急性髌骨脱位.ppt

1、LOGOTreatmentofPrimaryAcutePatellarTreatmentofPrimaryAcutePatellarDislocation:SystematicReviewDislocation:SystematicReviewandQuantitativeSynthesisoftheLiteratureandQuantitativeSynthesisoftheLiteratureClinJSportMed(2017.11)v髌骨（髌骨（patella），位于膝关节前方，股骨的下端），位于膝关节前方，股骨的下端前面，是人体内最大的籽骨，包埋于股四头肌腱前面，是人体内最大的籽骨，

2、包埋于股四头肌腱内，为三角形的扁平骨。底朝上，尖向下，前面内，为三角形的扁平骨。底朝上，尖向下，前面粗糙，后面为光滑的关节面，与股骨的髌面相关粗糙，后面为光滑的关节面，与股骨的髌面相关节，参与膝关节的构成。可在体表摸到。节，参与膝关节的构成。可在体表摸到。髌骨的解剖及功能髌骨的解剖及功能v髌骨具有保护膝关节，避免股四头肌腱对股骨髁髌骨具有保护膝关节，避免股四头肌腱对股骨髁软骨面摩擦的功能，有传递股四头肌的力量，参软骨面摩擦的功能，有传递股四头肌的力量，参与构成伸膝装置功能；有维持膝关节在半蹲位的与构成伸膝装置功能；有维持膝关节在半蹲位的稳定性，防止膝关节过度内收、外展和伸屈活动稳定性，防止膝关

3、节过度内收、外展和伸屈活动的功能，以及有车链作用，增加膝关节回转能力的功能，以及有车链作用，增加膝关节回转能力的功能。的功能。髌骨的解剖及功能髌骨的解剖及功能膝关节囊松弛薄弱，不足以将髌骨稳定于股骨上，髌骨的稳定主膝关节囊松弛薄弱，不足以将髌骨稳定于股骨上，髌骨的稳定主要靠肌肉、肌膜、韧带、筋膜等动静力装置增强。列举如下：要靠肌肉、肌膜、韧带、筋膜等动静力装置增强。列举如下：v1.髌底髌底：股四头肌腱以三个分离层：股四头肌腱以三个分离层抵于髌底。抵于髌底。1)髌底前部及前面上髌底前部及前面上1/3有股直肌抵止，其最浅纤维直行或有股直肌抵止，其最浅纤维直行或斜行，越过髌前面，形成一延续的斜行，越

4、过髌前面，形成一延续的纤维组织桥，达髌韧带。纤维组织桥，达髌韧带。2)髌底中髌底中部由股内侧肌和股外侧肌肌膜形成部由股内侧肌和股外侧肌肌膜形成一扁腱膜带，抵于股直肌抵止的后一扁腱膜带，抵于股直肌抵止的后方。方。3)髌底后部有股中间肌腱纤维髌底后部有股中间肌腱纤维抵止，关节囊滑膜沿关节面边缘附抵止，关节囊滑膜沿关节面边缘附着。着。v2.髌尖髌尖：髌韧带起自髌骨下缘及后：髌韧带起自髌骨下缘及后面下部，内侧起点比外侧起点低约面下部，内侧起点比外侧起点低约1cm。v3.髌内侧缘：内侧髌股韧髌内侧缘：内侧髌股韧带起自髌骨内侧缘，向后带起自髌骨内侧缘，向后止于股骨内侧髁，可被动止于股骨内侧髁，可被动限制髌

5、骨向外侧移位。内限制髌骨向外侧移位。内侧半月板髌韧带起自内侧侧半月板髌韧带起自内侧半月板前内侧缘，向前止半月板前内侧缘，向前止于髌内侧缘下于髌内侧缘下1/3部。膝部。膝固有筋膜较薄，附着于髌固有筋膜较薄，附着于髌内侧缘前面。内侧缘前面。内侧髌股韧带复合体内侧髌股韧带复合体(MPFL)(MPFL)包括：内侧髌股韧带和内包括：内侧髌股韧带和内侧胫股韧带，它是髌股关节主要的被动稳定结构。侧胫股韧带，它是髌股关节主要的被动稳定结构。v4.髌外侧缘髌外侧缘：髂胫束及阔筋膜部：髂胫束及阔筋膜部分纤维止于髌骨外缘前面。外侧分纤维止于髌骨外缘前面。外侧髌股韧带自髌骨外缘向后，止于髌股韧带自髌骨外缘向后，止于股

6、骨外侧髁；它不如内侧髌股韧股骨外侧髁；它不如内侧髌股韧带明显，但与外侧半月板髌韧带带明显，但与外侧半月板髌韧带和骼胫束融合在一起，形成一比和骼胫束融合在一起，形成一比内侧更为强韧的纤维组织带，于内侧更为强韧的纤维组织带，于体表扪之可被确认。外侧半月板体表扪之可被确认。外侧半月板髌韧带起自外侧半月板前外缘，髌韧带起自外侧半月板前外缘，向前止于髌外侧缘下向前止于髌外侧缘下1/3，比内，比内侧者发达。侧者发达。上述结构中，股四头肌为稳定上述结构中，股四头肌为稳定髌骨的动力成分，其中股内侧髌骨的动力成分，其中股内侧肌更为重要。因其附于髌骨上肌更为重要。因其附于髌骨上缘和内缘上缘和内缘上2/3(股外侧肌

