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1、electrocardiogram ECGelectrocardiogram ECG心心 电电 图图 常见异常心电图及临床处理陈稚丽什么是心电图？n n心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。心心脏脏激激动动顺顺序序与与心心电电图图的的关关系系判断并阅读心电图n n判断导联的位置是否正确（尤其是肢体导联）n n找出波，确定是何心率 n n测定心率，P-R间期及Q-T间期n n判断心电轴n n检查各导联中P波、QRS波群、T波的形态、电压、时间及相互比例n n检查S-T段是否有偏移n n结合临床下诊断 胸胸 导导 联联n n胸部电极放置不当：R波振幅、ST段、Q

2、波等该变。（如过高产生QS型，R波振幅降低，误诊为心肌梗死）。正常窦性心律l lP电轴正常 I II V6 avRl l心率 60-100bpml l心律 P-P间期差-0.03mm-0.03mm s s 二二尖瓣型尖瓣型P P右房肥大 肺型P波心室肥大原理原理 心室肥大后电动势增大，肥大者显示优势心室肥大后电动势增大，肥大者显示优势诊断标准诊断标准1.1.左室肥大左室肥大 l l左左室室高高电电压压 RV5+SV1RV5+SV14.0mV 4.0mV 男男,3.5mV3.5mV女女 横横位位心心 R R I I1.51.5 mVmV，垂垂位位心心 R R avFavF2.0 2.0 mVmV

3、 或或 R I+S IIIR I+S III2.5 mV2.5 mVl l(附附加加)继继发发性性S-T S-T T T改改变变 都都与与QRSQRS主主波波相相反反2.2.右室肥大右室肥大l l右室高电压右室高电压*游离壁游离壁V1 R/SV1 R/S1 1 RV1+SV5RV1+SV51.05 mV1.05 mV R/S avR R/S avR1 R avR1 R avR0.5mV0.5mV *流出道流出道 顺钟向转位顺钟向转位 V5(6)S/RV5(6)S/R1 1 低电压低电压I S/RI S/R0.5 I QRS 0.5 I QRS 100bpm 2.不适合性窦性心动过速l l持续

4、耐药l l120bpm 3.阵发性折返性窦性心动过速HRAATl l病态l lP电轴正常l l150bpm4.窦性心动过缓 l l 0.14”切迹l l不均齐 多数150bpm 特发性VT 均齐 l l室房分离(50%)l l心室夺获(30%)“正常化”的QRS波l l心室融合波加速性自搏心律定义:逸搏点兴奋性 加快的逸搏率 慢于阵发性心速率(1)交界区性加速性自搏心律 “非阵发性”心动过速 l l交界区波形窄QRSl l70-130bpm(2)室性加速性自搏心律l l心室波形宽QRSl l60-100bpm 加速性室性自搏心律扭转型室性心动过速 torsede de pointes TDPl

5、 l恶性致死性室性心律失常l lQ-T延长l l一段主波向上 一段向下长Q-T综合征（Q-Tc=0.54s）尖端扭转型室速心房扑动和颤动机制 l l房颤未阐明 多个大小不规则折返环？l l房扑基本阐明 大折返环心电图特点 1.房扑 l lF波 规则大锯齿波 无等电位线 l l250-350 bpm l l房室传导规律 2:1 4:1 相对规则 心室律 相对齐 心房扑动心房扑动41传导2.房颤 非常常见 21世纪课题l l f波 不规则 大小不等 l l 350-600bpm l l 三个绝对不齐 f波节律 f波大小 QRSl l节律(房室传导绝对不规律致心室率绝 对不齐)l l混乱心房律 房颤

6、前期 房颤心室扑动和颤动 最恶性致死性室性心律失常1.心室扑动l l200-250bpm 极不稳定的心室折返 室颤前期2.心室颤动l l200-500bpm 心脏电不稳定的终极 心电消失前兆 机械收缩丧失 搏血停止XXXX医科大学总医院心内科医科大学总医院心内科6464室 颤房室传导阻滞2.房室传导阻滞 auriculo-ventricular block AVB(1)IAVB l lP-R间期延长0.20S(2)III型 AVB Morbiz I型l lP-R间期逐渐延长至脱落一个QRS RR逐渐短 称文氏Wenckebach周期(3)IIII型AVB Morbiz II型l lP-R间期恒

