1、三大常规(血、尿、大便)、第二项血生化常规,第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查,心功能不全需立即静注西地兰0.4mg,则开第四项,准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项,准备第二天作胸腔穿刺则开第六项,总之,按时间顺序依次书写。医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平,包括责任心是否强,知识面是否广,诊断是否有计划性,鉴别诊断是否合乎逻辑,处理是否及时得当,用药是否合理等等。因此,开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节,也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱,是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。书写医嘱的要求与规定:1医嘱本分白班与夜班两
2、种,白班用蓝色,夜班用红色墨水,写清年、月、日,然后收写医嘱。2医嘱用汉字,拉丁文或英文书写,用蓝墨水书写,字迹要清晰,不得潦草。3开写医嘱,开头不空格,应紧接日期线书写,如某项医嘱一行不能写完时,下一行应缩进一个字。4一位医师同时开数项医嘱时,在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名,注明时间,医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后,应由上级医师审查并签全名于斜线上方,不准代签。如李某某/王某某。5药物写全名,不能任意简化,注明剂量、用法,不能笼统写片、支、瓶等。6两种以上药物组成一项医嘱,如只停用其中一种药物时,应全停止此项医嘱后,再重开其他未停药物。7更改医嘱时,应先停止原医嘱后
3、再重开医嘱。8一般情况下,医师不得下达口头医嘱,除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱,护士需复诵一遍,再经医师查对药物后方可执行,并注明执行时间,事后医师必须尽快补写医嘱。9医嘱不得任意涂改,某项医嘱因特殊原因更改或作废时,如尚未执行的医嘱,用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废”或写“DC”并有医师签名。10医嘱应在每天上午下班前一小时开出,新入院、手术、急危患者除外。处方的规定与要求:1处方必须用蓝(黑)墨水书写,字体要清楚端正,不要潦草涂改,可用中文、英文、拉丁文开写处方。2药品名称按新版药典为准。3一张处方往往包括几种药物,每一药名开写一行,剂量写在右边。处方签分中成药、
4、西药、中草药三种。4药物的剂量一律用药典规定的计量制,固体以克为单位,液体以毫升为单位,处方中的mg,ug或iu必须写明,“克”可以省略,但小数点前必须加零,整数后也必须加小数点和零,以免出错。5剧毒药品不得超过一日极量,限局毒药不得超过二日极量,麻醉药须用麻醉专用处方,并有麻醉处方权的医师签字后方生效,麻醉药注射剂不超过一日量,成瘾性药物连用不得超过七天。6无处方权的进修医师(士)及实习医师必须在有处方权医师的指导下开处方,并签字后方可生效。7处方的内容不准涂改,必须修正者,应由医师在修改处签名。一张处方涂改两处以上者,应重新书写。临床护理一般疾病护理常规第一节内科急症的一般护理常规1、急诊
5、患者根据病情分别送至抢救室、监护室或观察室,并立即通知医师。2、对于意识清醒的患者,首先要进行精神安慰,解除患者的恐惧不安、焦虑等不良情绪,使之积极配合抢救。向患者及其家属介绍急诊的有关制度及环境。3、保持室内环境的安静、整洁、空气流通。并根据病症性质,调节温湿度。每日定时空气消毒。4、建立急症病历、测体温、脉搏、呼吸,每日4次,连续3日。体温在375以上者,每4小时测1次。体温正常后改为每日测2次。5、密切观察神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反应等情况,做好记录。发现病情突变时,立即给予应急对症处理,同时报告医师,并做好抢救的准备工作。6、建立有效的静脉
6、通道,做好输液、给药、配血、输血及相应准备。7、在配合抢救过程中,必须严肃、认真、迅速、及时、准确,各项操作按正规要求执行,做好记录,注明执行时间。8、随时检查各种导管是否畅通,发现异常,及时处理,并注意观察引流物的量、色、味和性质,做好记录。9、根据病情给予正确卧位。对烦躁不安者宜加床栏或用约束带妥善固定,防止发生意外。10、对于疑似服毒、诊断不明的昏迷患者,按病情及时收集各类相应标本(如呕吐物、尿液等)送检。11、对于诊断未明的腹痛患者禁用止痛剂。12、发现传染病应该及时做好隔离消毒和传染病报告。13、凡涉及法律、刑事纠纷的患者,在抢救的同时,应及时向有关部门报告。14、手术患者做好手术前