7、仅附股外侧肌仅附于髌骨上缘于髌骨上缘)，当其收缩时，当其收缩时，有向上内牵引髌骨的作用。它有向上内牵引髌骨的作用。它可视为髌骨的内收肌，对防止可视为髌骨的内收肌，对防止髌骨脱位起重要作用。髌骨关髌骨脱位起重要作用。髌骨关节面纵峭与股骨凹形滑车面相节面纵峭与股骨凹形滑车面相对应，可阻止髌骨左右滑动。对应，可阻止髌骨左右滑动。从完全伸直到接近屈膝从完全伸直到接近屈膝20，髌股韧，髌股韧带复合体是髌骨主要的稳定结构。此带复合体是髌骨主要的稳定结构。此时没有骨性阻挡，内侧髌股韧带复合时没有骨性阻挡，内侧髌股韧带复合体主要用来限制股四头肌外向的分力。体主要用来限制股四头肌外向的分力。在屈膝在屈膝20开始

8、髌骨进入了滑车沟，开始髌骨进入了滑车沟，此时外侧滑车沟成为阻止髌骨外偏的此时外侧滑车沟成为阻止髌骨外偏的静态稳定结构。在接近屈膝静态稳定结构。在接近屈膝60-70时时滑车提供了稳定性，此时髌骨进入股滑车提供了稳定性，此时髌骨进入股骨髁间窝。骨髁间窝。在滑车发育不良的病例中髌骨不能进在滑车发育不良的病例中髌骨不能进入髁间窝，导致髌骨容易脱位。入髁间窝，导致髌骨容易脱位。背景背景v原发性急性髌骨脱位占所有外伤性膝损伤的原发性急性髌骨脱位占所有外伤性膝损伤的3，是前十字韧带撕裂后膝关节创伤性关节积血的第是前十字韧带撕裂后膝关节创伤性关节积血的第二常见原因。二常见原因。v参与运动活动的参与运动活动的2

9、0岁以下的岁以下的青少年均有青少年均有急性创伤急性创伤性髌骨脱位的风险。性髌骨脱位的风险。v髌骨脱位通常是由膝关节扭转运动，突然的侧切髌骨脱位通常是由膝关节扭转运动，突然的侧切或直接撞击将髌骨撞出关节引起的。或直接撞击将髌骨撞出关节引起的。v大约大约93的外伤性髌骨脱位发生在膝关节的屈曲的外伤性髌骨脱位发生在膝关节的屈曲和外翻运动期间。和外翻运动期间。长期后果长期后果v复发性脱位复发性脱位v髌骨不稳髌骨不稳v软骨损伤软骨损伤v疼痛疼痛v日常生活活动受限日常生活活动受限v髌股关节骨关节炎髌股关节骨关节炎研究目的研究目的v原发性急性髌骨脱位的保守治疗受到多个原发性急性髌骨脱位的保守治疗受到多个研究

10、研究的青睐的青睐。然而，保守治疗后复发性髌骨不稳定的发生率为然而，保守治疗后复发性髌骨不稳定的发生率为15-40。v近年来，近年来，MPFL重建医疗中心的数量翻了一番，报告了重建医疗中心的数量翻了一番，报告了有利的功能结果并改善了并发症和失败情况有利的功能结果并改善了并发症和失败情况。然而，然而，手术对于原发性髌骨急性脱位的作用仍然存在争议。手术对于原发性髌骨急性脱位的作用仍然存在争议。v本研究目的：本研究目的：评估原发性急性髌骨脱位的保守治疗和评估原发性急性髌骨脱位的保守治疗和手术治疗后的临床结果手术治疗后的临床结果、再脱位、再脱位的比例和并发症。的比例和并发症。人口统计学人口统计学v共纳入

11、共纳入2086例患者，共例患者，共2134膝，平均年龄为膝，平均年龄为20.3岁岁（874岁岁）。v随访时评估患者的平均时间为随访时评估患者的平均时间为69.9个月个月（026年）。年）。软骨缺损和软组织损伤软骨缺损和软组织损伤v软骨损伤描述软骨损伤描述了了1014项膝关节。项膝关节。髌骨关节面软骨缺损髌骨关节面软骨缺损：226膝（膝（22.2）股骨关节面的软骨缺损股骨关节面的软骨缺损：103膝（膝（10.1）v软组织损伤描述了软组织损伤描述了481个膝关节。个膝关节。髌股韧带损伤髌股韧带损伤111例（例（23）膝关节半月板撕裂膝关节半月板撕裂5例（例（0.1）前十字韧带撕裂前十字韧带撕裂3例

