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1、手足口病诊疗指南（2010年版）培训年版）培训深圳市儿童医院 何颜霞主要内容主要内容n n简介手足口病诊疗指南（2010版）n n重症手足口病（EV71感染）的识别n n重症手足口病的救治n nEV71感染危重症临床分析手足口病的定义手足口病的定义n n肠道病毒（以柯萨奇肠道病毒（以柯萨奇A A组组1616型（型（CoxA16CoxA16）、）、肠道病毒肠道病毒7171型型(EV71)(EV71)多见）引起的急性传染多见）引起的急性传染病病 n n多发生于学龄前儿童，尤以多发生于学龄前儿童，尤以3 3岁以下年龄组发岁以下年龄组发病率最高病率最高n n病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消病人和

2、隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播化道、呼吸道和密切接触等途径传播n n主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿源性肺水肿临床表现临床表现n n增添 潜伏期：多为潜伏期：多为2-102-10天，平均天，平均3-53-5天。天。部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅部分病例皮疹不典型，如：单

3、一部位或仅表现为斑、丘疹。表现为斑、丘疹。少数病例（尤其是小于少数病例（尤其是小于3 3岁者）病情进展岁者）病情进展迅速，在发病迅速，在发病1-51-5天天天天 左右出现脑膜炎、脑左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。普通病例临床表现普通病例临床表现n n急性起病，发热，口腔粘膜疱疹，手、足和臀部斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。n n可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。n n部分病例仅

4、表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。手、足、口手、足、口HMFD的典型皮疹表现的典型皮疹表现重症病例表现重症病例表现 n n神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性 吞咽困难、上气道梗阻、眼神惊恐、面瘫重症病例表现重症病例表现 n n呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音 n n循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细

5、血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降 重症多数皮疹少、末梢循环不良神经源性肺水肿实验室检查实验室检查n n血常规：危重者白细胞计数可明显升高血常规：危重者白细胞计数可明显升高n n血生化检查：部分病例可有轻度血生化检查：部分病例可有轻度ALTALT、ASTAST、CK-MBCK-MB）升高，危重者可有）升高，危重者可有cTnIcTnI、血糖升高。、血糖升高。CRPCRP一般不升高。乳酸水平升高。一般不升高。乳酸水平升高。n n血气分析：呼吸系统受累时低氧、高碳酸、血气分析：呼吸系统受累时低氧、高碳酸、酸中毒酸中毒n n脑脊液检查：压力、蛋白、细胞数改变、余

6、脑脊液检查：压力、蛋白、细胞数改变、余正常正常n n病原学检查：咽、气道分泌物、疱疹液、粪病原学检查：咽、气道分泌物、疱疹液、粪便便n n血清学检查：急性期与恢复期病毒中和抗体血清学检查：急性期与恢复期病毒中和抗体4 4倍以上的升高倍以上的升高 物理检查物理检查n n胸胸X线检查：肺水肿时双或单侧纹理增线检查：肺水肿时双或单侧纹理增多，网格状、斑片状阴影多，网格状、斑片状阴影 n n磁共振：磁共振：NS受累者可有异常，脑干、受累者可有异常，脑干、脊髓灰质损害为主。脊髓灰质损害为主。n n脑电图：弥漫性慢波，少数可出现棘脑电图：弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波（尖）慢波 n n心电图：无特异性

7、，可见窦性心动过速心电图：无特异性，可见窦性心动过速或过缓，或过缓，Q-T间期延长，间期延长，ST-T改变改变 诊断标准临床诊断病例1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热，极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断n n无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病诊断标准确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。n n肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。n n分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。n n急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引

8、起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。诊断标准临床分类n n普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。伴发热。n n重症病例：重症病例：（1 1）重型：出现神经系统受累表现）重型：出现神经系统受累表现（2 2）危重型：出现下列情况之一者）危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝频繁抽搐、昏迷、脑疝 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等音等 休克等循环功能不全表现休克等循环功能不全表现鉴别诊断鉴别诊断 n n其他儿童发疹性疾病：丘疹性荨麻疹、水痘、其他儿童发疹性疾病：丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿

9、急疹、带状疱疹以及风疹不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等等 n n其他病毒所致脑炎或脑膜炎：单纯疱疹病毒、其他病毒所致脑炎或脑膜炎：单纯疱疹病毒、CMVCMV、EBEB病毒、呼吸道病毒等引起的脑炎、病毒、呼吸道病毒等引起的脑炎、脑膜炎脑膜炎 n n脊髓灰质炎：热型、病程不同脊髓灰质炎：热型、病程不同 n n肺炎：症状、体征、胸片不同，一般无皮疹肺炎：症状、体征、胸片不同，一般无皮疹 n n暴发性心肌炎：无皮疹，有严重心律失常、暴发性心肌炎：无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏谱多有明显升

