手术室DVT的预防.ppt

1、深静脉血栓的预防深静脉血栓的预防2014.011.DVT的概念的概念2.DVT形成原因形成原因3.DVT的预防的预防4.4.手术外科手术外科DVT的预防的预防5.5.物理预防的机理物理预防的机理6.6.物理预防优势物理预防优势7.7.规范治疗与指南规范治疗与指南深静脉血栓的预防深静脉血栓（DVT）：是指静脉血液在某些因素的作用下凝固了，形成血块后堵住了血管，造成血流不通畅。肺栓塞（PE）：其主要来源于深静脉血栓的形成，故肺血栓拴塞多为深静脉血栓形成的并发症。当栓塞后产生严重血供障碍时，肺组织可发生坏死即肺梗死。DVT和PE的概念DVT与PE在发病上的一致性 同一疾病在不同阶段、不同部位的表现5

2、1%-71%的下肢DVT患者可能发生PE90%的PE来源于下肢DVTDVT和PE静脉血栓形成的机制首先由德国医生Rudolf Virchow（1821-1902）于1856年提出。他指出任何导致血管内皮细胞损伤，血流动力学紊乱，以及凝血因子异常的因素都是血栓形成的高危因素。这一理论延续了150 多年，至今仍然适用和有效，被称为“Virchow 三因素”。5深静脉血栓形成的原因深静脉血栓形成的原因Virchows 三要素6深静脉血栓（DVT）形成的三大因素 1.血流滞缓(卧床或制动72小时以上、手术、妊娠、分娩等）2.静脉壁损伤(外伤、手反复穿刺静脉或静脉内留置输液导抗癌药物、造影剂等）3.血液

3、高凝状态(高龄、创手术大面积烧伤、妊娠及产恶 性肿瘤、严重感染、脱水等）深静脉血栓形成的原因深静脉血栓形成的原因静脉血栓栓塞的危险静脉血栓栓塞的危险因素因素(ACCP-7)创伤创伤（大创伤或下肢损伤）（大创伤或下肢损伤）卧床，下肢瘫痪卧床，下肢瘫痪肿瘤（进展性或隐匿性）肿瘤（进展性或隐匿性）肿瘤治疗（激素、化疗、新生血管抑制剂、放疗）肿瘤治疗（激素、化疗、新生血管抑制剂、放疗）静脉受压（肿瘤、血肿、动脉功能不全）静脉受压（肿瘤、血肿、动脉功能不全）既往静脉血栓栓塞既往静脉血栓栓塞高龄高龄妊娠及产后妊娠及产后口服含有雌激素成分的避孕药或激素替代治疗口服含有雌激素成分的避孕药或激素替代治疗选择性雌

4、激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂促红细胞生成素促红细胞生成素急性内科疾病急性内科疾病炎症性肠病炎症性肠病肾病综合症肾病综合症骨髓增生障碍骨髓增生障碍阵发性睡眠性血红蛋白尿症阵发性睡眠性血红蛋白尿症肥胖肥胖中心静脉置管中心静脉置管原发性或继发性易栓症原发性或继发性易栓症肿胀：上下肢非对称、或对称水肿色素沉着压痛低热50%以上的DVT没有症状和体征，被称为“沉默的杀手”DVT的临床表现DVT综合症，容易复发PE-肺拴塞，致死率非常高DVT的危害 美国关于因美国关于因美国关于因美国关于因 PE PE 死亡的患者中：死亡的患者中：死亡的患者中：死亡的患者中：43434343%为为为为 2 2 2

5、2 小时内猝死，其中有小时内猝死，其中有小时内猝死，其中有小时内猝死，其中有 10%10%10%10%为为为为 1 1 1 1 小时内小时内小时内小时内 36%36%36%36%为为为为 2 2 2 2 24 24 小时内猝死小时内猝死小时内猝死小时内猝死 在在在在 30 30 30 30 天内死亡的仅有天内死亡的仅有天内死亡的仅有天内死亡的仅有 21%21%21%21%高猝死率的 PEvv在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了 AIDSAIDS，乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌 和和和和高速公路灾难、意外高速公

