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1、通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析，有利于发现存在的不足,提出改进措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进;提高对错误的识别能力，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生。二、适用范围适用于在医院发生的与患者安全相关的不良事件与隐患、缺陷、凡医院内与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一）定义不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）等

2、级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：级事件（警告事件）- 非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件） 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害. 级事件（未造成后果事件） 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件（隐患事件）- 由于及时发现错误,但未形成事实.四、医疗安全（不良）事件报告的原则:（一） 级和级事件属于强制性报告范畴,报告原则应遵照国务院医疗事故处理条例（国发198763号）、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（卫医发2002206

3、号）以及我院相关规定执行。（二） 、级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为.2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告,相关职能部门将严格保密。3、非处罚性:报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据.4、公开性：对医疗安全信息及其结果进行分析，用于医院、部门和科室的质量持续改进,但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则

4、给予保密。五、医疗安全（不良）事件的报告内容（一）报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。（二）报告事件类别（如治疗、护理、药物、跌倒、手术、输血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等）。（三）事件发生后立即采取的处理措施。（四）上报相关部门立即处置。六、医疗安全（不良）事件的上报（一）报告形式不良事件应早发现早报告，当发生不良事件后,当事人或当事科室要积极、主动进行不良事件报告。1、书面报告，不良事件须填写医疗安全（不良）事件报告表，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容报告相关职能部门;其中两类不良事件须填报特定报表：药品不良反应填写

5、药品不良反应/事件报告表，医疗器械不良事件填写可疑医疗器械不良事件报告表。2、紧急电话报告，不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。（二）报告部门报告部门：发现不良事件，相关科室、人员按照不良事件报告原则、不良事件报告类别及报告形式，及时向相关职能部门主动报告进行处置。1、医疗相关不良事件：报告医务科2、护理相关不良事件：报告护理部3、感染相关不良事件:报告感染管理科4、门诊相关不良事件：报告门诊部5、药品相关不良事件：报告药剂科6、药品不良反应：报告药事管理委员会7、器械相关不良事件:报告药械科8、后勤服务相关不良事件:总务科9、治安相关不良事

6、件：报告保卫科10、投诉相关不良事件:报告办公室11、其他不良事件:报相关职能部门（三）报告程序1、级不良事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现、级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在24小时内填写医疗安全（不良）事件报告表并提交。2、级不良事件报告流程报告人在2448小时内填报医疗安全（不良）事件报告表，并提交相关职能部门. 3、如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告,科室负

7、责人应及时电话向医务科、办公室或护理部等相关职能部门报告，按医院医疗纠纷（事故）处理办法相关规定程序处理.七、 职责 （一）医务人员和相关科室：1、识别并主动报告各类医疗（安全）不良事件。2、提出初步的改进建议。3、相关科室负责落实医疗不良事件的改进措施。（二）各职能部门1、指派专人负责收集医疗（安全）不良事件报告表.2、接到报告后立即进行协调和处理，向主管院领导汇报，并调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改,及时消除不良事件造成的影响。3、负责对不良事件进行整理分析，向相关质量管理委员会报告，提出系统改进办法，在一定范围内开展相关教育培训,

8、减少或避免类似事件再次发生。（三）质量管理部门：1、指派专人负责汇总各部门、科室报送的医疗（安全）不良事件汇总表。2、对全院医疗不良事件进行汇总和分析。3、对发生频率较高的或重大的医疗（安全）不良事件组织相关职能部门专题讨论,并提出改进建议，必要时上报医院质量与安全管理委员会加以研究。4、负责组织对全院医务人员进行医疗不良事件报告知识的相关培训。八、奖罚机制由各职能部门提出,对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人,一经查实,根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。（一）鼓励自愿报告,对

9、主动报告、级不良事件且积极整改者，可免于处罚,;对阻止重大安全事故发生的报告者予以200500元现金奖励,给予相应科室年终院长责任目标每件次0.2分的奖励.（二）对于主动报告、级不良事件者，医院将根据事件处理结果酌情减轻或免于处罚.（三）对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给予2002000元的处罚,同时发生严重医疗不良事件未主动报告的科室将取消年终评先评优资格；由此引发纠纷或事故的另按医院医疗纠纷（事故）处理办法进行处罚.（四）每年由医院质量与安全管理委员会对不良事件报告中的表现突出的个人和集体提出奖励建议，并报请医院批准后给予奖励。 医疗安全（不良）事件报告流程 医疗纠纷（事故）防范、预警与处理