7、皮肤准备及药物过敏实验,做好记录,通知手术室。15、凡转科、转院的垂危患者应该做好护送及交接工作。16、做好晨晚间护理,保持床单位整洁、舒适。做好口腔、皮肤护理,预防并发症。17、出院患者应予以出院指导,床单位做好终末处理。第二节内科一般护理常规1、病室环境保持整洁、舒适、安静,空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。2、根据病种、病情安排病室。护送患者至指定床位休息。适时向患者(及陪送家属)介绍病区环境及设施的使用方法,介绍作息时间、探视及相关制度,请患者积极配合。介绍主管医师、护士。并按规定做好相关护理工作。3、根据患者的情况,作有关的健康、生宣教,使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解
8、,以积极配合。4、即刻测量入院体温、脉搏、呼吸、血压及体重,观察舌象、脉象,询问有关过敏史,做好记录。并通知医师。5、新入院患者测量体温、脉搏、呼吸,每日3次,连续3日。体温正常日后,改为每日次。若体温375以上者,改为每日4次;体温39以上者改为每4小时1次;或遵医嘱执行。每日记录二便次数次,每周测量体重1次,或者遵医嘱执行。6、需要书写护理病历者,及时了解病情,准确、按时完成各项记录。7、按医嘱执行分级护理。8、24小时留取三大常规(血、尿、便)标本送检。9、重危患者按照医嘱须行特级护理者,应制定护理计划,认真实施,做好特护记录,并床头交接班。10、经常巡视,及时了解、发现患者在生活起居、
9、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题,及时实施相应护理措施。11、严密观察患者的神志、面色、生命体征、舌脉象等变化。若发现病情突变,可先行应急处理,及时报告医师,并积极配合抢救。12、按照医嘱给予饮食,掌握饮食宜忌,并指导患者执行。13、按照医嘱准确给药,做到发药到口。服药的时间、温度和方法,依病性、药性而定。注意观察服药后的效果和反应。并向患者做好与药物有关知识的宣教,以取得配合。14、严格执行消毒隔离制度,预防院内交叉感染。做好病床单位的终末消毒处理。15、做好卫生宣教和出院健康指导,并征求意见。第三节儿科一般护理常规1、病室环境保持清洁、舒适、安静;陈设简单,适应患儿乐趣。根据病证性质调节病
10、室温湿度。护送患儿至指定床位休息。适时向较大患儿或陪护家长介绍病区环境及设施的使用方法,介绍作息时间、探视及相关制度,请患儿及家长配合。3、根据患儿情况向患儿或家长作有关的健康卫生宣教,使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解,以极配合。4、即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重,(3岁以内酌情免测脉搏、呼吸、血压)观察舌象、脉象,向家长询问患儿有无过敏史,做好记录。5、新入院患儿每日测量体温、脉搏、呼吸3次,连续3日,若体温375以上者,改为每日测4次;体温39以上者,每14小时测体温1次;体温正常日后,改为每日1次或遵医嘱执行。每日记录二便次数1次。6、每周测体重1次,重危患儿生命体
11、征监测遵医嘱执行。9、危重患儿制定护理计划,认真实施,做好记录,并床头交接班。10、经常巡视,及时了解发现患儿在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题,及时实施相应的护理措施。11、严密观察患儿的神志、面色、生命体征、囟门、形态、哭声、舌脉象、皮肤、二便等变化,若发现病情突变,可先行应急处理,及时报告医师,并积极配合抢救。12、按医嘱给予饮食,掌握饮食宜忌,并指导患儿执行。13、按医嘱准确给药,做到发药到口。婴幼儿的煎药液50100ml为宜,采用少量多次喂服。解释和注意观察服药后的效果反应。14、严格执行消毒隔离制度,做好病床单位的消毒处理,预防院内交叉感染。第四节妇科一般护理常规2、患者入院
12、后按病情轻重,有无感染送至指定的床位休息,向患者介绍病区环境和有关制度,介绍主观医师、护士。3、新入院及手术后患者测体温、脉搏、呼吸每日3次,连续3日;体温在37以上的者,每日测量4次;体温达39以上及危重患者,每4小时测量1次,待体温正常3日后改为每日1次;观察卵巢排卵功能的患者每日测量基础体温。每日记录二便1次,每周测体重、血压各一次。4、按医嘱进行分级护理。5、24小时内留取三大常规标本送检。6、经常巡视病房,及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况,做好相应护理。7、严密观察患者神志、面色、体温、脉象、呼吸、舌象、皮肤、汗出、二便、月经周期、阴道排除物及其流出量等情况,若发现病情
