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1、第九章 带 下 病 带下病是指：带下量量明显增多或减少,色色、质质、气气味味发生异常，或伴有全身或局部症状者。带下量明显增多指带下过多带下过多。带下量明显减少指带下过少带下过少。带下有广义和狭义之分：广义带下广义带下:泛指经、带、胎、产、杂等妇科疾病而言；狭义带下狭义带下:是指妇人阴道内的分泌物。有生理和病理之分。健康女子自青春期开始，阴道内即有少量白色或无色透明无臭的粘性液体分泌，其量不多，但每逢经期前后、月经中期及妊娠期量增多，以润泽阴户，防御外邪，此为生理性带下，不做病论,本节讨论病理性带下。概概 念念第一节第一节 带下过多带下过多 带下量量明显增多,色色、质质、气味气味异常，或伴有全身

2、或局部症状者。古代有“白沃”、“赤白沥”、“下白物”等名称。诸病源候论诸病源候论妇人杂病诸候带下候明确提出了明确提出了“带下病带下病”之名之名。校注妇人良方认为“病生于带脉，故名带下”。沈氏女科辑要笺正对其临床表现作了较为具体的描述：“如其太多，或五色稠杂及腥秽者，斯为病候。”傅青主女科傅青主女科 带下带下将带下病列为首卷将带下病列为首卷，根据带下颜色的变化，详细分析了白、黄、赤、青、黑白、黄、赤、青、黑五色带下的论治，认为“带下俱是湿证”，并创立完带汤、易黄汤、清肝止淋汤。西医学之阴道炎、宫颈炎、盆腔炎等疾病所致带下异常可参照本病治疗。概概 念念主要病因：感受湿邪。主要病因：感受湿邪。内湿：

3、肝脾肾三脏功能失调；外湿：感受湿热毒虫之邪。主要病机：湿邪伤及任带二脉，任脉不固，带脉失约。主要病机：湿邪伤及任带二脉，任脉不固，带脉失约。1.1.脾虚脾虚饮食不节，劳倦过渡，或忧思伤脾、损伤脾气，或素体脾虚，或肾虚不能温煦脾土或肝郁乘脾。均可导致脾失健运，湿邪内生，湿邪流注下焦，伤及任带，致任脉不固，带脉失约任脉不固，带脉失约而为带下。病因病机病因病机2.2.肾肾阳阳虚虚素体肾气不足，下元亏损，或房劳多产，或久病伤肾，肾阳不足，命门火衰，任带失约；或肾气不固，封藏失职，精液滑脱而下均可导致带下过多。3.3.阴阴虚虚挟挟湿湿素体阴虚，或年老体虚，或久病失养，肾阴亏虚，相火偏旺，阴虚失守，复感湿

4、邪，伤及任带，约固无力，而为带下病。4.4.湿湿热热下下注注经期、产后，胞脉空虚，摄生不慎，湿热内犯；久居阴湿之地，或经行产后涉水淋雨，湿邪乘虚而入，蕴而化热，伤及任带而致；或因肝郁化热，肝气乘脾，脾虚失运，肝火挟脾湿流注下焦，伤及任带两脉，发为带下病。5 5湿湿毒毒蕴蕴结结房事不洁，或手术损伤，湿热乘虚而入，酿而成毒；或宿有痼疾，正气不足以御邪，邪毒直中子门、胞宫，损伤任带，而为带下病。1病史：经期、产后余血未净，摄生不洁，或不禁房事，或妇产科手术后感染邪毒史。2临床表现：带下量量增多，色色、质质、气味气味异常，可伴有阴部瘙痒、灼热、疼痛等症。3检查：(1)妇科检查：可有阴道炎、宫颈炎或盆腔