6、路灾难、意外高速公路灾难、意外高速公路灾难、意外事故导致死亡的总数事故导致死亡的总数事故导致死亡的总数事故导致死亡的总数PE：美国死亡的主要原因美国一些死亡事件的原因美国一些死亡事件的原因 年死亡数年死亡数肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞 超过超过超过超过 200 000200 000AIDSAIDS 13 42613 426乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌 40 20040 200高速公路灾难高速公路灾难高速公路灾难高速公路灾难 41 80041 800意外事件意外事件意外事件意外事件 97 83597 835冠状动脉疾病冠状动脉疾病冠状动脉疾病冠状动脉疾病 459 841459 841没有典型人种差别，发

7、生率相当DVT 的发生部位，临床症状，发生科室等情况，亚洲人群和西方人群未存在明显差异在亚洲国家，DVT 的预防明显低于西方西方和亚洲DVT发生率对比高发病率在西方国家，总人群年发病率DVT为1.0，PE为0.5。在美国，VTE发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压。高死亡率急性PE中约11%死于发病后1小时内未经治疗的PE患者病死率达5%30%高漏诊率王辰院士说，因为没有详细统计资料，尚无确切数字，但最保守的估计也在70以上。阜外医院程显声教授撰文认为，在我国，肺栓塞的漏诊率超过80%。PE的三高率致死性致死性致死性致死性PEPEDVTDVT所有致死性所有致死性PE病例在死亡病例

8、在死亡前得到诊断的不足一半前得到诊断的不足一半 1约约约约80%DVT80%DVT病例无临床表现病例无临床表现病例无临床表现病例无临床表现 2,32,3VTE VTE 经常得不到及时诊断经常得不到及时诊断1.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2.Lethen H,et al.American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.15预防 治疗行之有效、事半功

9、倍只要临床具备DVT预防的意识和相应措施，就能大大降低DVT的发生率。DVT的预防预防与未预防 VTE 的结果对比危危危危 险险险险 因因因因 素素素素风险分层（ACCP-7）风险分层（ACCP-7）针对不同的预防措施和在不同的危险分层的不同的病人进行疗效利益评估结合Wells评分法，施以相应的预防措施给临床以切实可行的操作指导风险分层的意义基本预防药物预防物理预防联合预防DVT预防方法DVT预防方法联合预防药物预防基本预防物理预防手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用 卧床时抬高患肢多做深呼吸及咳嗽动作 尽早下床活动鼓励患者多做踝关节，腓肠肌和股四头肌活动或被动运动术中或术后补

10、液，避免脱水而增加血液黏稠 基本预防药物预防：药物预防：华法令肝素低分子量肝素磺达肝癸钠药物预防23药物预防在术中绝对禁止脊髓损伤、颅脑外伤、大手术等24小时内为抗凝药物禁用期产科慎用，ACCP有提及，争议很大肾功能不全者慎用低分子量肝素（LMWH）神经阻滞麻醉或使用镇痛药时，慎用必须进行临床监测（INR），合理用药阿司匹林预防DVT无效药物预防几点注意出血风险评估表（HAS-BLED评分法）首字母首字母临床特点临床特点 得得 分分H高血压1A肾或肝功能异常(每项1分)1 或 2S卒中1B出血1L不稳定的INR值1E高龄(e.g.年龄 65 岁)1D吸毒或饮酒史(每项1分)1 或 23 为出血

11、高危 总计 9取决于外科医生的手术情况取决于外科医生的手术情况26深静脉血拴（DVT）药物预防手术外科DVT的预防27外科手术并发外科手术并发DVT-PTE的流行病学的流行病学*Geerts WH,et al.Prevention of venous thromboembolism.CHEST 2004；126 疾病人群疾病人群 DVT发生率发生率普通外科手术 15-40%神经外科手术 15-40%胫骨骨折 20-70%髋部或膝盖手术 40-60%脊髓损伤 60-80%肺切除术26-60%冠脉搭桥手术 17-45%大创伤 40-70%胸腹联合伤 50-60%心肺移植 12-27%William