13、异常,立即报告医生。并配合处理。8、腹痛患者在未明确诊断时,禁用镇痛剂。大出血或疼痛剧烈时,应及时报告医师并做好输液、输血、急救及手术等准备工作。9、指导阴道分泌物多的患者每日清洁会阴;对不能自理者或留置导尿者,每日应予会阴部清洁消毒12次。10、按医嘱给予相应食物,掌握饮食宜忌。急诊手术及呕吐频繁者,无医嘱前,暂禁食。11、加强情志护理,消除忧郁、焦虑、恐惧心理,怡情悦志,配合治疗。12、按医嘱准确给药,观察药后效果和反应。13、有传染者,执行传染病隔离常规。14、做好卫生宣教及出院指导,根据具体疾病,给予相应的有关知识的宣传和指导。注意结合实际、通俗宜懂。第五节外科一般护理常规1、室环境保
14、持整洁、舒适、安静,空气新鲜。2、根据病情安排病室,护送患者到指定的床位休息,适时向患者(及陪护家属)介绍病区环境及设施的使用方法,介绍作息时间、探视及相关制度,请患者积极配合,介绍主管医师、护士。3、根据患者的情况,做有关的健康、卫生宣教,使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定的了解,以积极配合。4、即刻测量入院时的体温、脉搏、呼吸、血压及体重,观察舌象、脉象,询问有无过敏史,做好记录。5、新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次,连续3天。若体温375以上者改为每日4次,体温在39以上者改为每4小时1次。体温正常3日后,改为每日1次。手术患者每日测体温3次,连续3日。每日记录二便次数。6、2
15、4小时留取三大常规(血、尿、便)标本送检,并测定出凝血时间、血小板记数。配合医生做好各项检查。8、危重、大手术患者生命体征检测遵医嘱执行。9、危重及大手术患者制定护理计划,认真实施,做好记录,并床头交接班。10、经常巡视,及时了解发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题,认真实施相应护理措施。11、按医嘱给予饮食,严格掌握饮食宜忌。急诊入院手术患者在无医嘱前,暂不给予任何食物。12、除特殊要求处理的伤口,一般伤口应保持敷料干燥,引流通畅,若浸湿、脱落等应及时处理或报告医师,敷料按消毒隔离制度及时处理。13、各种引流管应保持通畅,不受压、不脱落,注意引流液的量、性质及气味等。14、按
16、医嘱准确给药,做到发药到口,服药的时间、温度和方法,依病情药性而定,注意服药后效果和反应。15、急性腹痛患者,诊断不明显时,禁用止痛剂或热敷。16、严格执行消毒隔离制度,做好病床单位的终末消毒处理。17、手术患者做好手术准备、术后与麻醉后护理。18、做好出院康复指导,并征求意见。第六节肛肠科一般护理常规2、根据病种、病情安排病室,护送患者到指定的床位休息,适时向患者(及陪护家属)介绍病区环境及设施的使用方法,介绍作息时间、探视及相关制度,请患者积极配合,介绍主管医师、护士。3、即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重,观察舌象、脉象,询问有无过敏史,做好记录。4、新入院患者每日测量体温、脉搏
17、、呼吸3次,连续3天。5、按医嘱执行分级护理。6、24小时内留取三大常规(血、尿、便)标本送检,并测定出凝血时间及血小板记数。7、危、重及大手术的患者制定护理计划,认真实施,做好记录,并床头交接班。8、经常巡视,及时了解发现患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题,实施相应的护理措施。需手术的患者,要做好术前准备和术后护理及指导。9、严密观察患者的神态、面色、体温、脉搏、呼吸、舌象、脉象、皮肤、出汗、排便规律及其性状等变化,若发现病情突变,可先行应急处理,立即报告医师,并积极配合抢救。10、按医嘱给予饮食,掌握饮食宜忌,并指导患者执行。11、按医嘱准确给药,解释和观察服药后的效果和反应。1
18、2、严格执行消毒隔离制度,预防院内交叉感染。做好病床单位的终末消毒。13、做好卫生宣教和出院指导,并征求意见。第七节皮肤科一般护理常规作息时间、探视及相关制度,请患者积极配合,介绍主管医师、护士长、责任护士。3、新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次,连续3天。每日记录二便次数1次,入出院各测体重1次。重、危患者生命体征监测遵医嘱执行。4、按医嘱执行分级护理。5、24小时内留取三大常规(血、尿、便)标本送检。6、经常巡视病房,及时了解患者在饮食、情志、睡眠、生活起居、二便等方面的护理问题,实施相应的护理措施。7、注意观察患者皮损形态、瘙痒部位、性质、程度,询问病症的诱因、时间,做好相应的护理措
