抗心律失常药物治疗建议.ppt

1、抗心律失常药物分类类别类别作用通道作用通道APDAPD或或常用代表药物常用代表药物和受体和受体QTQT间期间期IaIa阻滞阻滞I INaNa+延长延长+奎尼丁、普鲁卡因胺奎尼丁、普鲁卡因胺IbIb阻滞阻滞I INaNa缩短缩短+利多卡因、苯妥英、美西律、利多卡因、苯妥英、美西律、IcIc阻滞阻滞I INaNa+不变不变普罗帕酮、普罗帕酮、阻滞阻滞 11不变不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞阻滞IkrIkr、IksIks延长延长+胺碘酮、胺碘酮、阻滞阻滞I Ica-Lca-L不变不变维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓其他其他开放开放I IKK缩短缩短+腺苷腺苷阻滞

2、阻滞MM22缩短缩短+托品托品阻滞阻滞Na/KNa/K泵泵缩短缩短+地高辛地高辛b 类 药 物利多卡因l l仅用于室性心律失常l l负荷量1mg/kg/3-5min iVl l维持量1-2mg/minl l1h最大量200-300mgl l应用24-48h后半衰期延长l l毒性反应b 类 药 物美西律l l起始剂量100-150mg1次/8hl l有效浓度与毒性血浓度接近l l毒性反应：NS消化道反应c 类 药 物普罗帕酮l l室上性、室性心律失常l l口服：初始剂量150mg1次/8h3-4天后200mg1次/8h最大剂量200mg1次/6hl l静注1-2mg/kg10mg/min单次14

3、0mgl l副作用：室内传导障碍、负性肌力其他受体阻滞剂u控制AF、Af心室率u减少房早、室早u减少VT复发u美托洛尔25mg 2次/d 普萘洛尔10mg 3次/d 阿替洛尔12.5-25mg 3次/d 类 药 物 类 药 物胺碘酮l l室上性、室性心律失常l l用于器质性心脏病心功不全l l静注负荷量150mg/10min10-15min后可重复l l静注维持量1-1.5mg/min/6hl l24h1.2g 类 药 物维拉帕米l l控制Af、AF心室率，减慢窦律l l口服：80-120mg 1次/8h 160mg 1次/8hl l静注：终止室上速 5-10mg/5-10min5mg/5mi

4、n 类 药 物地尔硫卓l l用于控制Af、AF的心室律减慢窦速l l静注负荷量15-25mg（0.25mg/kg）首剂心室率控制不满意15min后再给负荷量l l副作用：低血压其它类药物腺苷l用于终止室上速，可用器质性心脏病l10mg/2Siv2内无反应15mg/2Sivl副作用：窦停、AVB其它类药物 洋地黄类l l用于终止SVT或控制快速Af心室率l l西地兰0.4-0.8mg iv 24h1.2mgl l地高辛0.125-0.25mg/dl l对交感N时心室率不满意心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗导管射频消融导管射频消融导管射频消融导管射频消融机制：机制：机制：机制：(1)(1)

5、阻断引起心动过速的折返环路，阻断引起心动过速的折返环路，阻断引起心动过速的折返环路，阻断引起心动过速的折返环路，如房室旁路、房室结的慢径、峡部依赖性心如房室旁路、房室结的慢径、峡部依赖性心如房室旁路、房室结的慢径、峡部依赖性心如房室旁路、房室结的慢径、峡部依赖性心房扑动的峡部及心肌梗塞后室性心动过速的房扑动的峡部及心肌梗塞后室性心动过速的房扑动的峡部及心肌梗塞后室性心动过速的房扑动的峡部及心肌梗塞后室性心动过速的缓慢传导区等；缓慢传导区等；缓慢传导区等；缓慢传导区等；(2)(2)消除异位兴奋灶，如自消除异位兴奋灶，如自消除异位兴奋灶，如自消除异位兴奋灶，如自律性增高的房性心动过速和右室流出道室

