1、“抗菌药物临床应用指导原则”在指导临床合理用药中的价值复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院胡必杰胡必杰10/26/20221Dr.HUBijie抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则前言前言.指导原则指导原则对感染性疾病中最重要的对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及注意行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及注意事项，各种常见细菌性感染的病原治疗，以期事项，各种常见细菌性感染的病原治疗，以期达到达到提高我

2、国感染性疾病的抗菌治疗水平，减提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用缓细菌耐药性的发展，降低医药费用的目的。的目的。10/26/20222Dr.HUBijie如何发挥“抗菌药物临床应用指导原则”在指导临床合理用药中的作用10/26/20223Dr.HUBijie抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用抗菌药物的应用目的抗菌药物的应用目的预防，治疗预防，治疗抗菌药物的品种选择抗菌药物的品种选择目标性和经验性目标性和经验性抗菌药物的使用方法抗菌药物的使用方法局部与全身（口服，肌注，静脉）局部与全身（口服，肌注，静脉）单用与联合单用与联合疗程疗程特殊人群中的应用特殊人群中的

3、应用抗菌治疗的策略抗菌治疗的策略序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗，轮换用药序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗，轮换用药10/26/20224Dr.HUBijie抗感染治疗选择是抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策临床上最困难的用药决策要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何

4、）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）用用1周就停药感染

5、会复发吗？（用药疗程问题）周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）10/26/20225Dr.HUBijie在中国临床有供货的抗菌药物在中国临床有供货的抗菌药物超过超过100种！种！青霉素类青霉素类一代头孢一代头孢二代头孢二代头孢三代头孢与四代头孢三代头孢与四代头孢B内酰胺酶与酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶与酶抑制剂的复合制剂碳青霉烯类碳青霉烯类头霉素类与其他头霉素类与其他B内酰胺类内酰胺类氟喹诺酮类氟喹诺酮类大环内酯类大环内酯类氨基糖苷类氨基糖苷类

6、糖肽类糖肽类抗真菌药物抗真菌药物10/26/20226Dr.HUBijie临床医师在感染领域临床医师在感染领域已陷入有史以来最严重的困境已陷入有史以来最严重的困境在传统的感染病尚未完全控制的同时，新的感染在传统的感染病尚未完全控制的同时，新的感染病和病原体仍在不断涌现病和病原体仍在不断涌现在抗感染化疗药物不断增加的同时，许多微生物在抗感染化疗药物不断增加的同时，许多微生物对化疗药的耐药现象在迅速加剧对化疗药的耐药现象在迅速加剧感染感染-微生物微生物-抗生素的学科发展和知识爆炸程度抗生素的学科发展和知识爆炸程度不亚于其他医学专业，但临床缺乏足够认识不亚于其他医学专业，但临床缺乏足够认识药物选择错

7、误导致药费增加、治疗失败的现象屡药物选择错误导致药费增加、治疗失败的现象屡屡发生屡发生10/26/20227Dr.HUBijie细菌耐药防治策略建立医院处方委员，对一定时期内医院建立医院处方委员，对一定时期内医院用药方针作出决策用药方针作出决策提高病原学诊断水平，改善临床用药提高病原学诊断水平，改善临床用药的针对性和选择性的针对性和选择性有限药敏报告（实验室报告药敏从简单有限药敏报告（实验室报告药敏从简单药物开始，仅报告药物开始，仅报告12种，限制临床用种，限制临床用药的随意性和不适当使用高新品种）药的随意性和不适当使用高新品种）制定抗菌药物治疗指南制定抗菌药物治疗指南停用高耐药抗生素或定期停

8、用高耐药抗生素或定期“开放开放”高新高新抗生素抗生素为决策和管理部门提供咨询为决策和管理部门提供咨询抗生素处方附加申请表（包括病原学诊抗生素处方附加申请表（包括病原学诊断和选药指征）断和选药指征）48h医嘱自动停止（医嘱自动停止（48h后是否继续或更改由上级医师根据病原后是否继续或更改由上级医师根据病原学诊断和临床重新评价后决定）学诊断和临床重新评价后决定）研究和开发新药，包括新型抗生素和研究和开发新药，包括新型抗生素和非抗生素抗感染药物非抗生素抗感染药物临床医师分级处方权临床医师分级处方权开展耐药性监测，与临床密切结合，开展耐药性监测，与临床密切结合，为临床服务并指导临床为临床服务并指导临床

9、对非医学领域的抗生素及其应用进行管对非医学领域的抗生素及其应用进行管理理普及和强化抗菌药物学及其相关教育普及和强化抗菌药物学及其相关教育管理管理学术和教育学术和教育10/26/20228Dr.HUBijie社区呼吸道感染社区呼吸道感染经验性治疗经验性治疗VS目标目标(病原学病原学)治疗治疗需要时间需要时间检验技术落后检验技术落后尚未认识的病原菌尚未认识的病原菌感染菌与污染菌区分感染菌与污染菌区分常规培养病原菌分离不出常规培养病原菌分离不出常规抗菌药物容易覆盖常规抗菌药物容易覆盖10/26/20229Dr.HUBijie社区获得性肺炎病原菌社区获得性肺炎病原菌门诊病人门诊病人4050%病原体不明

