房颤维持窦律.ppt

1、房颤复律及维持窦性心律房颤复律及维持窦性心律-药物选择药物选择北京医院北京医院杨杰孚杨杰孚房颤的治疗非药物治疗非药物治疗l导管消融：导管消融：目前全国年消融量约目前全国年消融量约1万，而全国房颤人数万，而全国房颤人数1000万万因此，因此，绝大多数患者需要药物治疗绝大多数患者需要药物治疗药物治疗药物治疗l转律并维持窦性心律转律并维持窦性心律l控制心室率控制心室率l抗凝抗凝房颤复律并维持窦性心律比较复律与控制心室率的临床试验比较复律与控制心室率的临床试验lAFFIRM（最具代表性）（最具代表性）RACE PIAF等等l二组预后无显著性差异（死亡率及心脑血管事件）二组预后无显著性差异（死亡率及心脑

2、血管事件）如何评价临床试验结果？如何评价临床试验结果？lAFFIRM试验年龄大（平均试验年龄大（平均70岁）岁）l临床病情较重临床病情较重l多数为不易转律或维持窦律的患者多数为不易转律或维持窦律的患者l结论：不能代表所有人群结论：不能代表所有人群房颤的治疗-复律转为窦律是最理想的治疗结果转为窦律是最理想的治疗结果转律及维持窦律原则转律及维持窦律原则l对于有指征且比较容易复律及维持窦律者：对于有指征且比较容易复律及维持窦律者：一定积极复律及维持窦律一定积极复律及维持窦律l对于不容易转律及维持窦律者对于不容易转律及维持窦律者不要勉强不要勉强房颤的复律房颤持续时间房颤持续时间4848小时，复律前需抗

3、凝小时，复律前需抗凝抗凝原则：抗凝原则：“前三后四前三后四”l转律前抗凝三周转律前抗凝三周l转律后继续抗凝四周转律后继续抗凝四周紧急转律或行紧急转律或行RFARFAl必须行食道超声保证心房内无血栓必须行食道超声保证心房内无血栓房颤复律及维持窦律常用复律药物：常用复律药物：IcIc：l普罗帕酮普罗帕酮IIIIII类类l胺碘酮、多非利特、伊布利特及决奈胺碘酮、多非利特、伊布利特及决奈达龙达龙房颤复律及维持窦律复律后维持窦性心律药物：复律后维持窦性心律药物：IcIc：l普罗帕酮普罗帕酮IIIIII类类l胺碘酮、多非利特、决奈达龙、索他洛尔胺碘酮、多非利特、决奈达龙、索他洛尔 受体阻断剂受体阻断剂 房

4、颤复律并维持窦律普罗帕酮普罗帕酮适应症适应症无明显心力衰竭、无明显器质性心脏病无明显心力衰竭、无明显器质性心脏病高血压无明显左室肥厚高血压无明显左室肥厚用法用法静脉：静脉：1.51.52.0mg/kg,10 2.0mg/kg,10 20min20min,必要时重复必要时重复1-21-2次，次，总量不超总量不超300mg/h300mg/h口服维持窦律：口服维持窦律：150-200mg 3-4150-200mg 3-4次次/日日疗效：复律成功率疗效：复律成功率505070%70%，长期维持窦律效果差，长期维持窦律效果差房颤复律普罗帕酮普罗帕酮顿服普罗帕酮顿服普罗帕酮适应症适应症l发作不频，但症状重

5、，没有必要长期服药预防复发发作不频，但症状重，没有必要长期服药预防复发剂量剂量l450mg450mg/次（体重次（体重70kg)70kg)70kg)疗效疗效l与静脉用药相似与静脉用药相似房颤复律并维持窦性心律胺碘酮1、适应症、适应症l心衰合并房颤心衰合并房颤l高血压合并明显左室肥厚高血压合并明显左室肥厚l冠心病合并房颤冠心病合并房颤l房颤导管消融术后房颤导管消融术后l其它药物无效其它药物无效房颤复律并维持窦性心律胺碘酮多重的抗心律失常作用多重的抗心律失常作用拮抗交感神经拮抗交感神经 /弱弱受体阻滞剂作用受体阻滞剂作用弱弱IbIb 类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用IIIIII类抗心律失常