19、施。8、严密观察患者的神志、面色、生命体征,舌象、脉象等变化。9、按医嘱准确给药,并可根据证型不同,选择适宜的用药时间、温度与方法,解释、观察服药后的效果与反应。10、根据病情,护士指导或协助患者进行药浴、湿敷、擦药等外治疗法时,应注意避风寒,防止感冒。注意观察药后有无过敏、疼痛或吸收中毒等现象的发生。如发现异常应及时报告医师。11、保持床铺清洁、平整,衣被宜柔软。严重皮损者,直接接触皮肤的床单、被套等,须经过消毒后方可使用;继发感染者,应按烧伤患者的护理,床上用品每天更换并灭菌。12、督促患者定期修剪指甲,避免抓破皮肤引起感染。13、遵医嘱给予相应的饮食,掌握饮食的宜忌,并指导患者执行。14
20、、严格执行消毒隔离制度,做好床单位的终末消毒处理,预防交叉感染。对传染性皮肤病应按传染病护理常规执行。15、做好出院指导和卫生宣教,并征求意见。第八节喉科一般护理常规1、患者入院后送至指定床位,向患者介绍病区环境和有关制度。介绍主管医师护士。测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重。2、病室环境保持清洁、舒适、安静、空气新鲜,根据病症的性质适当调节温湿度。3、新患者入院每日测体温、脉搏、呼吸3次,连续3日。体温在375以上者,每日测4次;体温达39以上者,每4小时测1次,待体温恢复正常3日后,改为每日1次。每日记录二便1次。5、24小时内留取三大常规标本送验。7、严密观察患者的神志、面色、声音、舌象、
21、脉象、注意咽喉部黏膜的颜色、有无肿胀、假膜及脓肿性分泌物。有呼吸困难者,应严密观察呼吸。若发现病情突变,可先应急处理,并立即报告医师。8、按医嘱给予相应饮食,注意饮食宜忌。9、按医嘱准确按时给药。内服药应根据证型的不同,在服药的时间温度方法上应遵循中药服药原则。观察用药后效果和反应,做好记录。10、手术患者,做好手术前准备与手术后的护理工作。11、严格执行消毒隔离制度,防止发生交叉感染。12、定期做好卫生宣教和出院指导。第九节骨伤科一般护理常规1、保持病室环境整洁、舒适、安静、空气新鲜。根据病症性质适当调节温、湿度。2、接到患者入院通知后,应立即根据病情的需要选择并准备好病床,护送患者至指定床
22、位,并协助摆好正确体位。危重患者应立即转送ICU病房。3、详细介绍病区环境,有关规章制度:如查房、探视、作息制度等,介绍主管医师和护士,协助患者尽快适应新的环境。4、新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次,连续3日。次,或遵医嘱。待体温恢复正常3日后,改为每日1次。5、密切观察患者的神志、面色、舌象、脉象及生命体征的变化,若有异常及时报告医师,并积极配合抢救。6、经常巡视病房,及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠、体位等方面的护理问题,实施相应的护理。7、根据患者的情志变化和反应,进行相应的情志护理,帮助患者尽快适应新的角色,处于接受治疗的最佳状态。8、按医嘱给予相应的饮食,掌握饮食宜忌,并指导患
23、者配合执行。9、进行牵引、外固定的患者,执行相应护理;手术患者按骨伤科手术护理常规护理。10、按医嘱指导患者正确使用外治或内服药,并观察用药效果及反应,做好记录。11、根据病情,指导并帮助患者进行合理有效的功能锻炼,使患者及家属了解功能锻炼的意义、原则、方法及注意事项等。12、住院期间要对患者进行健康宣教。患者出院时做好出院指导。第十节眼科一般护理常规1、者入院后,送至指定的床位休息。向患者介绍病区环境与有关制度,介绍主管的医师、护士。2、室内保持整洁、安静、空气流通、光线柔和和偏暗,避免强光直射患眼及烟尘刺激,根据病症性质调节相宜的温、湿度。3、促患者注意休息,知道并协助其安排好生活,做到起
24、居有常。眼睛应成分休息,忌看电视,少阅报纸,尤其应避免在强光下阅读。必要时外出佩戴有色眼睛保护。4、入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次,连续3日。体温达39以上者,每4小时测1次,待体温恢复正常3日后,改为每日1次。5、医嘱进行分级护理。6、24小时内,留取三大常规标本送验。7、常巡视病房,及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况,做好相应护理。8、医嘱给予相应饮食,注意饮食宜忌。9、切观察患眼的局部症状及神、色、脉、舌、二便和随便症状的变化,若发现病情突变,立即报告医师,并配合处理。10、格执行医嘱,准确按时滴用眼药。内服药应该根据证型的不同,在服药的时间、温度、方法上各有所异,观察用药的效果和反应,做好记录。11、术患者,做好手术前准备与手术后护理。12、严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。13、做好卫生宣教和出院指导。
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