建立以“患者为中心”的护理质量管理体系.ppt

1、建立以建立以“患者为中心患者为中心”的的 护理质量管理体系护理质量管理体系 如何落实如何落实三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准（2011版）版）河北省护理质量管理与控制中心河北省护理质量管理与控制中心河北省护理学会河北省护理学会 高荣花高荣花主要内容主要内容 第一部分：第一部分：三级综合医院评审标准实三级综合医院评审标准实施细则（施细则（2011年版）年版）内容内容 第二部分：落实第二部分：落实细则细则应该注意的事应该注意的事项项1.国家对医院的管理步入正规国家对医院的管理步入正规n卫生部连发文件卫生部连发文件,规范对医院的管理规范对医院的管理 2011年年三级综合医院评审标准（三级综合

2、医院评审标准（2011年版）年版）（4月月18日）日）医院评审暂行办法医院评审暂行办法（9月月21日）日）三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）年版）（12月月25日）日）20122012年年 二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（2012年版）年版）二级综合医院评审标准实施细则（二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）年版）2.通过医院评审评价工作，促进医院实通过医院评审评价工作，促进医院实现现“三个转变三个转变”和和“三个提高三个提高”n“三个转变”在发展方式上，要由规模扩张型转向在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型质量效益型；在管理模式

3、上，要从粗放的行政化管理转向在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息精细的信息化管理；化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩扩大分配，提高医务人员收入水平。大分配，提高医务人员收入水平。n “三个提高”提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。务人员积极性。3.2011年

4、版的三级综合医院评审标准与三级综合医院评审标准实施细则内容 2011年版的三级综合医院评审标准（以下简称标准）和三级综合医院评审标准实施细则（以下简称 细则（2011年版）为配套文件。覆盖医院全面管理及医疗服务全过程，共设置7章73节378条标准与监测指标。除了基本标准以外，结合公立医院改革重点工作，将部分医疗安全与患者权益的重点标准设置为核心条款，共计48项（“”标注）。医院评审标准结果表达ABCD优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进有持续改进成效良好成效良好有监管有监管有结果有结果有机制有机制能有效执行能有效执行仅有制度、规章、仅有制度、规章、流程，未执行流程，未执行PDCAPD

5、CPDP或无或无遵循遵循PDCA循环原理，分成循环原理，分成“C”、“B”、“A”三个层次来体现，逐步递增。三个层次来体现，逐步递增。医院评审达标要求项目基本标准基本标准核心标准核心标准C级级B级级A级级C级级B级级A级级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%评价标准评价标准 中与护理管理有关的条款中与护理管理有关的条款 章章基本标准条款基本标准条款核心标准条款核心标准条款()总数总数与护理与护理有关有关总数总数与护理与护理有关有关第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 33款款442第二章第二章 医院服务医院服务 38551第三章第三章 患者

6、安全患者安全 261343第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 37946272第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 535362第六章第六章 医院管理医院管理 107761总计总计6361284811第七章 36条监测指标 第五章第五章 护理管理与质量持续改进概述护理管理与质量持续改进概述n一、一、确立确立护理管理组织护理管理组织体系体系n二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理n三、临床护理三、临床护理质量质量管理管理与改进与改进n四、护理安全管理四、护理安全管理n五五、特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测一、一、确立确立

7、护理管理组织护理管理组织体系体系5.1.1 院领导履行对护理工作院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。支持，具体措施落实到位。（2）5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。织管理体系，对护理工作实施目标管理。5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。和年度总结。标准内容标准内容1.建立建立护理护理组织组织管理体系管理体系，实施目标

8、管实施目标管理理；2.配置各层次护理管理岗位和人员配置各层次护理管理岗位和人员，明明确岗位职责确岗位职责；3.护理管理体系达到有效运行。护理管理体系达到有效运行。标准落实标准落实1.制定护理工作制定护理工作中长期规划、年度计划中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致；与医院总体规划和护理发展方向一致；2.保障规划，保障规划，计划的落实；计划的落实；3.有有对规划和计划落实情况的追踪分析对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。持续改进护理工作。一、一、确立确立护理管理组织护理管理组织体系体系5.1.2 执行三级（医院执行三级（医院-科室科室-病病区）护理管理组织体系，逐区

9、）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，步建立护理垂直管理体系，按照按照护士条例护士条例的规定，的规定，实施护理管理工作。实施护理管理工作。（2）5.1.2.1执行三级（医院执行三级（医院-科室科室-病区）护理病区）护理管理组织体系。管理组织体系。5.1.2.2按照按照护士条例护士条例的规定的规定，实施护实施护理管理工作。理管理工作。标准内容标准内容1.建立护理垂直管理体系的工作方案，建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行逐步实行三级三级护理管理；护理管理；2.护理管理护理管理组织体系完善，有效运行；组织体系完善，有效运行；3.建立与相关科室及职能部门建立与相关科室及职能部门 协调机制