6、早律性增高的房性心动过速和右室流出道室早律性增高的房性心动过速和右室流出道室早律性增高的房性心动过速和右室流出道室早或室速等。或室速等。或室速等。或室速等。心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗u一、房室旁路的射频消融一、房室旁路的射频消融消融左侧旁路在二尖瓣环的心室侧：消融右侧旁路在三尖瓣环的心房侧。左侧房室旁路消融成功率高于右侧，可达97%甚或100%。心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗u二、房室结折返性心动过速二、房室结折返性心动过速（AVNRT）的射频消融）的射频消融临床上常见的为慢快型(常见型)，占95%，消融部位多在慢径，只有在慢径消融失败时才考虑消融快径。AVNRT消融的

7、主要并发症为III度房室传导阻滞心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗u三、房性心动过速射频消融三、房性心动过速射频消融房速射频消融适应证为抗心律失常药物无效或病人不能耐受药物或不愿长期服药者。房速射频消融的总成功率为75%左右。心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗uu四、心房扑动的射频消融四、心房扑动的射频消融一般认为房扑为心房内的1个或多个大折返激动所致。I型房扑心房激动顺序多呈逆钟向，少数呈顺钟向。目前只有I型房扑射频消融成功率高，房扑消融成功率约8090%，复发后可再次消融。心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗u五、射频消融治疗心房颤动五、射频消融治疗心房颤动房颤消融方法学演

8、变包括：仿迷宫线形消融肺静脉及肺静脉外局灶点消融围绕肺静脉口周围的线性消融，环绕肺静脉的左房线性消融，成功率文献报道可高达90%。心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗六、室性心动过速的射频导管六、室性心动过速的射频导管消融消融室速消融的有效率与室速的类型相关，如无结构性心脏病的特发性室速以及束支折返性室速消融成功率较高，但对于器质性心脏病室速射频消融成功率低。心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗uu体外电复律和电除颤体外电复律和电除颤电除颤是目前治疗室颤的唯一有效电除颤是目前治疗室颤的唯一有效方法。电除颤和电复律的机制为将一定方法。电除颤和电复律的机制为将一定强度的电流通过心脏，使心脏

9、全部或绝强度的电流通过心脏，使心脏全部或绝大部分心肌纤维在瞬间立即去极化，造大部分心肌纤维在瞬间立即去极化，造成心脏短暂停搏，然后由窦房结或心脏成心脏短暂停搏，然后由窦房结或心脏其它自律性高的起搏点重新主导心脏节其它自律性高的起搏点重新主导心脏节律。电复律与电除颤不同，前者放电需律。电复律与电除颤不同，前者放电需要和要和R R波同步，如电复律在心室的易损波同步，如电复律在心室的易损期放电可能导致室颤。期放电可能导致室颤。心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗uu（一）心脏电复律的类型（一）心脏电复律的类型uu11按电复律时发放的脉冲电流是否与心按电复律时发放的脉冲电流是否与心电图电图RR波同

10、步（以波同步（以RR波末触发放电），分波末触发放电），分为同步电复律与非同步电复律。前者主要为同步电复律与非同步电复律。前者主要用于心动过速、心房颤动和心房扑动的复用于心动过速、心房颤动和心房扑动的复律，后者主要用于心室颤动和心室扑动的律，后者主要用于心室颤动和心室扑动的复律。复律。uu 2 2按电复律时电极板安放部位不同，分按电复律时电极板安放部位不同，分为胸外电复律和胸内电复律。以前者较常为胸外电复律和胸内电复律。以前者较常用，后者包括经食管内低能电复律、经电用，后者包括经食管内低能电复律、经电极导管心脏内电复律、直接心脏外膜电复极导管心脏内电复律、直接心脏外膜电复律和植入式自动心脏复律律

