慢性肾脏疾病.ppt

1、慢性肾脏疾病的治疗进展慢性肾脏疾病的治疗进展苏大附一院肾内科卢国元K/DOQI对对慢性肾脏病慢性肾脏病（CKD）的定义的定义肾损害肾损害33个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴不伴肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)降低，表现为下列之一：降低，表现为下列之一：病理异常病理异常肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常GFR6060 mL/min/1.73/1.73m233个月，有或无肾脏个月，有或无肾脏损伤的证据损伤的证据按此标准，正确检验按此标准，正确检验GFR极重要极重要 2、流行病学全世界：透析

2、：1990年 42万6千人 2000年 106万5千人 2010年 200万 费用：80年代 2000亿 90年代 4500亿 本世纪第1个10年 万余亿原因：慢性肾病（CKD）慢性肾脏病的流行病学研究慢性肾脏病的流行病学研究2003年美国第年美国第3次健康营养调查次健康营养调查（NHANES）结果显示，）结果显示，20岁以上岁以上人群人群CKD患病率达到患病率达到11在我国香港地区，流行病学调查结果显在我国香港地区，流行病学调查结果显示，成年人示，成年人CKD的患病率是的患病率是12.53 3 3 3、慢性肾脏病的分期、慢性肾脏病的分期、慢性肾脏病的分期、慢性肾脏病的分期分期 描述 GFR

3、（ml/min/1.73m2）1 肾损伤，GFR正常或 90 2 肾损伤，GFR轻度 6089 3 GFR中度 3059 4 GFR严重 1529 5 肾衰竭 15或透析 肾损伤是指肾病理学异常或血液、尿液、影像学的检查异常。我国原用分期与国际通用分期的比较我国原用分期与国际通用分期的比较我国对慢性肾功能不全的分期 K/DOQI对慢性肾脏病的分期GFR（ml/min）分期描述 GFR（ml/min/1.73m2）分期描述 90 正常 5080 代偿期 6089 肾功能轻度下降2550 失代偿期 3059肾功能中度下降1025 肾衰竭期 1529 肾功能重度下降10 尿毒症期 15 肾衰竭4 4

4、 4 4、慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用、慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用、慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用、慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用慢性肾脏病的分期和治疗计划分期 描述 GFR 治疗计划 （ml/min/1.73m2）1肾损伤GFR正常或 90 CKD病因的诊断和治 疗合并症 延缓疾病进展 减少心血管疾患危险 因素2肾损伤GFR轻度 6089 估计疾病是否会进 展和进展速度3GFR中度 3059 评价和治疗并发症4GFR严重 1529 准备肾脏替代治疗5肾衰竭 15或透析 肾脏替代治疗（1）肾小球滤过功能的测定菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射

5、性核素肾小球滤过率测定（99mTc-DTPA肾动态照相）血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸其它，如Cystatin C目前检验GFR的常用方法临床估计GFR的方法99mTc-DTPA肾动态照相血清肌酐、血清尿素基于肌酐的GFR预测公式内生肌酐清除率检测Cockcroft-Gault公式MDRD系列公式基于Cystatin C的eGFR公式内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)计算：Ccr(ml/min)=Ucr(umol/L)U(ml/min)Pcr(umol/L)纠正Ccr=Ccr1.73/体表面积*可用4h留尿法代替24h留尿法正常值：80-120 ml/minCockcroft-Gau

6、lt公式缺点：缺点：缺点：缺点：GFRGFRGFRGFR下降到正常的下降到正常的下降到正常的下降到正常的1/31/31/31/3时，时，时，时，ScrScrScrScr才开始上升才开始上升才开始上升才开始上升 性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响简化MDRD公式eGFR=186Scr-1.154 年龄年龄-0.2030.742(女女)3变量准确性与5变量者相当被K/DOQI临床实践指南推荐适合于中国人群的MDRD公式 GFR(ml/min/1.73m2)GFR(ml/min/1.73m2

7、)=175 =175 PcrPcr -1.234 age-0.179 age-0.179 女女女女 0.790.793变量准确性与5变量者相当被国内外研究大量应用（2）尿蛋白的评价 试纸法检测尿白蛋白适用于日常筛查和初诊病人 常规试纸法不能检出除白蛋白外的其他蛋白 尿蛋白（+）时，测24小时尿蛋白定量，多次检测 任意尿测尿白蛋白/肌酐比值，或总蛋白/肌酐比值可以准确反映尿白蛋白或总蛋白排泄率(3)其他CKD临床检验指标 1.尿沉渣、红、白细胞 2.血/尿、电解质、酸化功能、浓缩功能 3.肾脏影像学检查糖尿病肾病糖尿病在大城市患病率达5以上（2004年）糖尿病肾病是CRF第三位原因占血透病人13

