抗生素治疗失败的原因分析.ppt

1、抗生素治疗失败的原因分析抗生素治疗失败的原因分析治疗失败治疗失败的定义治疗过程中死亡治疗过程中死亡治疗治疗72小时后仍有持续发热小时后仍有持续发热治疗治疗48小时后仍有持续菌血症小时后仍有持续菌血症影响抗生素疗效的因素影响抗生素疗效的因素致病菌致病菌宿主宿主药物药物诊断诊断原因一误将非感染性疾病判断为感染性疾病误将非感染性疾病判断为感染性疾病判断是否细菌感染判断是否细菌感染发热发热白细胞增高白细胞增高反应蛋白增高反应蛋白增高分泌物的性状分泌物的性状抗生素治疗失败的原因抗生素治疗失败的原因诊断错误诊断错误非感染性疾病非感染性疾病(CAP)肺梗塞肺梗塞左心功能不全左心功能不全肺水肿肺水肿间质性肺疾

2、病间质性肺疾病嗜酸粒细胞性肺炎嗜酸粒细胞性肺炎肺不张肺不张支气管肺癌支气管肺癌肿瘤肿瘤淋巴瘤淋巴瘤白血病白血病 肝癌肝癌 肾上腺肿瘤肾上腺肿瘤消化道肿瘤消化道肿瘤风湿性疾病风湿性疾病巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎 Stills 病病 红斑狼疮红斑狼疮 系统性血管炎系统性血管炎 颞动脉炎颞动脉炎肉芽肿病肉芽肿病药物热Antibiotics Atropine Antihistamines Aspirin 原因二选用的抗生素选用的抗生素未能覆盖致病菌未能覆盖致病菌抗生素治疗失败的原因抗生素治疗失败的原因药物未能覆盖致病菌药物未能覆盖致病菌二重或多重感染二重或多重感染特殊病原体感染特殊病原体感染TB不典型致

3、病菌不典型致病菌 肺炎支原体肺炎支原体 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 肺炎衣原体肺炎衣原体抗生素治疗失败的原因抗生素治疗失败的原因药物未能覆盖致病菌药物未能覆盖致病菌病毒病毒真菌真菌原虫原虫寄生虫寄生虫减少抗生素治疗失败，需要在使减少抗生素治疗失败，需要在使用抗生素前知道感染部位常见致用抗生素前知道感染部位常见致病菌的分布及药物敏感的情况。病菌的分布及药物敏感的情况。上呼吸道感染常见致病菌上呼吸道感染常见致病菌病毒病毒鼻病毒鼻病毒冠状病毒冠状病毒副流感病毒、流感病毒副流感病毒、流感病毒腺病毒腺病毒病毒病毒呼吸道合胞病毒和柯萨奇病毒呼吸道合胞病毒和柯萨奇病毒急性中耳炎的细菌分布急性中耳炎的细菌分布急性鼻

4、窦炎常见病原菌急性鼻窦炎常见病原菌治疗上呼吸道感染，首选判断是否已有细菌感染，选择抗生素需覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌支气管炎常见病原菌支气管炎常见病原菌CAP常见致病菌常见致病菌肺炎链球菌肺炎链球菌 20-60%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 3-10%口腔厌氧菌口腔厌氧菌 6-10%金葡菌金葡菌 3-5%其它其它G-杆菌杆菌 3-10%呼吸道病毒呼吸道病毒 2-15%嗜肺军团菌嗜肺军团菌 2-8%肺炎衣原体肺炎衣原体 5-17%卡他莫拉菌卡他莫拉菌 1-3%第二代头孢菌素第二代头孢菌素抗菌谱广抗菌谱广对肺炎链球菌及流感嗜血杆菌佳对肺炎链球菌及流感嗜血杆菌佳副作用少副作用少生物利用度高