7、定 QRS突然脱落一个 I 度房室传导阻滞II度I型房室传导阻滞（莫氏I型，文氏4：3）II度II型房室传导阻滞（莫氏II型）III度房室传导阻滞6969III度房室传导阻滞7070(4)高度AVB 连续两个以上P波未下传(5)IIIAVB 完全性房室传导阻滞（AVB/加速性自搏心律伴房室分离）l l完全房室分离 两个节律点 l l房率快于室率 135bpm 室率足够慢 45bpm 30-40bpm 为缓慢的交界区或心室逸搏心律l lR-R2P-P3.室内传导阻滞(1)右束支传导阻滞 原理 终末向量延迟 右束支区最后除极 向量右前下心电图特点l lV1 M型波 rSR波 V5宽S波l l0.1

8、2S 0.11S 不完全性右束支阻滞右束支传导阻滞 RBBBXXXX医科大学总医院心内科医科大学总医院心内科7373(2)左束支传导阻滞原理 初始激动易位 初始向量消失 除极全程延迟 向量右左 心电图特点 l lV1 QS波 V5 R波l l0.12S 0.11S 不完全性左束支阻滞7575左束支传导阻滞 LBBB预激综合征n n激动沿房室附加旁道先于房室传导系统下传心室，预先激动环部心室，QRS-T变形。n n旁道有前传和逆传功能，仅有逆传者称隐性旁道；A型预激综合征 WPWB型预激综合征 间断预激综合征心肌缺血与心肌梗死（一）心肌缺血基本图形 lS-T段水平/下斜型0.1mVl冠状T波心肌

9、缺血8181心肌梗死基本图形急性下壁心肌梗死（超急性期）急性前壁心肌梗死XXXX医科大学总医院心内科医科大学总医院心内科8484ST段呈“墓碑”样改变（PTCA前）XXXX医科大学总医院心内科医科大学总医院心内科8585“墓碑”样和“对应”改变8686其他n n电解质紊乱：n n心包积液：交替电压n n肺栓塞：n n颅内病变、急腹症、胃溃疡迷走神经干切除术后、肺动脉栓塞等尼加拉瀑布样T波心电图。高钾血症心包积液电交替肺栓塞肺栓塞治疗n n监测血液动力学是否稳定！n n1.病因治疗：吸烟、饮酒、咖啡、运动、发热、甲状腺疾病、药物（洋地黄）、缺血缺氧（肺心病、冠心病、心肌病、脑出血）、中毒、麻醉等

10、。n n2.药物治疗n n3.非药物治疗方法治疗-药物治疗n n用于治疗缓慢性心律失常的药物：阿托品、异丙肾上腺素（注意禁用于急性心肌梗死）n n用于治疗快速型心律失常的药物：n n1）阵发性室上性心动过速 （首选刺激迷走神经法）维拉帕米、普罗帕酮、腺苷、-受体阻滞剂、洋地黄 索他洛尔、胺碘酮治疗n n2）快心室率心房颤动n n 房颤的分类n n首诊房颤首诊房颤 首次确诊（首次发作或首次发现）首次确诊（首次发作或首次发现）n n阵发性房颤阵发性房颤 持续时间持续时间7 7天（常天（常4848小时）能自行终止小时）能自行终止n n持续性房颤持续性房颤 持续时间七天，非自限性持续时间七天，非自限性

11、n n长期持续性房颤长期持续性房颤 持续时间持续时间1 1年年 ，患者有转复愿望，患者有转复愿望n n永久性房颤永久性房颤 持续时间持续时间1 1年，不能终止或终止后有复年，不能终止或终止后有复发，无转复愿望发，无转复愿望治疗n n心室率心室率150bpm150bpm，患者可发生心绞痛、充血性心力衰竭，患者可发生心绞痛、充血性心力衰竭n n20102010年欧洲房颤指南关于药物转复房颤建议：年欧洲房颤指南关于药物转复房颤建议：n nI I类：类：1 1）无器质性心脏病患者，首选药物复律，氟卡尼和普罗帕酮静）无器质性心脏病患者，首选药物复律，氟卡尼和普罗帕酮静脉注射推荐用于转复近期发作房颤；脉注

