房颤管理最终版1.ppt

1、房颤的规范化管理 汉中市中心医院汉中市中心医院 心二科心二科 耿李科耿李科 2015年中国数据：发病率：0.05%患病率：0.2人/100人（20岁）我国房颤患病人数超1000万新发患者不断增多房颤患者人数1000万以上房颤导致卒中数量每年约有52.5万l脑血管病患病率(总体、农村及城市)均呈上升趋势l城市患病率高于农村l卒中患者至少有700万我国缺血性卒中患者中，心源性卒中发病率占7.5%中国心血管病报告 2015Mehndiratta MM,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:13081312.doi:10.1136/jnnp-2013-

2、306992我国房颤患者规范化抗凝治疗率较低，且不同医院相差较大Stroke.2016;47:1803-1810AmericanHeartJournal,2016,179:186中国2016年三甲医院抗凝治疗率差别较大平均抗凝治疗率29.12%中国2016年非三甲医平均抗凝治疗率11.44%41.3%美国2016年平均抗凝治疗率.调研北京地区20家三甲医院和12家非三甲医院的房颤患者抗凝治疗情况房颤给社会、患者和家庭带来沉重经济负担房颤卒中治疗的相关费用：每个患者一年花费为30438.3元，其中AF的治疗仅占0.3%，61.5%的费用用于住院治疗，21.1%的药物花费用于二级预防房颤导致脑卒中

3、房颤导致脑卒中的治疗成本每年的治疗成本每年达到达到49 亿人民币亿人民币房颤治疗成本每年达到300亿人民币300亿/年49亿/年普通门诊病例：1500元x800万=120亿RMB普通住院病例：5000元x250万=125亿RMB(并发症)病例：10000元x50万=50亿RMB中国卫生经济,2013(12):5-7VAL U E IN HE A LTH R E G I O NAL I S S U E S 2(2 0 1 3)1 3 5 1 4 0目前我国房颤管理存在的4个方面问题中国循环杂志.2014年10月第19卷第5期(总第129期):323-324中华全科医师杂志2006年1月第5卷第1

4、期:5-7房颤早期诊断率低我国房颤早期诊断率低，患者知晓率仅为40%药物治疗不规范房颤患者抗凝比例低于全球平均水平，约为30%室率、心律控制等药物应用不规范新型技术仍需普及2015年消融例数达11万例，大部分集中于中心医院，需要进一步提高和普及房颤消融的手术水平房颤长期管理欠缺我国房颤患者的长期管理和随访欠缺，长期治疗依从性较低中国进行房颤综合规范化管理迫在眉睫提高房颤的早期诊断率规范房颤药物治疗普及和规范新型治疗技术成立房颤中心，建立我国房颤综合管理模式开展房颤长期管理中国房颤中心建设项目专家定稿会暨全国项目启动会 2016年12月27日，中国房颤中心建设项目专家定稿会暨全国项目启动会，在苏

5、州顺利召开房颤中心对患者全程管理院前筛查危险分层院内规范化治疗出院后规范管理心脏康复对患者进行全程管理，规范治疗，减少并发症发生心房颤动的定义 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。心电图表现：P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期绝对不规则(房室传导存在时)。临床分类分类分类定义定义新发心房颤动新发心房颤动心房颤动首次发作（首诊房颤）心房颤动首次发作（首诊房颤）阵发性房颤阵发性房颤自发终止或经过干预后在发作自发终止或经过干预后在发作7天内终止天内终止持续性房颤持续性房颤持续发作超过持续发作超过7天天长期持续性房颤长期持续性房颤持续发作超过持续发作超过12个月个月

6、永永久性房颤久性房颤长期存在，被医生和患者接受，双方不再长期存在，被医生和患者接受，双方不再尝试恢复和尝试恢复和/或维持窦性心律或维持窦性心律新增临床分类新增临床分类新增临床分类新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤、运动员房颤和单基因房颤关房颤、运动

7、员房颤和单基因房颤关房颤、运动员房颤和单基因房颤关房颤、运动员房颤和单基因房颤房颤病因(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。(2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%。(3)高血压心脏病(约占10%)。(4)冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。(5)风湿性心脏病引起的心房颤动。(6)无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、急性酒精中毒、手术等。推荐内容（推荐内容（2012）推荐推荐级别级别证据证据水平水平在在65岁的患者中，推荐通岁的患者中，推荐通过触脉搏及随后的心电图过触脉搏及随后的心电图检查进行机会性筛查，以检查进行机会性筛查，以及时发现房颤及时发现房颤I B推荐内容

8、（推荐内容（2016）推荐推荐级别级别证据证据水平水平在在65岁的患者中，推荐通过触脉岁的患者中，推荐通过触脉搏或心电图进行房颤的机会性筛查搏或心电图进行房颤的机会性筛查I BTIA或缺血性卒中患者，推荐短程或缺血性卒中患者，推荐短程心电图及随后连续心电监测至少心电图及随后连续心电监测至少72h进行房颤筛查进行房颤筛查I B推荐定期进行起搏器或推荐定期进行起搏器或ICD程控探程控探测心房高频事件。具有心房高频事测心房高频事件。具有心房高频事件的患者在启动房颤治疗前，应行件的患者在启动房颤治疗前，应行进一步检查进一步检查I B卒中患者应考虑长程非侵入性心电卒中患者应考虑长程非侵入性心电监测仪或植