10、高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢扩大，心功能异常恢复较慢 重症病例早期识别重症病例早期识别n n具有以下特征，尤其具有以下特征，尤其3 3岁以下的患者，有可能岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。好救治工作。n n持续高热不退。持续高热不退。n n精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。n n呼吸、心率增快。呼吸、心率增快。n n出冷汗、末梢循环不良。出冷汗、末梢循环不良。n n高血压。高血压。n n

11、外周血白细胞计数明显增高。外周血白细胞计数明显增高。n n高血糖。高血糖。处置流程处置流程n n临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。n n普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。n n重型病例应住院治疗。n n危重型病例及时收入ICU救治。n n收治医院应具备相应的处置能力！治疗治疗 n n普通病例普通病例 n n重症病例重症病例 神经系统受累治疗 呼吸、循环衰竭治疗 恢复期治疗 n n中医治疗中医治疗辨证论治（略）辨证论治（略）神经系统受累治疗神经系统受累治疗n n控制颅内高压：限制入量，使用甘露醇，必要时加用速尿n n酌情应用糖皮质激素 n n酌情

12、应用静脉注射免疫球蛋白n n其他对症治疗：降温、镇静、止惊。n n严密观察病情变化，密切监护n n有尿潴留时应导尿，禁止压迫膀胱排尿以防诱发脑疝甘露醇剂量甘露醇剂量n n每次0.5-1.0g/kgn n每4-8小时一次n n20-30分钟快速静脉注射n n根据病情调整给药间隔时间及剂量。糖皮质激素糖皮质激素剂量剂量n n甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙 1 1 2mg/(kg2mg/(kg d)d)n n氢化可的松氢化可的松 3 3 5mg/(kg5mg/(kg d)d)n n地塞米松地塞米松 0.2 0.2 0.5mg/(kg0.5mg/(kg d)d)n n病情稳定后，尽早减量或停用病情稳定后，尽

13、早减量或停用n n个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量n n甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙10 10 20mg/(kg20mg/(kg d)d)（单次（单次最大剂量不超过最大剂量不超过1g1g）n n地塞米松地塞米松 0.5 0.5 1.0mg/(kg1.0mg/(kg d)d)n n连用连用 2 2 3 3天天丙种丙种球蛋白球蛋白剂量剂量总量总量 2g/kg2g/kg，分，分2 25 5天给予天给予呼吸、循环衰竭治疗呼吸、循环衰竭治疗 n n保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧 n n确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、

14、心率、血压和血氧饱和度血压和血氧饱和度n n呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气械通气 n n在维持血压稳定的情况下，限制液体入量在维持血压稳定的情况下，限制液体入量 （有条件者根据中心静脉压、心功能、有创（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）动脉压监测调整液量）n n头肩抬高头肩抬高15-3015-30度，保持中立位；留置胃管、度，保持中立位；留置胃管、导尿管导尿管 呼吸、循环衰竭治疗呼吸、循环衰竭治疗n n药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗 n n保护重要脏器功能，维持

15、内环境的稳定。n n监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。n n抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。n n继发感染时给予抗生素治疗。机械通气机械通气n n建议呼吸机初调参数建议呼吸机初调参数 吸入氧浓度吸入氧浓度80%-100%80%-100%PIP 20-30cmH2OPIP 20-30cmH2O PEEP 4-8cmH2OPEEP 4-8cmH2O f 20-40f 20-40次次/分分 潮气量潮气量6-8ml/kg6-8ml/kg左右左右n n根据血气、根据血气、X X线胸片结果随时调整呼吸机参数线胸片结果随时调整呼吸机参数n n适当给予镇静、镇痛适当给予镇静、镇痛 n n如有

16、肺水肿、肺出血表现，应增加如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEPPEEP，不，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作作重症病例的治疗重症病例的治疗n n增改适当给予镇静、镇痛。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEPPEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。理操作。继发感染时给予抗生素治疗。继发感染时给予抗生素治疗。米力农的药理作用和用法米力农的药理作用和用法n n磷酸二酯酶抑制剂，兼有正性肌力作用磷酸二酯酶抑制剂，兼有正性肌力作用和血管扩张作用和血管扩张作用 n n文献报道降低感染文献报道降低感染EV71EV71的肺水肿患儿病的肺水肿患儿病死率（死率（92.392.336.436.4）n n负荷量：负荷量：37.537.550g/kg iv50g/kg iv（101030min30min）n n维持量：维持量：0.250.250.75g/(kg.min)0.75g/(kg.min)n n当循环好转后可逐渐减停当循环好转后可逐渐减停n n总疗程一般为