10、规定医疗纠纷是指因患者或其家属对医务人员或医院的医疗服务不满意，与院方发生的争执。医疗事故是指医院及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。一、医院应加强对全院职工进行医疗安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高医疗安全意识，减少医疗纠纷,杜绝医疗事故。二、 全院职工在医院各项工作中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度、诊疗护理规范、常规,依法执业，恪守职业道德。行政、后勤各部门必须认真履行职责，为医疗活动提供安全、可靠的保障。三、医务人员应增强

11、自我保护意识，提高服务意识，加强医患沟通，认真履行告知义务，及时将患者的病情、治疗措施、用药等情况告知患者或家属,在进行各种有创操作前，必须依据有关规定充分告知其并发症及相关风险并签定相应协议书。四、医务人员应做到合理检查、合理用药、因病施治，病史询问仔细，查体细致认真，禁止使用患者自购医用材料、药品;严格按照山东省病历书写基本规范书写病历，记录认真、详实. 五、医院不定期召开医疗纠纷（事故）防范讨论会，以总结经验教训，减少医疗纠纷（事故）的发生。医院医疗执行委员会依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，对医院医疗纠纷（事故）进行讨论、

12、分析、鉴定。各科室应对发生的医疗纠纷（事故）进行讨论、分析、总结和改进.发生医疗纠纷（事故）的科室在处理后一个月内，应召开专题会分析原因，提出处理意见及整改措施并报医院有关部门。对于工作不负责任的、不按照操作规程操作规范要求处置而导致的医疗纠纷（投诉）,一次性赔偿额超过1万元（含1万元）的当事人、科主任和医疗组长（或护士长），需在科主任例会（或护士长例会）汇报有关情况并接受质询。六、医护人员在医疗工作中发现患者及家属对医疗服务质量和服务水平（诊疗、护理、服务态度等）存在异议，或医疗工作存在某些缺陷，以及某些医疗特定情况，有可能演变为医疗纠纷时，必须发出医疗纠纷预警。七、根据医疗纠纷隐患的严重程

13、度、演变成纠纷的可能性、预计经科室内解释协调可解决程度、若演变成医疗纠纷将造成后果的严重程度,医疗纠纷预警分为三个级别:（一）三级预警。指医疗纠纷隐患的严重程度较轻,有演变成纠纷的可能性,预计经科室内解释协调问题可以解决，若演变成医疗纠纷有可能造成不良后果.（二）二级预警。指医疗纠纷隐患的严重程度较重，预计经科室内解释协调有可能得到解决，若演变成医疗纠纷将造成一定的不良后果。（三）一级预警.指医疗纠纷隐患严重，极有可能演变成严重的医疗纠纷，即使经科室全力解释协调，问题仍难以解决，隐患所涉及的医疗缺陷明显,将造成严重的不良后果。八、根据医疗纠纷预警级别的不同，医院实行不同的处置方案。（一）三级预

14、警要求医护人员发现预警情况后，立即报告护士长及科主任.科主任、护士长应马上了解情况,在科内通报以引起每位医护人员的重视。在提高医疗服务质量的同时，加强医患沟通，以化解医疗纠纷隐患.若科内处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升。需报三级预警的情况:病人正常死亡、出现并发症、病情发生重大变化、病危、重大手术、新技术、重大抢救、药物试验等；医护工作中不存在缺陷,但患方对医院的工作有不理解或不满的预兆（包括医疗服务质量、服务态度以及后勤、医技、收费等方面的问题）；有演变为纠纷可能性的其他情况。（二）二级预警要求医护人员发现预警情况后,立即报告科主任及护士长.科主任、护士长接到预警报告后，应在24小时

15、内上报相应主管部门备案（门诊科室上报门诊部，护理问题上报护理部，住院病人上报医务科）。科室立即制定消除隐患的方案、实施办法并确定责任人（医疗纠纷责任人为引起或触发医疗纠纷人员）,力争化解医疗纠纷隐患，及时将处理情况上报相应主管部门.若科内处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升为一级预警。 需报二级预警的情况：病人死亡（猝死）原因不明、出现较重的并发症、病情突然恶化；医护工作中存在一定缺陷、患者及家属有不满表现；演变为纠纷的可能性较大，一旦演变为纠纷则处理难度较大。（三）一级预警要求科室发现预警情况后，科主任、护士长立即上报相应主管部门（节假日及休息时间上报行政值班室）.相应主管部门立即派人与