8、.5，占腹透12一、糖尿病肾病的临床表现与分期1型糖尿病肾病的Mogensen分期期 肾小球高滤过期 特点：肾小球肥大，肾血流量增加，肾小球灌注压仅内压增高。期 无临床症状的肾损害期 特点：GBM增厚，GFR增加，体积大，UAE0.5g/24h，UAE200ug/min或200ug/24h，部分为肾病综合征。可伴有高血压、水肿。GFR下降，GBM增厚，肾小球硬化，间质小管病变明显。期 肾功能不全期特点：GFR下降，进入ESRD。二、糖尿病肾病的诊断早期诊断 6个月内连续2-3次UAE在20-200ug/min之间，并除外运动、感染、高血糖、心衰、药物等。肾活检 指证：大量蛋白尿，糖尿病病程5年

9、，缺乏糖尿病外周神经病变和糖尿病视网膜病变者。肾脏疾病呈急性过程，不符合糖尿病肾病缓慢进展特征。尿中含有多量异常形态红细胞。三、糖尿病肾病的治疗早期防治特别重要。治疗分为三个阶段 初级预防：防止从正常白蛋白尿阶段进展到微量白蛋白尿阶段。次级预防：防止从微量白蛋白尿阶段进展到临床肾病阶段。临床肾病阶段到ESRD阶段的治疗。1、饮食治疗低蛋白饮食：0.8g/Kg/d。适当增加碳水化合物：使用胰岛素前提下。水肿者限制水、钠摄入脂肪宜选植物油2.血糖的控制糖化血红蛋白7。临床糖尿病肾病建议使用胰岛素。作用：部分逆转肾小球肥大和高滤过状态；延缓微量白蛋白尿向临床糖尿病肾病进展；稳定或降低尿微量白蛋白的排

10、泄。3、控制高血压和降低尿蛋白血压目标血压目标：24小时尿蛋白1g 血压125/75mmHg以下降压药物的选择首选：ACEI和和ARB。作用：降低血压；改善“三高”状态；减少蛋白尿；抑制肾小球外基质的合成，防止肾小球硬化。注意事项开始后3-5天检测肾功能及电解质。血肌酐上升超过30则停用。血肌酐4mg/dl时不用ACEI和ARB。目前糖尿病肾病有效的干预措施 尽力控制血糖于正常范围。糖尿病高血压患者应积极控制血压，达目标值。肾功能正常时，降压药物首选ACEI/ARB，若血压控制不理想，可联用CCB、受体阻滞剂、利尿剂等。在监测血压的前提下，使用ACEI/ARB降低尿蛋白的排泄。4、终末期糖尿病

11、肾病的替代治疗血液透析腹膜透析肾移植透析时机的选择非糖尿病肾病：CCr8mg/dl糖尿病肾病：CCr15ml/min 如存在严重水钠潴留、左心衰药物疗效差、消化道症状明显等可开始透析。血液透析适用于：糖尿病视网膜病变致视力下降，无法自行操作者；曾行腹部大手术或腹壁皮肤、腹腔内病变影响腹透管置管或腹腔容积；腹膜炎等导致腹膜透析无法进行；腹膜转运功能异常。腹膜透析优势：无需肝素抗凝，适合有活动性眼底出血者，一定程度上保护了患者视力；均匀有效地清除水钠，超滤缓慢持续，易于控制血压，有利于保护残肾功能；无需建立动静脉内楼，糖尿病肾病ESRD时严重心脑血管并发症，使得动静脉瘘建立困难，使用寿命也较短。总

12、结总结一体化肾脏替代治疗一体化肾脏替代治疗 ESRD，尚有残肾 CAPD HD 肾移植 胰肾联合移植IgA肾病一、一、定义：定义：IgA肾病是以肾小球系膜病变一个特殊类型，指IgA或以IgA为主的免疫球蛋白弥漫沉积在肾小球系膜区及毛细血管袢引起一系列临床症状及病理改变。发病特点IgA肾病是世界上最常见的肾小球肾炎 美国、加拿大 2-10 欧洲、澳大利亚 20-25 中国 20-30任何年龄均可发病，最常见于11-30岁的人群，男女比例从2:1到6:1不等病因分类主要原因：IgA肾病 过敏性紫癜次要原因：肝脏疾病 肠道疾病 皮肤、免疫风湿性疾病 感染、肿瘤等等与IgA肾病并发的疾病：DN、MN、

