张永信-头孢菌素临床应用价值与前景.ppt

1、头孢菌素临床应用价值与前景头孢菌素临床应用价值与前景 传染病科传染病科 华山医院华山医院 张永信张永信 抗生素研究所抗生素研究所控制细菌感染的重要药物控制细菌感染的重要药物40多年来，为治疗多种细菌感染，特别对多年来，为治疗多种细菌感染，特别对青霉素等耐药的菌株所致感染和院内感染青霉素等耐药的菌株所致感染和院内感染等提供了良好的抗菌品种，成为临床控制等提供了良好的抗菌品种，成为临床控制细菌感染广泛而重要的药物细菌感染广泛而重要的药物国内仿制和创制的头孢菌素主要品种约二国内仿制和创制的头孢菌素主要品种约二十余种，不少品种是多年广泛使用，化费十余种，不少品种是多年广泛使用，化费最多的一类抗菌药物最

2、多的一类抗菌药物头孢菌素抗菌特点头孢菌素抗菌特点繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂，可用于较重感染、院内感染和免疫缺陷者感染，与氨基糖，可用于较重感染、院内感染和免疫缺陷者感染，与氨基糖苷类等静止期杀菌剂联合常获协同作用苷类等静止期杀菌剂联合常获协同作用抗菌谱抗菌谱对各科常见致病菌的复盖率高，适应证广对各科常见致病菌的复盖率高，适应证广作用靶位在细菌的作用靶位在细菌的细胞壁细胞壁，故大多数品种毒性低微，可安全地用于小儿、，故大多数品种毒性低微，可安全地用于小儿、老人、孕妇等人群老人、孕妇等人群(人体细胞结构：细胞膜、细胞质、细胞核，没有细胞人体细胞结构：细胞膜、细胞质、细胞核，没有细胞壁，所以头孢菌素对

3、人体毒性小壁，所以头孢菌素对人体毒性小)组织组织分布好分布好，适用于各种部位的细菌感染。有些品种能顺利透过血脑屏障，适用于各种部位的细菌感染。有些品种能顺利透过血脑屏障可用于中枢神经系统感染可用于中枢神经系统感染不少品种不少品种耐胃酸耐胃酸可供口服可供口服对多种对多种-内酰胺酶稳定，适用于内酰胺酶稳定，适用于产酶菌株产酶菌株（除产超广谱（除产超广谱内酰胺酶内酰胺酶ESBLs株外）所致感染株外）所致感染过敏反应特别是过敏性休克的过敏反应特别是过敏性休克的发生率明显低发生率明显低于青霉素类，必要时可慎用于于青霉素类，必要时可慎用于青霉素一般过敏者青霉素一般过敏者这些均使头孢菌素类抗生素具有较高的临

4、床实用价值这些均使头孢菌素类抗生素具有较高的临床实用价值头孢菌素的弱点头孢菌素的弱点大多数头孢菌素对大多数头孢菌素对肠球菌属肠球菌属和厌氧菌和厌氧菌脆弱类杆脆弱类杆菌菌作用甚微，通常不适用相应的细菌感染作用甚微，通常不适用相应的细菌感染,也也不适用不适用耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌、肠球菌属肠球菌属、产产ESBLs革革兰阴性杆菌等感染兰阴性杆菌等感染有青霉素过敏性休克或即刻反应史者仍属禁忌有青霉素过敏性休克或即刻反应史者仍属禁忌其价格较青霉素类、氟喹诺酮类等常用抗菌药其价格较青霉素类、氟喹诺酮类等常用抗菌药为贵，选用时应考虑为贵，选用时应考虑头孢菌素抗菌谱头孢菌素抗菌谱 GG+GG-一

5、代一代一代一代 +二代二代二代二代 +三代三代三代三代 +四代四代四代四代 +三代头孢对三代头孢对耐青霉素肺炎球菌耐青霉素肺炎球菌作用强，故在儿童肺炎球菌感染时常选用之作用强，故在儿童肺炎球菌感染时常选用之 头孢比较头孢比较种类种类进临床进临床对酶稳定性对酶稳定性肾毒性肾毒性一代一代二代二代三代三代四代四代 60年代年代 70年代年代 80年代年代 90年代年代 部分稳定部分稳定 较稳定较稳定 更稳定更稳定 相当稳定相当稳定 对广谱酶也稳定对广谱酶也稳定 联合用药联合用药 时易呈现时易呈现低低低低低低GG耐酶耐酶血浓度血浓度蛋白蛋白肾毒性肾毒性其他其他结合率结合率头孢头孢 噻吩噻吩+中中中中中