10、。协调机制。标准落实标准落实1.制定相关制度，制定相关制度，实施制度管理；实施制度管理；2.依法执行护理人员准入管理；依法执行护理人员准入管理；3主管部门对主管部门对护士条例护士条例执行及制执行及制度落实情况的监督检查；度落实情况的监督检查；4并并对落实情况进行追踪与成效评价，对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。有持续改进。一、一、确立确立护理管理组织护理管理组织体系体系 5.1.3 实施护理人员分级管理实施护理人员分级管理，落实责任制，明确临床护理落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理供全面、全程的责任制护理措施。措施。（1）5

11、.1.3.1 实施护理人员分级管理实施护理人员分级管理，落实岗位责，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。任制，明确临床护理内涵及工作规范。标准内容标准内容【C】1.实施护理人员分级管理，实施护理人员分级管理，制定与落实制定与落实护理岗位职责。护理岗位职责。2.护理人员知晓护理人员知晓本部门、本岗位的职责本部门、本岗位的职责要求。要求。3.有统一管理的护有统一管理的护理人员分级管理档案理人员分级管理档案。【B】1.护理护理工作规范工作规范并有效执行并有效执行。2.科室能定期自查、分析、整改。科室能定期自查、分析、整改。3.主管部门履行监管职责，主管部门履行监管职责，有定期监管有定期监管检

12、查的结果反馈和整改意见检查的结果反馈和整改意见。【A】分级管理落实有效，护理工作持分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。续改进有成效。标准落实标准落实一、一、确立确立护理管理组织护理管理组织体系体系 5.1.4 实行护理目标管理责实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制有相应的监督与协调机制。（5）5.1.4.1 实行护理目标管理责任制实行护理目标管理责任制、岗位岗位职责明确职责明确。5.1.4.2 落实护理常规、操作规程等，有落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制相应的监督与协调机制。标

13、准内容标准内容【C】1.有有全院护理管理目标及各项护理标准全院护理管理目标及各项护理标准并实施。并实施。2.相关人员知晓相关人员知晓上述内容并履行职责。上述内容并履行职责。【B】1.科护士长负责科护士长负责落实落实本科护理管理目标及本科护理管理目标及并按标并按标准实施准实施护理护理理理管理管理。2.主管部门主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。【A】对对护理管理目标及各项护理标准护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪落实情况有追踪和成效评价，有和成效评价，有持续改进持续改

14、进。标准落实标准落实【C】1.有护理常规有护理常规和和操作规范操作规范并及时修订并及时修订。2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训全输血等制度）和岗位职责有培训、考核、考核。3.相关相关护理人员掌握上述内容并执行护理人员掌握上述内容并执行。【B】1.护理单护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。落实情况有自查、分析、反馈及整改。2.主主管部门管部门履履行监管行监管职职责责，有定期检查有定期检查、分析、反馈，、分析、反馈，有改进措施。有改进措施。

15、【A】护理常规、操作规程、护护理常规、操作规程、护理核心制度理核心制度落实好，持续落实好，持续改进有成效。改进有成效。一、一、确立确立护理管理组织护理管理组织体系体系5.1.4.3护理单元有专科护理常护理单元有专科护理常规，具有专业性规，具有专业性、适用适用性。性。5.1.4.4能提供体现适时修订并能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法修订部分均遵守相关法律、法规和规章。律、法规和规章。5.1.4.5定期开展护理管理制度定期开展护理管理制度的培训，有培训记录的培训，有培训记录。标准内容标准内容【C】1.各护理单元各护理单元有有能体现能体现专业性和适

16、用性的专科护理常规专业性和适用性的专科护理常规。2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。【B】在实施专科护理常规过程中，定期在实施专科护理常规过程中，定期补充、补充、修改修改与与完善。完善。【A】1.专科护理落实好。专科护理落实好。2.对对开展开展的的新项目、新技术新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。有相应的专科护理常规补充和完善。标准落实标准落实【C】1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序与程序 2.修订后的文件，有试行修订后的文件，有试行修改修改批准批准培训培训执行的程序。执行的程序。并有修订标识。并有修订标识。【B】1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护理护理人员知晓修订后的相关制度。人员知晓修订后的相关制度。【A】对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。【C】1.有有护理管理制度培训护理管理制度培训计划并落实。计划并落实。2.护理护理人员掌握相关人员掌握相关护理管理制度护理