6、药物作用类抗心律失常药物作用弱弱IVIV类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用特性的药代动力学特点，需要负荷量，特性的药代动力学特点，需要负荷量，半衰期长半衰期长 稳定或增加左室射血分数稳定或增加左室射血分数升高除颤阈值升高除颤阈值很少致心律失常，一般表现为心动过缓很少致心律失常，一般表现为心动过缓房颤复律并维持窦性心律胺碘酮2、用法用法静脉：3-5mg/kg,10min1mg/min 6h 0.5mg/min 12-36h口服：0.6-0.8/d,总量6-10g后改为维持量：0.2-0.3/d.房颤复律并维持窦性心律胺碘酮8080岁以上高龄老人：岁以上高龄老人：静脉：150mg入100ml

7、液:30-60min静点0.5mg/min 12-36h口服：负荷量及维持量偏小房颤复律并维持窦性心律胺碘酮多器官毒性作用，用药期间需要监测心电多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、甲功、肝功、肺功等肺功等心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室性心律失常室性心律失常心外六大毒性作用心外六大毒性作用 甲状腺甲状腺-甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道房颤复律并维持窦律决奈达龙与胺碘酮比较相同处l临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同不同处l不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼

8、等副作用l作用时间短，半衰期短l服用剂量大：400mg,BID房颤复律并维持窦律决奈达龙临床试验结果与胺碘酮比较有效性：l对房颤/房扑转律及维持窦性心律有效l但疗效并不优于胺碘酮安全性l明显优于胺碘酮l严重心律衰竭患者不宜使用：增加死亡率房颤复律并维持窦律决奈达龙结论：目前不能完全取代胺碘酮可用于l胺碘酮有禁忌症者l对胺碘酮不能耐受者不宜用于l严重心衰患者房颤复律药物伊布利特新型III类抗心律失常药物l1996年美国FDA正式批准使用l2007年中国SFDA正式批准使用如何使用？l口服无效：生物利用度低l静脉：1mg,慢推（10分钟），无效10-30分后再推1mg总量2mg房颤复律药物伊布利特

9、临床特点：1、给药简单2、转律起效快多数在给药后20分钟内3、成功率高：达80%以上，有文献报道比胺碘酮高7倍4、总的不良反应低心外副作用低，主要副作用多形性室速心外副作用低，主要副作用多形性室速2-8%2-8%房颤复律药物伊布利特临床使用注意事项静脉推注时必须严密心脏监测l主要的副作用是多形性室速l虽然多数持续时间短自行终止，但尖端扭转型室速的发生明显高于胺碘酮等：可导致死亡严重肾功能不全时要减量房颤复律并维持窦律-多非利特多非利特对房扑的效果优于房颤对房扑的效果优于房颤l通常在服用后数天起效通常在服用后数天起效适应症：与胺碘酮大致相同适应症：与胺碘酮大致相同l其它药物无效时其它药物无效时l

10、高血压合并左室肥厚高血压合并左室肥厚l冠心病合并房颤冠心病合并房颤l心力衰竭合并房颤心力衰竭合并房颤房颤复律并维持窦律-多非利特多非利特剂量剂量l500-1000mg/d副作用及注意事项副作用及注意事项l尖端扭转室速：尖端扭转室速：0.8%l用药前三天心电监测用药前三天心电监测l注意注意QT间期、肾功能及血钾间期、肾功能及血钾房颤复律并维持窦律-索他洛尔索他洛尔转律的效果差转律的效果差:主要用于预防房颤复发，疗效与普罗帕酮相似主要用于预防房颤复发，疗效与普罗帕酮相似适应症：适应症：l年轻的患者年轻的患者l冠心病冠心病l无明显心衰无明显心衰房颤复律并维持窦律-索他洛尔索他洛尔剂量：剂量：160-

11、320mg/dl国内有推荐使用小剂量国内有推荐使用小剂量80mg/d副作用及注意事项副作用及注意事项l尖端扭转室速（尖端扭转室速（1-2%）、心衰加重、心动过）、心衰加重、心动过缓及加重缓及加重COPDl哮喘、心力衰竭及哮喘、心力衰竭及QT间期明显延长禁用间期明显延长禁用房颤复律后维持窦律房颤复律后维持窦律-受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻断剂受体阻断剂不是复律药，是房颤控制心室率的一线药不是复律药，是房颤控制心室率的一线药 但对于阵发性或持续性房颤可以预防复发但对于阵发性或持续性房颤可以预防复发疗效不如疗效不如I I类及类及IIIIII类药物类药物副作用小副作用小改善预后改善预后房颤复律后维持窦