10、病原体不明肺炎链球菌肺炎链球菌920，所有痰培养的病人，所有痰培养的病人肺炎支原体肺炎支原体1337，所有血清学的病人，所有血清学的病人肺炎衣原体肺炎衣原体17%嗜肺军团菌嗜肺军团菌0.713%住院但不入住院但不入ICU肺炎链球菌肺炎链球菌2060流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌310%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌、GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒体、肺炎衣原体、病毒10%入入ICU肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌10

11、/26/202210Dr.HUBijie哪些哪些CAP需要病原学检查？需要病原学检查？积累当地的病原学流行病学资料积累当地的病原学流行病学资料需要住院的中度病情的肺炎需要住院的中度病情的肺炎需要住需要住ICUICU的重症肺炎必须做的重症肺炎必须做诊断有疑难或抗菌治疗反应不佳诊断有疑难或抗菌治疗反应不佳是否感染：是否感染：肺栓塞、血管炎、过敏性肺炎肺栓塞、血管炎、过敏性肺炎是否耐药菌感染：绿脓杆菌，是否耐药菌感染：绿脓杆菌，MRSAMRSA，PRSPPRSP是否特殊病原感染：结核，真菌，是否特殊病原感染：结核，真菌，PCPPCP，肺吸虫肺吸虫10/26/202211Dr.HUBijie应该建立什

12、么样的经验性用药？应该建立什么样的经验性用药？经验性用药不是凭个人意志随意制订的用药方案经验性用药不是凭个人意志随意制订的用药方案良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案效果的经验性治疗基础上的用药方案“抗菌药物应用指南抗菌药物应用指南”可以规范经验性用药可以规范经验性用药10/26/202212Dr.HUBijie指导文件该如何称呼？指导文件该如何称呼？抗菌药物临床应用指南抗菌药物临床应用指南抗菌药物标准治疗指南抗菌药物标准治疗指南抗

13、菌药物使用规范抗菌药物使用规范抗菌药物临床合理应用指导方案抗菌药物临床合理应用指导方案抗菌药物应用原则抗菌药物应用原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则须强制执行的程度差别：指南，规范，方法，原则。须强制执行的程度差别：指南，规范，方法，原则。10/26/202213Dr.HUBijie“零售药店出售抗菌药物须凭医生处方零售药店出售抗菌药物须凭医生处方”的规的规定定减少寻常百姓滥用一些口服抗菌药物和由此引起的减少寻常百姓滥用一些口服抗菌药物和由此引起的细菌耐药现象细菌耐药现象引起公众对抗菌药物问题的关注引起公众对抗菌药物问题的关注抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则在

14、制度上和技术层面上科学、全面地规范临床医生在制度上和技术层面上科学、全面地规范临床医生合理使用各个品种、各个剂型的抗菌药物合理使用各个品种、各个剂型的抗菌药物提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越来越严重提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越来越严重的细菌耐药现象、节省有限的医疗卫生资源和减低的细菌耐药现象、节省有限的医疗卫生资源和减低抗菌药物的毒副反应抗菌药物的毒副反应10/26/202214Dr.HUBijie指导原则指导原则VS应用指南应用指南由于我国地广人多，不同地区不同级别医院所面对的病种、由于我国地广人多，不同地区不同级别医院所面对的病种、病人的病情、抗菌药物供应和用药习惯等都有很大的

15、差异，病人的病情、抗菌药物供应和用药习惯等都有很大的差异，要求这些医院都用统一的要求这些医院都用统一的“指南指南”来指导临床用药是不现实来指导临床用药是不现实的，也是不合理的的，也是不合理的如果只有原则而没有细则（如果只有原则而没有细则（“指南指南”），即对某种感染性），即对某种感染性疾病的常见病原体的判读、具体抗菌治疗的给药方案、剂量、疾病的常见病原体的判读、具体抗菌治疗的给药方案、剂量、疗程、不同人群的给药方法等，则很难有效发挥指导临床用疗程、不同人群的给药方法等，则很难有效发挥指导临床用药的作用药的作用不同地区、不同医院应根据各自的情况、根据自己医院所收不同地区、不同医院应根据各自的情况

16、、根据自己医院所收治的病人的病种和病情，制定实施细则治的病人的病种和病情，制定实施细则抗菌药物临床应用指导原则实施细则抗菌药物临床应用指导原则实施细则抗菌药物临床应用指南抗菌药物临床应用指南10/26/202215Dr.HUBijie应该制订怎样的应该制订怎样的抗菌药物应用指南？抗菌药物应用指南？10/26/202216Dr.HUBijie抗菌药物应用指南的类型抗菌药物应用指南的类型总体原则与大纲总体原则与大纲专门领域或疾病的具体细则专门领域或疾病的具体细则全国性、省市级、医院层面全国性、省市级、医院层面10/26/202217Dr.HUBijie合理地使用抗生素原则合理地使用抗生素原则（医院感染管理规范）（医院感染管理规范）1、抗抗生生素素使使用用的的原原则则是是能能用用窄窄谱谱的的不不用用广广谱谱的的，能能用用低低级级的的不不用用高高级级的的，用用一种能解决问题的就不用一种能解决问题的就不用联合联合2、病病毒毒性性感感染染或或病病毒毒感感染染可可能能性性较较大大的的患患者者，一一般般不不使使用用抗抗生生素素。对对发发热热原原因因不不明明，且且无无可可疑疑细细菌菌感感染染征征象象者者