5、生物利用度高组织浓度中组织浓度中新大环内酯新大环内酯组织浓度高组织浓度高服用方便服用方便付作用少付作用少不典型致病菌佳不典型致病菌佳年轻患者可首选用于年轻患者可首选用于CAP对流感嗜血杆菌差对流感嗜血杆菌差肺炎链球菌耐药率高肺炎链球菌耐药率高喹诺酮类喹诺酮类抗菌谱广抗菌谱广组织浓度高组织浓度高服用方便服用方便对肺炎链球菌差对肺炎链球菌差付副作用多付副作用多小孩孕妇禁用小孩孕妇禁用影响药物因素多影响药物因素多抗菌能力较弱抗菌能力较弱药物选择不当是抗生素治疗失败药物选择不当是抗生素治疗失败的重要原因的重要原因呼吸机相关呼吸机相关HAPHAP患者死亡率的相关因素患者死亡率的相关因素变量变量 高危情况

6、之种类高危情况之种类 相关相关OROR值值 95%95%可信区间可信区间 P P值值潜在疾病潜在疾病UF/RFUF/RF 8.84 3.62-22.22 0.0018 8.84 3.62-22.22 0.0018急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭是是 11.94 4.75-3011.94 4.75-30 0.0065 0.0065恶化恶化休克休克存在存在 2.83 1.41-6.782.83 1.41-6.78 0.016 0.016抗生素治疗抗生素治疗不恰当不恰当 5.81 2.70-12.48 0.025.81 2.70-12.48 0.02ICUICU非心脏手术非心脏手术 3.36 1.70-6.

7、713.36 1.70-6.71 0.06 0.06UF=UF=最终结局为死亡的潜在疾病；最终结局为死亡的潜在疾病；RF=RF=迅速引起死亡的潜在疾病；迅速引起死亡的潜在疾病；ARFARF急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭Adapted from Torres A et al Am Rev Respir Dis 1990;142:523-528.一项前瞻性研究：Independent Risk Factors for Hospital Mortality*Includes logistic regression model,where hospital mortality is the dependen

8、t outcome varible and the study population was the entire patient cohort(n=2000).+AOR=adjusted odds ratio.不适当抗生素治疗增加不适当抗生素治疗增加ICUICU感染肺炎病死率感染肺炎病死率P=0.03850 05 51010151520202525适当治疗(n=284)不适当治疗(n=146)死亡率死亡率%16.224.7Adapted from Alvarez-Lerma F et al Intensive Care Med 1996;22:387-394.一项前瞻性单中心队列研究在免疫功

9、能正常患者中进行的一项前瞻性研究：用广谱抗生素治疗重症用广谱抗生素治疗重症CAP的疗效的疗效65.9%6.3%12.7%14.8%15.7%5.2%47.3%31.5%85%治愈68%0 02020404060608080广谱抗生素广谱抗生素*治疗治疗 (n=47)其他其他*治疗治疗 (n=19)初治的治愈率初治的治愈率根据培养结果更改治疗方案后的治愈率根据培养结果更改治疗方案后的治愈率 治疗失败后更改治疗方案后的治愈率治疗失败后更改治疗方案后的治愈率病死率病死率*红霉素红霉素+妥布霉素或头孢孟多妥布霉素或头孢孟多*大多数为大多数为-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素Adapted from Pac

10、hon J et al Am Rev Respir Dis 1990;142:369-373.社区获得性肺炎常不被覆盖的致病菌社区获得性肺炎常不被覆盖的致病菌MRSA耐三代头孢的耐三代头孢的GNB真菌真菌耐其他抗生素的耐其他抗生素的GNB部分部分GPB军团菌军团菌Classification of Inadequate Antimicrobial Treatmen*医院及医院及ICU获得性肺炎不易被覆盖的致病菌获得性肺炎不易被覆盖的致病菌耐三代头孢的耐三代头孢的GNB耐其他抗生素的耐其他抗生素的GNBMRSA部分部分GPB OSSA=oxacillin-sensitive S aureus;G

11、NS=coagulase-negative Staphylococci.+Includes ceftriaxone and ceftazidime.+Other antibiotics inluded:ampicillin-sulbactam(n=2),cefazolin(n=2),ampicillin(n=1)oxacillin(n=1),and pip/taz(n=1).Otherantibiotics:cefazolin(n=6),pipercillintaz(n=3),imipenem(n=2),mezlocillin(n=2),ciprofloxacin(n=2),cefepime