5、炎性疾病的体征。(2)其他检查：阴道、宫颈分泌物涂片或培养可见大量白细胞，或滴虫、白色念珠菌、假丝酵母菌等病原体。可行宫颈细胞学检查，必要时阴道镜或宫颈活组织检查，以排除恶性病变。诊断要点诊断要点 鉴别诊断鉴别诊断1.1.1.1.赤带与漏下、经间期出血鉴别：赤带与漏下、经间期出血鉴别：赤带与漏下、经间期出血鉴别：赤带与漏下、经间期出血鉴别：漏下是指经血非时而下，淋漓不止；漏下是指经血非时而下，淋漓不止；经间期出血是在两次月经中间出现少量周期性出血，一般经间期出血是在两次月经中间出现少量周期性出血，一般3 37 7天能自行停止。均出自胞宫。天能自行停止。均出自胞宫。赤赤带出自阴道、子门，为赤白色

6、黏液，似血非血，月经周期正带出自阴道、子门，为赤白色黏液，似血非血，月经周期正常。常。2.2.2.2.白带与白浊鉴别：白带与白浊鉴别：白带与白浊鉴别：白带与白浊鉴别：白浊出自尿窍，混浊如米泔。白浊出自尿窍，混浊如米泔。带下出自阴道。带下出自阴道。3.3.3.3.黄带与阴疮鉴别：黄带与阴疮鉴别：黄带与阴疮鉴别：黄带与阴疮鉴别：阴疮阴户红肿热痛，或有结块，破溃时排出脓性液体。阴疮阴户红肿热痛，或有结块，破溃时排出脓性液体。辨证要点：根据带下的量量、色色、质质、气气味味异常辨寒寒热热虚虚实实。带下色深（黄、赤、青绿），质黏稠，臭秽者多属实实、热热；带下色淡（白、淡黄），质稀，或有腥气者多属虚虚、寒寒

7、。久病阴液耗损，湿邪黏着缠绵，可致虚虚实实错错杂杂，或虚虚者者更虚更虚。治则：以除湿除湿为主。治脾宜运、宜升、宜燥治脾宜运、宜升、宜燥；治肾宜补、宜固、宜涩治肾宜补、宜固、宜涩；湿热宜清、宜利湿热宜清、宜利；局部症状明显者可配合外治配合外治。辨证论治辨证论治 1 1脾虚证脾虚证主要证候：主要证候：带下量多，色白或淡黄，质稀薄，如涕如唾，无臭气，绵绵不断；面色（白光）白或萎黄，四肢不温，精神疲倦，纳少便溏，两足浮肿。舌淡苔白或腻，脉细缓。证候分析证候分析：脾气虚弱，运化失职，水湿下注，伤及任带，使任脉不固，带脉失约而为带下异常；脾虚中阳不振，则面色不荣而呈（白光）白或萎黄，四肢不温，精神疲乏；脾

8、虚失运，则纳少便溏，两足浮肿。舌淡苔白或腻，脉细缓，为脾虚中阳不振之象。治法治法：健脾益气，升阳除湿。方药：方药：完带汤完带汤（傅青主女科）。白术、山药、人参、白芍、苍术、甘草、陈皮、黑芥穗、柴胡、车前子方解：方解：重用白术、山药健脾止带；人参、甘草补气扶中；苍术燥湿健脾；柴胡、白芍、陈皮疏肝解郁，理气升阳；车前子利水除湿；黑芥穗入血分祛风除湿。全方脾、胃、肝三经同治，具有健脾益气，升阳除湿之功。加减：加减：若肾虚腰痛者加杜仲、菟丝子以固肾气；寒凝腹痛者加香附、艾叶以温经止痛；若带下日久，滑脱不止者加金樱子、龙骨、芡实、乌贼骨固涩止带。若湿蕴化热者，症见带下黏稠色黄治宜清热利湿止带，方用易黄汤

9、易黄汤（傅青主女科见经断复来）。2 2肾阳虚证肾阳虚证主要证候：带下量多，清冷，质稀如水，终日淋漓不断；腰酸如折，小腹冷感，小便频数清长，夜间尤甚，大便溏薄。舌质淡，苔白润，脉沉迟。证候分析：肾阳不足，命门火衰，封藏失职，阴液滑脱而下，故带下量多，清冷，终日淋漓不断；肾阳虚，不能下暖膀胱，故小便频数清长；不能上温脾阳，故大便溏薄；肾为腰外之府，肾虚失养，故腰酸如折；肾阳虚衰，不能温煦胞宫，则小腹有冷感。舌淡，苔白润，脉沉迟，为肾阳不足之征。治法：温肾培元，固涩止带。方药：内补丸内补丸（女科切要）。（鹿茸菟丝内补丸，芪桂苁蓉附紫菀；潼白蒺藜桑螵蛸，温肾培元止带专）鹿茸、菟丝子、潼蒺藜、黄芪、肉桂