9、入式事件记录仪以识别监测仪或植入式事件记录仪以识别无症状房颤无症状房颤IIaB在在75岁或卒中高危的患者中，可岁或卒中高危的患者中，可考虑进行系统的心电图检查以探测考虑进行系统的心电图检查以探测房颤房颤IIbB房颤的筛查-ESC房颤指南房颤的筛查一、房颤筛查对象：1)65 岁的患者，可以考虑进行筛查；2)TIA 或者卒中患者；3)植入起搏器的患者，程控时需要关心 AHRE；4)高血压、冠心病、瓣膜病、甲亢、心脏外科术后、慢性阻塞性肺通气功能障碍等疾病患者。房颤的筛查临床评估-症状和病史1.心排血量可减少25%以上。2.少数无明显症状，或仅有心悸、胸闷；初发房颤中21无症状。3.心绞痛、心衰、晕

10、厥。临床评估-症状和病史4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最常见。风心病房颤患者中60、非瓣膜病房颤患者中90以上心源性血栓来自左心耳。5.房颤的临床类型（阵发，持续，永久）有无基础心脏病和可逆因素 药物疗效临床评估-体格检查心律绝对不齐第一心音强弱不等脉搏短绌，颈静脉搏动不规则注意：心室律突然规整应该考虑1）：恢复窦性心律2）：演变为房速或者房扑3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。临床评估-心电图心电图：心律（证实房颤）有无左室肥厚，既往心梗 有无预激，束支阻滞 测量各心电图参数，判断有无药物作用 有无其他心律失常临床评估-心脏彩超超声心动图：超声心动图：瓣膜

11、情况瓣膜情况 左右心房大小左右心房大小 左室大小和功能左室大小和功能 右室峰压右室峰压 左室肥厚左室肥厚 左房血栓左房血栓 心包疾病心包疾病右房内径右房内径RA 33RA 33-41mm41mm右室内径右室内径RV 7-23mmRV 7-23mm左房内径左房内径LA 30mmLA 160mmHg160mmHg）1 1A A肝肝、肾功能异常（各肾功能异常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中卒中史史1 1B B出血出血史史1 1L LINRINR值波动值波动1 1E E老年（如年龄老年（如年龄6565岁）岁）1 1D D药药物物（抗抗血血小小板板药药物物联联用用或或非非甾体抗炎药）或嗜酒（

12、各甾体抗炎药）或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查；积分0-2分，出血低风险总积分大出血01.1311.0221.8833.7448.70512.50评分越高 出血风险越大HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。出血风险评估解读可以干预的危险因素非干预性出血因素抗凝药种类凝血酶凝血酶间接间接抑制剂：抑制剂：肝素、低分子量肝素肝素、低分子量肝素凝血酶凝血酶直接直接抑制剂

13、：抑制剂：DabigatranDabigatran（达比加群酯）（达比加群酯）、比伐卢定比伐卢定维生素维生素K K拮抗剂：拮抗剂：华法林华法林X X因子抑制剂：因子抑制剂：RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）（利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌沙班（阿哌沙班）依据风险进行的抗凝治疗既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA）或CHA2DS2-VASc评分2的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括：华法林（INR2.0-3.0）IA达比加群酯IB利伐沙班IB阿哌沙班IB 如果接受华法林的患者，INR 控制不稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。而ESC指南根据临床研

14、究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少，建议优先选择新型口服抗凝药物。华法林与新型口服抗凝药解读抗血小板治疗抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低患者拒绝接受任何一种OAC(口服抗凝药)，可考虑抗血小板治疗阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷联合治疗者 华法林最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。开始治疗给予1.5-3.0mg/d，至少每周测量1次INR，使INR2.0-3.0。INR值持续稳定，每月监测1次。v9058名房颤患者v食管超声发现174例(1.9%)左房血栓患者v左心耳血栓151例，左房腔

15、23例v华法林抗凝4818天，80.1%经TEE检查血栓溶解v未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解抗凝治疗使血栓溶解Jaber.AmHeartJ2000;150华法林禁忌围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病INR增高或发生出血性并发症的处理分类分类需采取的措施需采取的措施INR3.0INR3.0，但，但5.05.0，无出血并发症，无出血并发症减量或停服一次减量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，无出血并发症，无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（1-

16、2.5mg1-2.5mg），），6-6-1212小时后复查小时后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3 3 3 3后重新以小后重新以小后重新以小后重新以小剂量剂量剂量剂量华法林开始治疗华法林开始治疗INR9.0INR9.0INR9.0INR9.0，无出血并发症无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小小时后复查时后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3 3 3 3后重新以小剂量后重新以小剂量后重新以小剂量后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论严重出血（无论INRINR水平如何）水平如何）停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），输注凝），输注凝血因子，随时监测血因子，随时监测INRINR，稳定后重新评，稳定后重新评估华法林治疗的必要性估华法林治疗的必要性房颤特殊人群的抗凝治疗稳定型心绞痛与外周动脉疾病：建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。房颤特殊人