11、和植入式自动心脏复律-除颤器除颤器心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗（二）心脏电复律的适应证uu11心室颤动与心室扑动；心室颤动与心室扑动；uu 22已驱除病因、药物治疗无效或血流动已驱除病因、药物治疗无效或血流动力学不稳定的心房颤动和心房扑动力学不稳定的心房颤动和心房扑动uu33药物和其他方法治疗无效或伴显著血药物和其他方法治疗无效或伴显著血流动力学障碍的室性和室上性心动过速；流动力学障碍的室性和室上性心动过速；uu44性质未明、治疗困难和病情危重的快性质未明、治疗困难和病情危重的快速性心律失常等。速性心律失常等。心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗（三）心脏电复律的禁忌证需紧急电

12、复律者一般无禁忌证需紧急电复律者一般无禁忌证择期电复律者有以下禁忌证：择期电复律者有以下禁忌证：心律失常心律失常伴心腔内有附壁血栓或伴心腔内有附壁血栓或22个月内发生栓塞事个月内发生栓塞事件者；件者；病态窦房结综合征慢病态窦房结综合征慢-快综合征型快综合征型或心房颤动伴高度或完全性房室传导阻滞；或心房颤动伴高度或完全性房室传导阻滞；洋地黄中毒、风湿活动或重度低血钾等洋地黄中毒、风湿活动或重度低血钾等电解质紊乱所致心律失常；电解质紊乱所致心律失常；持续性心房持续性心房颤动病史超过颤动病史超过2525年，心脏（尤其是左心房）年，心脏（尤其是左心房）显著增大者或心房颤动的直接病因尚未治愈，显著增大者

13、或心房颤动的直接病因尚未治愈，如严重的二尖瓣狭窄、甲状腺功能亢进症等。如严重的二尖瓣狭窄、甲状腺功能亢进症等。心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗（四）心脏电复律的并发症心脏电复律的并发症有：心脏电复律的并发症有：心律失常：可出现一过性期前收缩、逸搏、心律失常：可出现一过性期前收缩、逸搏、窦性停搏，少数患者可发生室性心动过速或窦性停搏，少数患者可发生室性心动过速或心室颤动，此时需再次进行电复律。心室颤动，此时需再次进行电复律。心肌损伤：可有一过性心肌酶谱升高和心肌损伤：可有一过性心肌酶谱升高和STST段改变。段改变。皮肤灼伤：与操作时电极板未压紧皮肤有关皮肤灼伤：与操作时电极板未压紧皮肤有

14、关 栓塞事件、急性肺水肿和发热等。栓塞事件、急性肺水肿和发热等。心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗心内转复除颤器（心内转复除颤器（ICD）心内转复除颤器为集抗心动过缓、电复律和电除颤为一体的植入性装置，不可逆性室性心动过速，心室扑动和心室颤动，为ICD治疗主要适应症。如若心动过速不伴有血流动力学障碍，ICD可通过ATP功能终止心动过速，而不需行除颤治疗。心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗心脏起搏治疗缓慢性心律失常心脏起搏治疗缓慢性心律失常植入性心脏起搏器治疗的适应证主要植入性心脏起搏器治疗的适应证主要是是“症状性心动过缓症状性心动过缓”。如一过性晕厥、。如一过性晕厥、近似晕厥、头晕

15、、黑朦等；但近似晕厥、头晕、黑朦等；但VVIVVI为非生理为非生理性起搏，因而可引起起搏性心肌病，可加性起搏，因而可引起起搏性心肌病，可加速房颤的过早发生。双腔（速房颤的过早发生。双腔（DDDDDD）起搏并）起搏并非理想的生理性起搏，而仅为生理性顺序非理想的生理性起搏，而仅为生理性顺序起搏。由于其右心室起搏部位在右心尖部，起搏。由于其右心室起搏部位在右心尖部，与左室收缩不同步，仍可导致起搏性心肌与左室收缩不同步，仍可导致起搏性心肌病。新近的临床研究证实，病。新近的临床研究证实，DDDDDD起搏与起搏与VVIVVI起搏死亡率相近，唯独前者房颤的发生率起搏死亡率相近，唯独前者房颤的发生率低。低。心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗快速性心律失常的外科手术治疗快速性心律失常的外科手术治疗外科手术治疗快速性心律失常的机制：切除异位兴奋灶或应用物理等方法对术后心动过速生成、维持与传播的组织。