10、、桑螵蛸、肉苁蓉、制附子、白蒺藜、紫菀茸、方解：方解：鹿茸、肉苁蓉温肾阳，生精髓，益血脉；菟丝子补肝肾，固任脉；黄芪补气；肉桂、附子温命门，补真火；潼蒺藜温肾止腰痛；白蒺藜疏肝泄风；紫菀茸温肺益肾；桑螵蛸收涩固精。全方有温肾壮阳，益精固涩之力。加减：加减：若便溏者去肉苁蓉，加补骨脂、肉豆蔻温脾肾。3 3 3 3阴虚夹湿证阴虚夹湿证阴虚夹湿证阴虚夹湿证主要证候：主要证候：主要证候：主要证候：带下量多，色黄或赤白相兼，质稠，有气味，带下量多，色黄或赤白相兼，质稠，有气味，阴部灼热，或阴部瘙痒；腰膝酸软，头晕目眩，或烘热阴部灼热，或阴部瘙痒；腰膝酸软，头晕目眩，或烘热汗出，五心烦热，咽干口燥，失眠多

11、梦。舌红，苔少或汗出，五心烦热，咽干口燥，失眠多梦。舌红，苔少或黄腻，脉细数。黄腻，脉细数。证候分析：证候分析：证候分析：证候分析：肾阴不足，相火偏旺，损伤血络，或复感湿邪，损肾阴不足，相火偏旺，损伤血络，或复感湿邪，损伤任带致任脉失固，带脉失约，故带下量多，色黄或赤白相兼，伤任带致任脉失固，带脉失约，故带下量多，色黄或赤白相兼，质稠，有气味；腰为肾之府，肾阴虚则腰酸膝软；阴虚生内热，质稠，有气味；腰为肾之府，肾阴虚则腰酸膝软；阴虚生内热，则五心烦热，咽干口燥，阴部灼热或瘙痒；阴虚不能潜阳，虚阳则五心烦热，咽干口燥，阴部灼热或瘙痒；阴虚不能潜阳，虚阳上扰则头晕目眩，烘热汗出；肾水亏损，不能上济

12、于心，则失眠上扰则头晕目眩，烘热汗出；肾水亏损，不能上济于心，则失眠多梦。舌红，苔少或黄腻，脉细数均为肾虚夹湿之象。多梦。舌红，苔少或黄腻，脉细数均为肾虚夹湿之象。治法：治法：治法：治法：益肾滋阴，清热利湿。益肾滋阴，清热利湿。方药：方药：方药：方药：知柏地黄丸知柏地黄丸知柏地黄丸知柏地黄丸。4 4 4 4湿热下注证湿热下注证湿热下注证湿热下注证主要证候：带下量多，色黄或呈脓性，质黏稠，有臭气，主要证候：带下量多，色黄或呈脓性，质黏稠，有臭气，或带下色白质黏如豆腐渣状，外阴瘙痒；胸闷纳呆，口或带下色白质黏如豆腐渣状，外阴瘙痒；胸闷纳呆，口苦而腻，或小腹作痛，小便短赤。舌红，苔黄腻或厚，苦而腻，

13、或小腹作痛，小便短赤。舌红，苔黄腻或厚，脉滑数。脉滑数。证候分析：证候分析：湿热蕴积于下，损伤任、带二脉，故带下量多，色黄湿热蕴积于下，损伤任、带二脉，故带下量多，色黄或黄白，质黏腻，有臭气；湿热内阻则胸闷口腻，纳食较差；湿或黄白，质黏腻，有臭气；湿热内阻则胸闷口腻，纳食较差；湿热伤津，则小便黄少。舌苔黄腻或厚，脉滑数，均为湿热之象。热伤津，则小便黄少。舌苔黄腻或厚，脉滑数，均为湿热之象。治法：清利湿热，左以解毒杀虫。治法：清利湿热，左以解毒杀虫。方药：止带方（方药：止带方（世补斋世补斋 不谢方不谢方）。）。(止带泽泻猪茯苓，止带泽泻猪茯苓，茵陈赤芍丹皮寻；茵陈赤芍丹皮寻；车前黄柏牛膝栀，清热