12、（例（0.06）。）。结果测量结果测量v24项研究中项研究中11项项使用库珠拉评分使用库珠拉评分（Kujulascore）v保守治疗组保守治疗组82.4分分VS手术治疗组手术治疗组87.9分分vA组短中期（少于组短中期（少于5年）年）v保守治疗组保守治疗组82.4分分VS手术治疗组手术治疗组87.9分分vB组组长长期（期（大大于于5年）年）v保守治疗保守治疗组组87.5分分VS手术治疗手术治疗组组86.6分。分。vLysholm评分评分（4项研究）项研究）v保守治疗组保守治疗组86.2分分VS手术治疗组手术治疗组85.8分分vHughston视觉模拟评分视觉模拟评分（3项研究）项研究）v辛辛那

13、提膝关节评分辛辛那提膝关节评分（1项研究）项研究）复发性不稳定性复发性不稳定性v总总再脱位再脱位率为率为32.2（492/1524）v保守治疗再脱位率保守治疗再脱位率39.5（349/883）v手术治疗再脱位率手术治疗再脱位率22.3（143/641）v手术组复发率（手术组复发率（25）明显低于保守组（）明显低于保守组（36.4）（优势比（优势比0.53，95置信区间置信区间0.40-0.70;P0.00001）。）。并发症并发症v保守治疗组未报道并发症保守治疗组未报道并发症v手术治疗组手术治疗组总体并发症发生率为总体并发症发生率为6.5（29/441）浅表或深部感染浅表或深部感染（12）伤口

14、血肿伤口血肿（9）深静脉血栓形成深静脉血栓形成（3）腓神经麻痹腓神经麻痹（1）骨关节病骨关节病（1）手术敷料皮炎手术敷料皮炎（1）坐骨神经麻痹坐骨神经麻痹（1）不敏感前皮肤烧伤不敏感前皮肤烧伤（1）结论结论v手术治疗手术治疗显著降低再脱位率显著降低再脱位率，并提供更好的短中，并提供更好的短中期临床结果期临床结果。v长期随访中，保守治疗与手术长期随访中，保守治疗与手术治疗治疗的结果一致。的结果一致。v证据的总体质量很低。证据的总体质量很低。v还需要还需要描述可能影响治疗选择的解剖异常和软组描述可能影响治疗选择的解剖异常和软组织完整性织完整性的的随机对照试验。随机对照试验。复发性脱位的诱发因素复发

15、性脱位的诱发因素v股股骨骨前倾前倾角加大角加大v胫骨向外胫骨向外扭转扭转v胫骨结节外移胫骨结节外移v高位髌骨高位髌骨v髌骨发育不良髌骨发育不良v滑车发育不良滑车发育不良v外侧支持带紧张外侧支持带紧张诊断诊断查体查体v测量测量Q角角v恐惧试验恐惧试验v髌骨倾斜试验髌骨倾斜试验v髌骨活动轨迹检查髌骨活动轨迹检查v髌股关节检查髌股关节检查 Q Q角：从髂前上棘到髌骨中点连线代表股四头肌牵拉力线，从髌骨中点角：从髂前上棘到髌骨中点连线代表股四头肌牵拉力线，从髌骨中点到胫骨结节连线与股四头肌牵拉力线相交之角即为到胫骨结节连线与股四头肌牵拉力线相交之角即为Q Q角。正常角。正常Q Q角男性角男性为为8 8

16、1010，女性为，女性为15155 5。Q Q角越大，使髌骨外移分力越大。角越大，使髌骨外移分力越大。测量Q角：大于20为异常，提示下肢伸膝装置力线异常。Q角角v恐惧试验：恐惧试验：患者放松患者放松,检查者将其膝关节固定于检查者将其膝关节固定于2030屈曲位屈曲位,将髌骨向外推呈半脱位。试验将髌骨向外推呈半脱位。试验阳性时患者会突然感到疼痛并对抗髌骨的进一阳性时患者会突然感到疼痛并对抗髌骨的进一步外移。步外移。v髌骨倾斜试验：伸直膝关节髌骨倾斜试验：伸直膝关节,检查者将拇指放于检查者将拇指放于髌骨外侧髌骨外侧,其余四指放于髌骨内侧其余四指放于髌骨内侧,如不能使髌如不能使髌骨外侧关节面升至水平面或稍高于水平面则表骨外侧关节面升至水平面或稍高于水平面则表明外侧支持带过度紧张。明外侧支持带过度紧张。v髌骨活动轨迹检查髌骨活动轨迹检查:患者取坐位，检查者站于患者取坐位，检查者站于前方，首先检查患者的髌骨高度，患者缓慢前方，首先检查患者的髌骨高度，患者缓慢伸膝，评估动态髌骨轨迹，当膝关节接近完伸膝，评估动态髌骨轨迹，当膝关节接近完全伸直时全伸直时,髌骨轻度外侧半脱位，为髌骨轻度外侧半脱位，为J征