13、ANCA相 关性血管炎二、病理特点光镜电镜免疫荧光1、光镜下表现典型改变：局灶性或弥漫性系膜区系膜细胞增殖及系膜基质增多。小管间质病变以局灶性肾小管萎缩、炎性细胞浸润和间质纤维化多见。肾小球病变从正常至各种增殖和硬化均可见到。2、电镜下改变可见有不同程度的系膜细胞的增殖和系膜基质的扩张，常见大块的电子致密物出现在系膜基质中。基底膜宽度正常，部分有局部增厚、断裂等。3、免疫荧光或组化可检测到明显的IgA和C3在系膜区沉积。病理分级目前临床常用的有：Lee氏分级系统 Hass分级系统Lee氏分级系统分级 肾小球改变 小管-间质改变 绝大多数正常、偶尔轻度系膜增宽 无 （节段）伴/不伴细胞增生 肾小

14、球示局灶系膜增殖和硬化(50),无 罕见小的新月体 弥漫系膜增殖和增宽(偶尔局灶节段)，局灶间质水肿,偶见细 偶见小新月体粘连 胞浸润,罕见小管萎缩 重度弥漫系膜增殖和硬化,部分或全部 小管萎缩,间质炎 肾小球硬化,可见新月体(45)更严重Hass分级系统亚型 肾小球改变 小管和间质改变(轻微 肾小球仅有轻度系膜细胞增加，无节段硬化，无病变)无新月体(FSGS 肾小球表现类似特发性FSGS样改变，伴肾小球 无样病变)系膜细胞轻度增加，无新月体(局灶增 50左右肾小球细胞增生，细胞增生最初仅限于系膜 无明显变化殖性肾小 区，或由于毛细血管内细胞增生毛细血管襻阻塞。可球肾炎)新月体。绝大多数型病变

15、示肾小球节段细胞增生。(弥漫增 50肾小球细胞增殖，像型病变一样细胞增生可 皮质小管 40%殖性肾小 以是节段或球性的，可见新月体 小管萎缩或小 球肾炎)管数量减少(晚期 40以上肾小球性硬化，其余可表现为上述各 皮质小管40%慢性肾小 种肾小球病变 小管萎缩或小球肾炎)管数量减少三、临床表现的特点1、反复发作的肉眼血尿(30-40)发生在上呼吸道感染(胃肠道或泌尿道感染)后数小时到1-2天。多无伴随症状，少数有排尿不适，而被诊为急性膀胱炎。肉眼血尿儿童和青少年较成人多见。与疾病严重程度无关。肾脏病理一般为Lee氏分级-级。2、隐匿性肾炎(20-30)镜下血尿，25伴有间断发作的肉眼血尿。伴或

16、不伴蛋白尿(+)。少数有高血压。肾脏病理一般为Lee氏分级-级。3、慢性肾炎型镜下血尿，伴或不伴蛋白尿(+-+)。可伴有高血压。肾功能可能有下降。肾脏病理一般为Lee氏分级-级。4、大量蛋白尿或肾病综合征型肾病综合征，伴或不伴有镜下血尿。多有高血压。部分患者表现为肾病综合征，肾脏光镜可以为微小病变或轻度弥漫增殖性肾小球肾炎。肾脏病理一般为Lee氏分级-级。5、恶性高血压型恶性高血压。蛋白尿(+-+)，伴或不伴有镜下血尿。常合并肾功能不全。肾脏病理一般为Lee氏分级-级。6、急性肾炎型肾功能进行性恶化，有进行性少尿。蛋白尿(+-+)，伴或不伴有镜下血尿。多有高血压、贫血。肾脏病理一般为新月体肾炎，Lee氏分级级。四、诊断 肾活检作病理鉴别诊断1、过敏性紫癜性肾病 紫癜性皮疹（尤以双下肢为主），伴关节痛、腹痛和消化道出血 血IgE升高 病理表现缺乏特征性2、肝脏疾病相关IgA肾病 以肝硬化和病毒性肝炎多见 肝硬化以酒精性肝硬化多见，表现为镜下血尿、少量蛋白尿、血IgA升高，肾功能受损较少见3、强直性脊柱炎相关IgA肾病临床表现：腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善 腰椎额状面和矢状面