16、科主任、护士长及相关人员共同讨论制定消除隐患的方案,并上报分管院长。需报一级预警的情况:医护工作中存在明显缺陷导致患者死亡、残疾、严重并发症；患者及家属有极度不满表现甚至威胁，极可能演变为医疗纠纷.九、科室建立医疗纠纷预警登记处理本，内容包括：患者姓名、年龄、住院号、住址、联系电话、入院时间、预警级别、上报人、与隐患相关的医护人员、疾病诊断、简要诊疗过程、预警内容、科室处理意见、防范与整改措施.十、科室建立医疗纠纷隐患预警零通报制度。医护人员每日交班时，必须将医疗纠纷隐患情况作为交接班内容向科主任、医疗组长、护士长、主管医师报告。须上报相应主管部门的一级预警、二级预警需填写医疗纠纷预警报告表并

17、上报，如情况紧急可以口头上报，但事后24小时内（节假日报总值班）必须补报书面材料。医疗纠纷隐患的当事人需在第一时间内到相应主管部门汇报相关情况。十一、医院医务科、护理部、门诊部也要建立医疗纠纷预警登记处理本。定期检查科室的医疗隐患预警的落实情况,并作为科室管理评价的重要内容。同时督导出现医疗纠纷预警的科室分析原因，制订整改措施，提高医疗服务质量。十二、相应主管部门接到纠纷预警报告后，负责调查并组织院内相关专业专家讨论鉴定，必要时组织院外专家讨论鉴定，鉴定结果及时向分管院领导汇报。在接到投诉7个工作日内给予解释答复，如遇特殊情况，最长不超过20日。相关科室科主任、医疗组长或护士长全程协助调查、解

18、释答复。医院医疗质量与医疗安全管理委员会通过调查、分析、鉴定，对于事实清楚、定性准确、责任明确的医疗纠纷,相应主管部门应积极与患方协商解决，经协商双方达成共识的,签署协议书；经协商双方无法达成共识的，引导患方依法处理，申请医疗事故鉴定、申请仲裁或依法诉讼。十三、在医疗纠纷处置中发生以下突发性纠纷事件的,相关部门或人员应当及时向保卫部门报告，必要时向公安机关报案：（一）在医院内寻衅滋事的；（二）故意损坏公私财物的;（三）侮辱、威胁、恐吓、殴打医护人员的；（四）非法限制医护人员人身自由的；（五）占据办公、诊疗场所，影响正常工作、医疗秩序的;（六）在医院内拉横幅、设灵堂、张贴大字报、堵塞通道及大门等

19、扰乱医院秩序的；（七）抢夺尸体或拒不将尸体移放太平间或殡仪馆，经劝说无效的；（八）抢夺病历或损毁医疗文书的;（九）其他扰乱医院正常秩序的不法行为。十四、公安机关参与处置时，院方要确定专人与公安机关保持联系。十五、对于没有提前预警，患者或家属直接投诉的医疗纠纷，若医疗纠纷导致医院经济损失或给医院的正常工作造成负面影响，科室承担的部分将在医院的相应规定基础上增加5%；虽提前预警,经努力未能消除隐患而出现纠纷，导致医院经济损失，科室承担的部分仍按医院的相应规定执行。十六、凡有关部门登记的一般性医疗纠纷并经调查证实存在过失的,根据其过失严重程度,依据我院关于若干问题的管理规定对责任人和责任科室给予相应

20、处罚 科室医疗纠纷预警报告表报告科室报告时间纠纷处理责任人预警级别患者姓名性别年龄住院号入院时间联系电话住址与纠纷有关的医护人员:诊断：诊疗过程（简述）预警内容：科室意见： 科主任签字： 西安步长中医心脑病医院医疗安全（不良）事件报告表报告日期 年 月 日 时 分 事件发生日期 年 月 日 时 分A 患者资料患者姓名：1。性别 男 女2 年龄：3民族：4.诊疗时间：5 临床诊断6。在场相关人员或相关科室B 不良事件情况*7。事件发生场所:急诊 门诊 住院部 医技 行政后勤 其它8不良后果 无 有9 事件经过（可另加附页）C不良事件类别*（）（一）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不