6、中单单、低低体内代谢体内代谢头孢头孢 噻啶噻啶+不耐不耐高高低低明显明显入入CSF头孢头孢 氨苄氨苄 +耐耐低低低低低低头孢头孢 唑啉唑啉+耐耐高高高高单单、低低头孢头孢 拉定拉定+耐耐高高低低低低无钠无钠、口服口服+注射注射第一代头孢头孢硫脒头孢硫脒头孢硫脒头孢硫脒(cefathiamidine)是国内首创药是国内首创药抗菌作用等与头孢噻吩相似抗菌作用等与头孢噻吩相似对肠球菌属具独特的抗菌活性，已有报道对肠球菌属具独特的抗菌活性，已有报道用于治疗用于治疗肠球菌等感染肠球菌等感染，应用在扩大中应用在扩大中口服一代头孢口服一代头孢药药名名 抗菌抗菌 剂量剂量 峰峰mg/L mg/L 吸收率吸收率

7、%蛋白结合率蛋白结合率%头头4 4 稍强稍强 0.5 16.2 90 10 0.5 16.2 90 10 头头6 6 稍弱稍弱 0.5 150.5 15 18 95 10 18 95 10 羟氨苄羟氨苄 稍弱稍弱(体内强体内强)0.5 18 85 200.5 18 85 20第二代头孢G+一代二代三代G-一代二代三代对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等也有作用呋辛Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian类似呋新、类似呋新、难入脑孟多Cefamandole出血倾向评语：头孢呋辛在临床上疗效较头孢替安好，但是从医院用药使用情况来看，头孢替安用量远远大于头孢呋辛。口服第二代头孢比较口服第二代头

8、孢比较品种品种剂量剂量 g峰浓度峰浓度吸收吸收率率T1/2 hr尿泄尿泄率率其他其他呋新呋新酯酯克罗克罗丙烯丙烯0.50.50.57-10,餐后餐后36泊肟酯 400 3.72-4.5 2.5-2.9 2.4-2.8 24-32 50 地妥仓酯 3mg/kg 0.5-2.45 2-4 1.1-1.17 13-34 40-52克肟 200 2.6-2.9 3-4 3.0 16-21 40-52q广谱，四代，对绿脓有效q对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透q对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I 型酶)作用qT1/2b 2h，蛋白结合率三代三代二代二代一代一代。因此对。因此对G-杆菌严重感染，常优先选择

9、第三、四代头孢杆菌严重感染，常优先选择第三、四代头孢 头孢菌素对葡萄球菌产的青霉素酶均稳定，但其抗头孢菌素对葡萄球菌产的青霉素酶均稳定，但其抗菌作用强弱主要依赖于药物与青霉素结合蛋白的亲菌作用强弱主要依赖于药物与青霉素结合蛋白的亲和力大小，故对和力大小，故对耐青霉素葡萄球菌耐青霉素葡萄球菌所致感染选用所致感染选用一一代代头孢常优于其他头孢头孢常优于其他头孢 临床选用临床选用(3)不同部位感染的品种选择不同部位感染的品种选择 头孢对大多数器官组织的敏感菌感染均显头孢对大多数器官组织的敏感菌感染均显示良好疗效。但对示良好疗效。但对CNS感染，应选择易透过感染，应选择易透过血脑屏障的品种如头孢曲松、

10、头孢他定、头血脑屏障的品种如头孢曲松、头孢他定、头孢吡肟、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢呋辛等孢吡肟、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢呋辛等 肝胆系统感染应选用药物在肝胆系统浓度肝胆系统感染应选用药物在肝胆系统浓度高的品种，如头孢曲松、头孢哌酮、头孢匹高的品种，如头孢曲松、头孢哌酮、头孢匹胺等胺等 抗菌药在抗菌药在CSF中的浓度中的浓度 脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 CSFCSF中浓度难测中浓度难测 CSFCSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC MIC 氯氯 青青 链链 苄星青苄星青 SD 氨苄氨苄 庆大庆大 林可林可 T

11、MP 哌拉西林哌拉西林 妥布妥布 克林克林 美洛西林美洛西林 曲松曲松 红红 克拉克拉 拉氧头孢拉氧头孢 他定他定 苯唑苯唑 阿奇阿奇 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 唑唑肟肟 酮康唑酮康唑 多粘多粘 INH 噻肟噻肟 （0.8/d）伊伊曲康唑曲康唑 利福平利福平 呋新呋新 两性两性B 乙胺丁醇乙胺丁醇 西丁西丁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 氨曲南氨曲南 氟康唑氟康唑 美罗培南美罗培南 5FC 四四 甲硝唑甲硝唑 氧氟沙星氧氟沙星 阿昔洛韦阿昔洛韦 环丙环丙 伏立康唑伏立康唑 培氟培氟 阿米卡星阿米卡星 万古万古临床选用临床选用(4)肝、肾功能不全者感染的品种选择肝、肾功能不全者感染的品种选择 严重肝功能不全者在