12、射推荐用于转复近期发作房颤；2)2)如果有器质性心脏病的近期发如果有器质性心脏病的近期发作，则首选胺碘酮。作，则首选胺碘酮。n nIIaIIa类：对于无明显器质性心脏病的近期发作房颤，应考虑大量氟卡类：对于无明显器质性心脏病的近期发作房颤，应考虑大量氟卡尼和普罗帕酮顿服，需有院内证明上述药物是安全的尼和普罗帕酮顿服，需有院内证明上述药物是安全的n nIIbIIb类：有器质性心脏病的近期发作房颤，但无低血压和充血性心力类：有器质性心脏病的近期发作房颤，但无低血压和充血性心力衰竭表现的患者，可以选择伊布利特。由于其致心律失常作用，患者衰竭表现的患者，可以选择伊布利特。由于其致心律失常作用，患者的电

13、解质和的电解质和QTQT间期必须正常，经静脉用药过程及用药后间期必须正常，经静脉用药过程及用药后4 4小时，需严小时，需严密监测密监测n nIIIIII类：地高辛、维拉帕米、美托洛尔、索他洛尔和其他类：地高辛、维拉帕米、美托洛尔、索他洛尔和其他 受体阻断药受体阻断药对于转复房颤无效，因此不推荐。对于转复房颤无效，因此不推荐。治疗-心房颤动n n胺碘酮致心律失常发生率最低，是目前常用的维持窦性心律药物，特别适用于器质性心脏病患者。治疗-房颤n n抗凝n n房颤合并瓣膜病及非瓣膜病且CHADS2分房颤持续不超过24小时，复律前无需抗凝，否则在复律前接受3周华法林治疗，待心律转复后继续治疗3-4周。

14、n nCHADS2评分1分 口服华法林或阿司匹林（100-300mg）n nCHADS2评分0分 无需抗凝治疗-房颤n n20102010年欧洲房颤指南对心室率控制年欧洲房颤指南对心室率控制I I类适应症建议：类适应症建议：n n1 1）对于血流动力学稳定的患者可使用口服）对于血流动力学稳定的患者可使用口服 受体阻断药或受体阻断药或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂非二氢吡啶类钙通道阻滞剂n n2 2）伴有血流动力学不稳定的患者则首选静脉应用）伴有血流动力学不稳定的患者则首选静脉应用 受体阻受体阻断药或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂断药或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂n n3 3）对于伴有血流动力学不稳定及严重）对

15、于伴有血流动力学不稳定及严重 心力衰竭心力衰竭 的患者，的患者，应当选择胺碘酮作为控制心室率的一线用药，只有当心室应当选择胺碘酮作为控制心室率的一线用药，只有当心室率控制不佳时才考虑加用地高辛。率控制不佳时才考虑加用地高辛。治疗n n宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速n n房室分离、心室融合波、胸前导联的房室分离、心室融合波、胸前导联的RSRS波时限波时限100100毫秒、毫秒、QRSQRS波均为负向波均为负向呈呈QSQS波形者，支持室速波形者，支持室速。n n直流电转复（血流动力学不稳定）直流电转复（血流动力学不稳定）n n无器质性心脏病左室射血分数正常：利多卡因、无器质性心脏病左室射血分

16、数正常：利多卡因、普罗帕酮、普鲁卡因胺普罗帕酮、普鲁卡因胺n n有器质性心脏病左室射血分数降低：利多卡因、有器质性心脏病左室射血分数降低：利多卡因、胺碘酮胺碘酮n n特殊类型的伴有长特殊类型的伴有长Q-TQ-T间期的尖端扭转型室速以间期的尖端扭转型室速以去除病因纠正电解质紊乱（硫酸镁静推）为主去除病因纠正电解质紊乱（硫酸镁静推）为主治疗急性冠脉综合症 1 1）不稳定型心绞痛、急性非）不稳定型心绞痛、急性非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 2 2）STST段抬高型心肌梗死（注意段抬高型心肌梗死（注意 新发的完全左束支传导阻新发的完全左束支传导阻滞心电图等同滞心电图等同STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死）抗血小板聚集、抗凝、及冠心病二级预防用药。溶栓抗血小板聚集、抗凝、及冠心病二级预防用药。溶栓/直接直接PCIPCI治疗-非药物治疗方法n n刺激迷走神经方法 颈动脉窦按摩、按压眼球、乏氏动作、潜水反射、呕吐反射（颈动脉窦按摩先按一侧无效时在按另一侧，切勿两侧同时按压，每次持续5秒，间隔15秒，有效即刻停止，慎用于老年人，颈动脉粥样硬化，脑缺血梗塞）治疗-非药物治疗方法n n心