21、包括手术病人或部位错误）.（二）呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件.（三）药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输液反应等相关的不良事件。（四）特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。（五）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。（六）压疮、坠床、跌倒事件。（七）管路事件：管路滑脱、自拔事件.（八）院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。（九）医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件,包括检验检查结果判读错误和沟通不良。（十）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。（十一）检查、治疗或致神经受损。（十二）公共设施事件:医院建筑、通道、其它工作物、天

22、灾、有害物质外泄等相关事件。（十三）医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。（十四）治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。（十五）伤害事件:言语冲突、身体攻击、自伤、走失等事件。（十六）病人不满：病人或家属对工作人员不满。（十七）病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。（十八）针扎事件：针刺、锐器刺伤等.（十九）医疗器械事件：内固定断裂、松动等。（二十）其它事件：非上列之异常事件。D不良事件等级 级事件 级事件 级事件 级事件E事件发生后及时处理分析导致事件发生的可能原因事件处理情况（提供补救措施或改善建议）F不良事件评价（医务处填写）G持续改进措施（医务处或医疗质量管理委员会填写

23、）H 选择性填写项目（、级事件必填，、级事件建议填写）报告人: 医师 技师 护理人员 其它当事人类别：本院 进修人员 学生 不详职称：高级 中级 初级 士级报告人签名： 科室 联系电话 1.不良事件定义：（medical adverse event）是指在医疗诊疗过程中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊断结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常进行和医务人员人身安全的因素和事件。2.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。3.级事件（警告事件）：非预期的死亡或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。4.级事件（不

24、良后果事件）：在疾病医疗过程中，是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害.5.级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复.6.级事件（隐患事件）：由于及时发现错误,未形成事实。7.“”为必填科室不良事件记录表姓 名巩万贵性 别男75岁020416事件发生日期2016-0111报告日期2016-01-12刘佳乐临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能级 2。心律失常 心房纤颤 3.高血压病3级（极高危组） 4。慢性萎缩性胃炎 类风湿性关节炎 6。慢性肾功能不全 尿毒症期 7.前列腺增生。不良事件

25、情况：患者反映空调不热，导致四肢关节疼痛有所加重,当日值班护士发现该问题后及时联系后勤科，立即予以检修,并调试到规定温度。并向患者表示歉意,患者表示理解，并未造成重大不良后果。不良事件级别：警告事件 不良事件 未造成后果事件 隐患事件事件处理结果：后勤科立即予以检修，并调试到规定温度。并向患者表示歉意，患者表示理解,并未造成重大不良后果.主管部门意见：对该当事人予以警告。 2。对科室水、电、气、空调、安全设施进行全面检查. 3。加强工作责任心，以提高风险防范意识。持续改进措施：1.科室对所有可能存在隐患设施、仪器等进行排查，发现问题及时联系后勤科室，以确保患者安全。加强科室之间沟通、协作，以防

26、止此类事件发生。王战尚女66岁0209832016-031520150318卢广前脑梗塞，高血压病3级，2型糖尿病，颈动脉粥样硬化斑块形成，前列腺增生.该患者向科室主管医师投诉男厕所水阀失灵、漏水,容易造成环境污染及地面湿滑，发生跌倒等不良事件，及时电话联系后勤科室,经检查维修后恢复正常使用，并未造成重大不良后果.由后勤科及时予以修理、恢复正常使用，并未造成重大不良后果。患者表示满意处理结果。对该责任人予以警告、批评。 2.对科室所有水、电、气、消防等设施进行隐患排查。 3.加强后勤人员巡查力度。持续改进措施:加强医疗风险预警风险意识. 科室对所有可能存在隐患设施、仪器等进行排查，发现问题及时联系后勤科室,以确保患者安全。陈桂梅61岁0216022016041920150420高血压病3级，冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能级，脑梗塞，高脂血症，慢性胃炎.该患者向护士长投诉其所在病房电视画面不清，并伴有噪音，影响正常使用，患者意见很大,护士长及时通知后勤科，经协调后从新予以更换新电视，未造成重大不良后果.事发后责任人立即予以检修未果后及时予以更换新电视，未造成重大不良后果，患者表示满意处理结果。1.对该责任人予以警告。 2.及时向患者