12、使用经肝、胆途径排泄比严重肝功能不全者在使用经肝、胆途径排泄比例高的头孢如头孢曲松、头孢哌酮、头孢匹胺等应例高的头孢如头孢曲松、头孢哌酮、头孢匹胺等应减量，特别当同时有肾功能不全时更应严格调整剂减量，特别当同时有肾功能不全时更应严格调整剂量量 肾功能不全者可选用经肝、肾双途径排泄的品种，肾功能不全者可选用经肝、肾双途径排泄的品种，如头孢曲松，头孢哌酮等。大多数头孢以肾排泄为如头孢曲松，头孢哌酮等。大多数头孢以肾排泄为主，应按肾功能不全程度调整剂量主，应按肾功能不全程度调整剂量 肝功能减退者抗菌药应用药物药物特点特点肝减者给药肝减者给药青、青、唑啉唑啉、他啶他啶氨基苷、万古、去甲万古、多粘氨基苷

13、、万古、去甲万古、多粘氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）主要经肾泄主要经肾泄原剂量应用原剂量应用广谱青、头孢广谱青、头孢噻吩噻吩、噻肟噻肟、曲松曲松、哌酮哌酮红、克林、甲硝唑红、克林、甲硝唑氟罗沙星、氟罗沙星、5FC、伊曲康唑、伊曲康唑肝、肾双途肝、肾双途径排泄径排泄严重肝病者慎严重肝病者慎用用林可、培氟沙星、异烟肼林可、培氟沙星、异烟肼主要经肝泄主要经肝泄减量慎用减量慎用红霉素酯化物、四、氯、红霉素酯化物、四、氯、利福平利福平磺胺磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相当主要或相当量经肝泄或量经肝泄或代谢代谢避免应用避免应用肾功能减退者抗

14、菌药物应用药物 特点肾功能不全给药大环内酯类、利福平、克林、多西环素、大环内酯类、利福平、克林、多西环素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌哌酮酮、曲松曲松、噻肟噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝、酶抑制剂复合剂、甲硝唑氯、异烟肼、两性唑氯、异烟肼、两性B、伊曲康唑口服液、伊曲康唑口服液主要经肝胆排主要经肝胆排泄、肝内代谢、泄、肝内代谢、肾与肝胆双途肾与肝胆双途径排泄径排泄原剂量原剂量、或、或稍减稍减青、羧苄青、阿洛西林、青、羧苄青、阿洛西林、头孢头孢（除哌酮、（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、环丙、左氧、加替、环丙、

15、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、氟康唑、吡嗪酰胺吡嗪酰胺主要经肾泄、主要经肾泄、无肾毒或轻肾无肾毒或轻肾毒毒剂量剂量适当调整适当调整氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、5FC、伊曲康唑、伊曲康唑肾毒性药物肾毒性药物避免应用，确有避免应用，确有指征必须用时，指征必须用时，严格减量，或严格减量，或TDM四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬不宜应用不宜应用头孢菌素新品种头孢菌素新品种特点 具有较强抗MRSA活性 或对ESBLs稳定头孢比普（酯）头孢比普（酯）Ceftabiprole(medocaril)对对MRSA、耐大环内

16、酯类金葡菌、耐大环内酯类金葡菌、PRSP和和 粪肠粪肠球菌有作用球菌有作用对产对产ESBLs G-杆菌抗菌作用微弱杆菌抗菌作用微弱可口服注射序贯疗法可口服注射序贯疗法 可批准用于复杂性皮肤软组织感染、糖尿可批准用于复杂性皮肤软组织感染、糖尿 病足感染病足感染 不良反应的消化道为主：恶心、呕吐不良反应的消化道为主：恶心、呕吐 （Hecp,Noe,Srauss等）等）正在临床试验的新品种正在临床试验的新品种 头孢洛林头孢洛林 磷酰头孢洛林磷酰头孢洛林 （Ceftaroline）（Ceftaroline,fosamil）ABT-175(CB-181963)BMS-247243 抗抗MRSA万古万古 对对ESBL稳定稳定 NB2001 RwJ-54428,MC-02479 S3578 FR 295389 抗抗MRSA万古万古 对对MBL稳定稳定时间依赖性抗菌药（时间依赖性抗菌药（PAE短）短）-内酰胺类内酰胺类大环内酯类（除阿奇）大环内酯类（除阿奇）克林克林SMZTMP利奈唑胺利奈唑胺Linezolid时间依赖性抗菌药（时间依赖性抗菌药（PAE短）短）PAE 不明显不明显C 5 MIC 杀菌速