12、Geerts WH,et al.Venous thromboembolism and its prevention in critical care.J crit care(June)2002:95-104.外科手术并发外科手术并发DVT-PTE的流行病学的流行病学不同年代各种不同年代各种ICUICU患者尸解时患者尸解时PTEPTE的检出率的检出率尸检病例数 PTE发生率综合ICU（1978）66 27%RICU（1981）10 20%内科ICU （1981）40 23%外科ICU（1986）152 10%内科ICU（1988）41 7%外科ICU（2000）127 8%n 脑卒中患者DVT发

13、病情况488例住院脑卒中患者，DVT总体发生率21.7%缺血性脑卒中重度偏瘫患者DVT发生率为40%n骨科患者中骨科患者中DVT的发病情况调查的发病情况调查 1606例骨科住院患者129例脊柱病患者，DVT发生率24.4%247例关节置换，在IPC干预下，DVT发生率21.9%1230例创伤患者，40岁，DVT发生率21.2%有DVT症状者为56.9%外科手术并发外科手术并发DVT-PTE的流行病学的流行病学住院患者静脉血栓栓塞的风险住院患者静脉血栓栓塞的风险估算估算患者患者静脉血栓栓塞风险静脉血栓栓塞风险内科患者内科患者普外科手术普外科手术妇科大手术妇科大手术泌尿外科大手术泌尿外科大手术神经

14、外科手术神经外科手术卒中卒中膝关节或髋关节成形术，股骨骨折手术膝关节或髋关节成形术，股骨骨折手术大创伤大创伤脊髓损伤脊髓损伤危重症患者危重症患者10-2010-2015-4015-4015-4015-4015-4015-4015-4015-4020-5020-5040-6040-6040-8040-8060-8060-8010-10-8080外科手术常见危险因素n外科手术前危险因素基础病变:恶性肿瘤,心脏/呼吸功能衰竭外科因素:脊髓损伤、头外伤、骨折、多器官-系统损伤其他：高龄、既往VTE史、妊娠/产褥期、雌激素n外科手术中获得性因素制动：卧床、卒中、脊髓病变中心静脉置管、镇静剂、麻醉药的应用

15、感染中毒症 机械通气止血带手术本身的易栓因素手术损伤手术损伤组织、血管壁组织、血管壁 凝血激活术前状况术前状况 麻醉、体外循环麻醉、体外循环 血流缓慢 输血、低温输血、低温 血液黏度 血栓危险 内皮异常 形成涡流血管吻合血管吻合循环阻断和组织损伤循环阻断和组织损伤u不同麻醉方法对DVT发生的影响：全身麻醉后患者深静脉血栓的发生率最高,椎管内麻醉次之,区域阻滞麻醉和未行麻醉者相当*u手术中患者处于血栓发生三要素联动高风险状态：血管壁损伤（手术创伤）、血液高凝状态（创伤与麻醉）、静脉淤滞（麻醉）u药物禁忌，暴露空窗期，低分子肝素u手术中、后临近期是DVT的高发期手术中静脉栓特定成因*不同麻醉方法对

16、骨科手术患者深静脉血栓形成的影响不同麻醉方法对骨科手术患者深静脉血栓形成的影响宁夏医科大学学报2013年 第1期|姚杰 孟尽海 王文娟 刘斐 吴燕 王春生 宁夏医科大学 银川750004 宁夏医科大学总医院麻醉科 银川750004外科手术预防VTE的推荐策略n必须树立DVT的预防意识，将预防措施贯穿围手术的全过程；n风险分层（Proposal for UWMC General Surgery DVT Prophylaxis）n高度个体化评价每位患者的危险性n预防策略的具体实施尽早开始预防性治疗每天对预防策略进行评价n预防策略的再评价确保适于患者具体情况预防n依从性应作为工作评价的一部分 利用各种方式来增加依从性n基于循证医学的指南不断更新36ACCP-9 对外科手术预防DVT的推荐1.普通外科手术2.血管外科手术3.妇产科手术4.泌尿外科手术5.腹腔镜手术6.胸外科手术7.冠脉搭桥手术8.神经外科手术9.创伤10.急性脊髓损伤11.合并内科因素12.骨科普通外科手术接受小手术和无其他危险因素的低危低危普通外科患者,推荐早早期和坚持活动期和坚持活动(1A 级)因良性疾病而接受大型手术的中