12、(n=2),ampicillin(n=1),oxacillin(n=1),aminglycoside(n=1),trimethoprim-sulfamethoxazole(n=1)ICUICU感染肺炎的不能被抗生素初治方案覆盖的致病菌感染肺炎的不能被抗生素初治方案覆盖的致病菌分离微生物名称分离微生物名称总株数总株数抗生素使用恰当抗生素使用恰当抗生素使用不当抗生素使用不当抗生素不能抗生素不能 （株数）（株数）（株数）（株数）（覆盖菌株（覆盖菌株%）绿脓杆菌绿脓杆菌174174 110 110 64 36.8 64 36.8金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌102102 72 72 30 29.4 30

13、 29.4不动杆菌属不动杆菌属 5656 28 28 2828 50.0 50.0克雷伯杆菌属克雷伯杆菌属 2121 19 19 2 9.5 2 9.5肺炎链球菌肺炎链球菌 2121 18 18 3 3 14.3 14.3流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 2121 20 20 1 4.8 1 4.8大肠杆菌大肠杆菌 1616 12 12 4 4 25.0 25.0肠杆菌属肠杆菌属 1616 8 8 8 8 50.0 50.0奇异变形杆菌奇异变形杆菌 1515 11 11 4 4 26.7 26.7粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌 1414 9 9 5 5 35.7 35.7Adapted from Alvar

14、ez-Lerma F et al Intersive Care Med.1996;22:387-394.一项为期一年的前瞻性、多中心研究原因三细菌对抗生素的耐药细菌对抗生素的耐药多重耐药阳性球菌多重耐药阳性球菌MRSAMRSA凝固酶阴性葡萄球菌（凝固酶阴性葡萄球菌（CNSCNS）MRSEMRSE 甲氧西林耐药溶血性葡萄球菌甲氧西林耐药溶血性葡萄球菌青霉素耐药肺炎链球菌（青霉素耐药肺炎链球菌（PRSPPRSP）万古霉素耐药肠球菌（万古霉素耐药肠球菌（VREVRE）万古霉素中介金葡菌万古霉素中介金葡菌多重耐药阳性球菌多重耐药阳性球菌红霉素耐药红霉素耐药-溶血性链球菌溶血性链球菌红霉素耐药化脓性链球

15、菌红霉素耐药化脓性链球菌耐大环内酯类耐大环内酯类-林可霉素类林可霉素类-链阳霉素链阳霉素B B的化脓性链球菌（的化脓性链球菌（MLSBMLSB耐药）耐药）耐大环内酯类耐大环内酯类-林可霉素类林可霉素类-链阳霉素链阳霉素B B的的-溶血性链球菌溶血性链球菌常见的耐药革兰阴性菌常见的耐药革兰阴性菌大肠杆菌和肺炎克雷伯菌大肠杆菌和肺炎克雷伯菌-2001年，累计有年，累计有150种以上的超广谱种以上的超广谱-内酰内酰胺酶（胺酶（ESBL）绿脓杆菌绿脓杆菌-对抗生素高度多重内源性耐药机制对抗生素高度多重内源性耐药机制-死亡率最高死亡率最高肠杆菌肠杆菌-易发生易发生AmpD基因突变，应用头孢菌素后，基因突

16、变，应用头孢菌素后，产生大量的产生大量的Bush I型型-内酰胺酶导致耐药内酰胺酶导致耐药不充分初始治疗患者更改抗生素的原因不充分初始治疗患者更改抗生素的原因MRSA=MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌Adapted from Kollef MH,Ward S Chest 1998;113(2):412-420.一项前瞻性单中心队列研究耐氨基糖甙类、耐氨基糖甙类、环丙沙星和环丙沙星和亚胺培南的亚胺培南的革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌10100 02 24 46 68 8N=4423975耐耐3 3代头孢菌素代头孢菌素的革兰阴性杆菌的革兰阴性杆菌 需覆盖需覆盖MRSAMRSA加用万古霉素加用万古霉素需抗真菌需抗真菌/病毒治疗病毒治疗1212141416161818202022222424患者例数第第 三三 代头孢菌素代头孢菌素过度使用后过度使用后 的的选择作用选择作用G-G-G+G+产产 ESBLESBL 的的大肠杆菌，肺炎克雷大肠杆菌，肺炎克雷伯菌伯 等等高产高产 AMP CAMP C 酶酶的的肠杆菌属菌，枸橼肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙雷氏菌等酸菌，沙雷氏菌等MRSAM