12、律房颤复律后维持窦律-受体阻滞剂受体阻滞剂适应症适应症 冠心病、心衰及高血压等冠心病、心衰及高血压等可以和其他抗心律失常药物联合使用可以和其他抗心律失常药物联合使用 用法用法美托洛尔：美托洛尔：5mg5mg静注静注;口服口服25-5025-50mg Bidmg Bid口服口服阿替洛尔：阿替洛尔：12.5-25mgBid12.5-25mgBid比索洛尔比索洛尔2.5-5mg2.5-5mg/日日稳心颗粒在房颤治疗中的作用稳心颗粒在房颤治疗中的作用转律并维持窦性心律控制心室率抗栓作用稳心颗粒在房颤治疗中的作用稳心颗粒在房颤治疗中的作用作用机制：抑制房早 减少房颤发作调节神经功能l减少神经源性房颤控制

13、心室率l抑制房室结功能稳心颗粒在房颤治疗中的作用稳心颗粒在房颤治疗中的作用临床应用：单独使用与其它药物联合使用l普罗帕酮l氨碘酮l洋地黄类l-受体阻滞剂等受体阻滞剂等高血压、心衰高血压、心衰,直接影响直接影响:抗纤抗纤维化，抗心律失常？维化，抗心律失常？醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂降脂降脂直接抗心律失常作用直接抗心律失常作用n-3 多不饱和多不饱和脂肪酸脂肪酸(鱼油鱼油)降低血压，心衰，心梗，降低血压，心衰，心梗，直接抗心律失常作用直接抗心律失常作用 -受体阻滞剂受体阻滞剂抗炎作用抗炎作用皮质类固醇皮质类固醇冠心病，冠心病，全身动脉粥样硬化全身动脉粥样硬化直接影响直接影响(抗炎，抗氧化抗炎，抗氧化

14、)他汀类他汀类高血压高血压心衰心衰直接影响直接影响:抗纤维化，抗心律失抗纤维化，抗心律失常？常？ACE 抑制剂和抑制剂和 ARBs疗法疗法疗法疗法可能目标可能目标可能目标可能目标 Savelieva I&Camm AJ.Clin Cardiol.In press房颤维持窦性心律-“上游疗法”疾病基质基质心房重构心房重构房颤 醛固酮醛固酮 ACE 缓激肽缓激肽心房伸展心房伸展AT II 蛋白激酶蛋白激酶 成纤维细胞增殖成纤维细胞增殖胶原蛋白聚集胶原蛋白聚集肥厚肥厚凋亡凋亡传导阻滞传导阻滞房房颤颤Ca2+超载超载AERP 缩短缩短电重构电重构延迟去极化延迟去极化自律增强自律增强心房扩张心房扩张AR

15、BARBARBACEI螺内酯螺内酯Savelieva I&Camm AJ.Europace 2004;5 Suppl 1:S5-19.血管紧张素在房颤病理生理中的作用Healey JS et al.J Am Coll Cardiol 2005;45:1832-1839.心衰心衰:0.56(0.370.85)0.56(0.370.85)高血压高血压:0.88(0.661.19):0.88(0.661.19)心梗心梗:0.73(0.431.26):0.73(0.431.26)房颤房颤:0.52(0.350.79)0.52(0.350.79)ACEI:ACEI:0.72(0.560.93)0.72(

16、0.560.93)ARB:ARB:0.71(0.600.84)0.71(0.600.84)总计总计总计总计:0.71(0.590.85)0.71(0.590.85)0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.21.41.4ACEI/ARB ACEI/ARB 更好更好更好更好对照组更好对照组更好对照组更好对照组更好n n11 11 项研究项研究n n47,457 47,457 例例n n心衰心衰:4:4 项研究项研究;10,314;10,314患者患者 n n心梗心梗:2:2 项研究项研究;10,441;10,441患者患者n n高血压高血压:3:3 项研究项研究;26,403;26,403患者患者n n房颤房颤:2:2项项 研究研究;299;299 患者患者ACEI/ARB预防房颤的荟萃分析冠心病等合并房颤上游治疗治疗心律失常的关键是改善心肌缺血改善心肌缺血改善缺血的方法：l介入治疗、CABGl药物治疗l西西药：B B受体阻断受体阻断剂等等l中成中成药：步步长长倍通丹倍通丹红红注射液注射液丹红注射液丹红注射液XNHD-2011-01步长倍通丹红注射液步长倍通丹