14、利湿止带灵车前黄柏牛膝栀，清热利湿止带灵 )猪苓、茯苓、车前子、泽泻、茵陈、赤芍、丹皮、猪苓、茯苓、车前子、泽泻、茵陈、赤芍、丹皮、黄柏、栀子、牛膝、黄柏、栀子、牛膝、方解：方解：猪苓、茯苓、车前子、泽泻利水除湿止带；茵陈、黄柏、栀子、丹皮清热泻火解毒，燥湿止带；牛膝引药下行。加减：加减：若带下如脓血而臭秽者加土茯苓、败酱草、苦参清热祛湿毒。若肝经湿热下注肝经湿热下注，证见带多色黄，或黄绿，质黏或呈泡沫状，有臭气，阴户或阴道痒痛，头痛，口苦，烦躁易怒宜清肝利湿，用龙胆泻肝汤龙胆泻肝汤（医宗金鉴）。若湿浊偏甚湿浊偏甚，症见带下量多，色白，如豆渣状或凝乳状，阴部瘙痒，脘闷纳呆，舌红，苔黄腻，脉滑数

15、治宜清热利湿，疏风化浊，方用萆薢渗湿汤萆薢渗湿汤（见经断复来）加苍术、藿香。5 5 5 5热毒蕴结证热毒蕴结证热毒蕴结证热毒蕴结证主要证候：带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼，或五色主要证候：带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼，或五色杂下，质黏腻，或如脓样，有臭气，或腐臭难闻；小杂下，质黏腻，或如脓样，有臭气，或腐臭难闻；小腹作痛，腰骶酸痛，口苦咽干，烦热头晕，大便干结腹作痛，腰骶酸痛，口苦咽干，烦热头晕，大便干结或臭秽，小便短赤。舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。或臭秽，小便短赤。舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。证候分析：证候分析：热毒损伤任带，故带下赤白，甚或五色杂下；热毒热毒损伤任带，故带下赤白，甚或五色杂下

16、；热毒蕴蒸，则带下质黏如脓样，臭秽难闻；热毒伤津，故烦热头蕴蒸，则带下质黏如脓样，臭秽难闻；热毒伤津，故烦热头晕、口苦咽干、尿黄便结。舌红，苔黄或黄腻，脉滑数，均晕、口苦咽干、尿黄便结。舌红，苔黄或黄腻，脉滑数，均为热毒之征。为热毒之征。治法：清热解毒。治法：清热解毒。方药：方药：五味消毒饮五味消毒饮五味消毒饮五味消毒饮（医宗金鉴医宗金鉴）加土茯苓、败酱草、）加土茯苓、败酱草、鱼腥草、薏苡仁。鱼腥草、薏苡仁。(五味消毒治诸疔，银花野菊蒲公五味消毒治诸疔，银花野菊蒲公英；英；紫花地丁天葵子，清热解毒效非轻。紫花地丁天葵子，清热解毒效非轻。)蒲公英、金银花、野菊花、紫地丁、天葵子蒲公英、金银花、野菊花、紫地丁、天葵子方解：方解：方解：方解：五味消毒饮五味消毒饮五味药均为清热解毒之品；五味药均为清热解毒之品；土茯苓、败酱草、鱼腥草、薏苡仁土茯苓、败酱草、鱼腥草、薏苡仁清热解毒，利水清热解毒，利水除湿。除湿。加减：加减：加减：加减：若脾胃虚弱，正气不足者若脾胃虚弱，正气不足者可加黄芪以扶正解毒；可加黄芪以扶正解毒；若腰骶酸痛，带下臭秽难闻者若腰骶酸痛，带下臭秽难闻者可加穿心莲、半枝莲、可加穿心